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1、 护理安全不良事件管理 1护理安全不良事件9月 一、概一、概 述述 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。2护理安全不良事件9月 一、概一、概 述述不良事件定义不良事件定义 ：指在护理工作中，不在计划中、指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，
2、减少差错或事故这种命名给护理人例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。陷，所以现以护理不良事件来进行表述。3护理安全不良事件9月 一、概一、概 述述各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。防其发生。各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。实登记。发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，影
3、响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施， 尽量减少或消除不良后果。尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。涂改、销毁。4护理安全不良事件9月 二、上报范围二、上报范围凡是患者在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、凡是患者在住院期间发生给药错误、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、走失等与患跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、走失等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。者安全相关的非正常的护理意外事件。凡是威胁患者安全的潜在危险因素
4、。凡是威胁患者安全的潜在危险因素。5护理安全不良事件9月 二、上报范围二、上报范围可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。行为无关就报。濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。6护理安全不良事件9月 三、报告形式三、报告形式书面报告电子邮件紧急情况下电话报告7护理安全不良事件9月 四、上报程序四、上报程序 1 1、一般不良事件：
5、当事人应立即口头报告上级分管护士、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者2424小时内填报护理不良事件上报表，签字后上报护小时内填报护理不良事件上报表，签字后上报护理部。理部。 2 2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部
6、、质量管理科等部门，重大管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过事件的报告时限不超过6 6小时。当事科室应在小时。当事科室应在6 6小时内填小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。措施结束后立即组织人员进行调查、核实。8护理安全不良事件9月 五、报告内容五、报告内容不良事件报告内容：患者一般资料、发生时间、不良事件报告内容：患者一般资料、发生时间、地点、事件类别、事件的经过、对患者造成的伤地点、事件类别、事件的经过、对患者造成的伤害程度、处理措施和改进措施，当事人和报告者害
7、程度、处理措施和改进措施，当事人和报告者相关信息；相关信息； 安全隐患报告内容：发现安全隐患的时间、地点、安全隐患报告内容：发现安全隐患的时间、地点、类别、安全隐患的经过、可能造成的危害、采取类别、安全隐患的经过、可能造成的危害、采取或拟采取的预防措施及改进建议，报告者相关信或拟采取的预防措施及改进建议，报告者相关信息。息。9护理安全不良事件9月 六、结果分析六、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内采用趋势分析和个
8、案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。护理隐患及缺陷。10护理安全不良事件9月 七、免罚及奖励七、免罚及奖励1 1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。处罚。2 2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。人给予奖励。3 3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。11护理安全不良事件9月
