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1、家庭医生签约服务协议 甲方：卫生院/社区卫生服务中心 团队主要人员姓名 职务/职称 联系电话 负责人 签约医生 公卫人员 护士 乙方（居民）： 姓名 现住址 联系电话 身份证号码 协议书编号 人群类型（直接）： 普通居民 孕产妇 06 岁儿童 65 岁及以上老年人 高血压患者 糖尿病患者 高血脂患者 严重精神障碍患者 肺结核患者 建档立卡的贫困人口、低保、五保 计划生育特殊家庭 残疾人 脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。 团队队长： 联系电话： 家庭医生
2、： 联系电话： 一、甲方职责 1、基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。 2、公共卫生服务：根据国家基本公共卫生服务规范（山东 2017 年版）和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。 3、个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。乙方根据实际需求选择签约服务包项目。乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队
3、判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。 4、除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。 二、乙方责任 1、可以自愿选择签约医生和签约服务；享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务；监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。 2、将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。 3、尊重并遵守甲方的诊疗计划，维护医生尊严，积极配合甲方服务。 4、遵循分级诊疗原则，首诊在签约单位，接受签约医生的转诊建
4、议。 三、选择确认家庭医生签约包服务 签约项目 服务内容 费用总额 （单位：元） 个人支付 （单位：元） 签字确认 初级免费包 1、提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。2、提供常见病、多发病、诊断明确的慢性病一般诊疗服务和转免费 外就医选择信息咨询与建议以及转诊服务。3、免费提供健康宣传材料；签约家庭免费赠送健康用品一份；每季度提供 “面对面”健康指导和评估。4、协助高血压、糖尿病和严重精神障碍患者办理慢病卡。对符合条件的患者免费提供慢病治疗药物，代购慢病常用药品。5、为冠心病患者每年至少提供 1 次随访服务（测血压、血糖）并进行中医药保健指导。6、为行动不便有特殊需求的残疾人给予康复指导
5、、功能锻炼。7、协助恶性肿瘤患者家人做好出院后的后续医疗服务；为有需求患者协助办理麻醉药品卡。8、低保、五保人员和计生特殊家庭按照相关扶助政策进行救助。9、对健康及患有慢性病的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标。10、对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等 6 类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，为其出具健康教育处方。 初级增值包 1、享受初级免费包项目服务。2、为有需要的签约对象提供巡诊服务。3、根据有关文件规定，26 20 在卫生室就诊享受一般诊疗费优惠。 60 岁及以上老年人 1、享
6、受初级增值包项目服务；2、提供7 次免收个人一般诊疗费的门诊服务；3、开展健康评价，对老年人进行综合健康评价，并及时反馈本人和家属；4、根据老年人身体状况、家庭情况、生活方式、服药情况等，制定个性化健康管理方案，配备小药箱，协同亲属监督实施；5、开展健康管理和健康教育。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等日常健康指导；6、实行门诊预约服务制度，帮助130 0 60-65岁老年人签字 65 岁及以上老年人签字 提供选择适宜的就医路径，提供转诊服务；7、提供慢性病长处方政策服务，优先保障用药，指导合理用药；8、协助预约上级医院专家门诊、转诊上级医
7、疗机构；9、协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务；10、提供一对一的电话或网上健康问题咨询；11、提供医养结合需求评估及宣传培训。 中级包 0-6 岁儿童 1、享受初级增值包项目服务；2、小儿捏脊 6 次；3、其他（上门宣教、督促指导疫苗接种等）。 170 80 慢阻肺患者 1、享受初级增值包项目服务；2、雾化吸入（药品、耗材另计）；3、心电图152/148 80 2 次；4、数字化摄影（胸部正位片 DR或 CR）。5、胶片（10*12） 高血压患者 1、享受初级增值包项目服务；2、每年可在卫生院享受一次血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肾功能（尿素氮、肌酐）、心电图检查。
8、 92 50 糖尿病患者 1、享受初级增值包项目服务；2、可享受 12 次血糖、1 次糖化血红蛋白、1次肾功能（尿素氮、肌酐）、1 次心电图检查。 120 80 脑卒中患者 1、享受初级增值包项目服务；2、一般体格检查（包括心肺听诊、肌力评估）；3、每 2 个月家庭巡视（上门170 80 探望）1 次，并测量血压、血糖。4、每年检查心电图、血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）肝功、肾功 1次。5、对患者进行康复理疗。 恶性肿瘤患者 1、享受初级增值包项目服务；2、每 2个月家庭巡视（上门探望）1 次；可享受 1 次血常规、心电图、血糖、肝功能、肾功能、肿瘤标志物定量检查（甲胎蛋
9、白）等辅助检查；3、为有需求患者协助办理麻醉药品使用卡。 181 80 孕产妇 1、享受初级增值包项目服务；2、孕期做 2 次胎儿彩超；3、告知相关孕期保健知识。 234 80 肺结核患者 1、享受初级增值包项目服务；2、年度内根据病情不同提供 4-16 次随访，开展危险性评估和分类干预，针对性健康教育。对医院转回社区居民提供接续健康管理服务。 0 0 严重精神障碍患者 1、享受初级增值包项目服务；2、每年可享受一次全面健康查体，包括体格检查、辅助检查等；3、每年至少进行 4 次面对面随访，开展危险性评估及分类干预，针对性健康教育，对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门。
10、 150 0 残疾人 1、享受初级增值包项目服务；2、开展康复需求筛查；3、开展康复功能评160 60 估，并出具评估报告；4、进行基本的康复服务，如康复指导、心理疏导、健康教育活动等；5、专业康复服务，根据个体化情况提供视功能、言语、行走、认知能力、助听器适应性训练等服务；5、转诊转接服务，协助转介到定点康复机构进行专业化康复。 高危人群 1、享受初级增值包项目服务；2、进行危险因素评估，开展健康教育和健康素养促进；3、每年可提供一次 1 次血常规、心电图、血糖、肝功能、肾功能、肿瘤标志物定量检查（甲胎蛋白）等辅助检查； 170 80 亚健康人群 1、享受初级增值包项目服务；2、开展160
11、80 健康评估，并出具评估报告；3、进行健康指导，对饮食、运动、情致、防病、体制等方面进行干预；4、进行健康知识推送 健康人群中医保健 1、享受初级增值包项目服务；2、开展中医保健健康教育、体质辨识、养生保健指导、中医药适宜技术等服务；3、提供中医专病综合门诊的预约、转诊服务。 140 50 “三高”患者 1、享受初级增值包项目服务；2、每年可在卫生院享受一次血脂（胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肾功能（尿素氮、肌酐）、心电图检查，全年可享受血压、血糖免费测140 80 量、1 次糖化血红蛋白、1 次肾功能（尿素氮、肌酐）。3、享受慢病免费服药、长处方和延伸处方政策。 高级包
12、特需上门服务包 签订临时协议后，可提供治疗、用药、护理及康复指导服务，同时做好记录，双方签字确认。 注：居民需签约组合型服务包时（如高血压+糖尿病），增加的服务包减半收费，重合的服务项目可合并执行。 四、除以上协议明确的收费项目外，其他医疗服务费用按本县现行物价标准执行。 五、本协议执行过程中如发生争议，先由双方协商解决，协商不能解决的，依照相关法律规定的程序处理。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 1年（ 年 月 日至 年 月 日）。期满后双方同意续约的，甲乙双方应于到期前 60 日内按规定履行续约程序。在签约期内，因乙方居住地变更等客观原因，双方可提出终止现有签约关系，并可根据实际情况重新启动签约程序。 甲方责任医生（签字）： （甲方盖章） 年 月 日 乙方（签字）： (代签按手印) 年 月 日 解约时间： 年 月 日 解约原因： 甲方确认签字（盖章）： 乙方确认（签字）：
