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1、心律失常药物治疗的变迁心律失常药物治疗的变迁与进展与进展前言前言1.心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常药物药物(ADD)2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物；药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物；规范了各种规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案应用和心律失常治疗方案3.开发了新的开发了新的AAD(7)索他洛尔索他洛尔()非选择性非选择性 受体阻滞受体阻滞(40mgBid)伴伴Ikr阻滞阻滞(80mgBid)可用于可用于AF窦律维持和猝死的二级预防窦律维持和猝死的二级预防TdP发生率发生率28实际应用已很少实际应用已很
2、少(8)依布利特依布利特(ibutilide)(类类AAD)选择性选择性Ikr阻滞，增加复极离散阻滞，增加复极离散TdP诱发率诱发率2.5-6静脉用于静脉用于AF复律复律心电监护下限在医院内使用心电监护下限在医院内使用(9)胺碘酮胺碘酮(类类AAD)90年代已占了年代已占了AAD处方的处方的3070，提升了抗心，提升了抗心律失常治疗中地位律失常治疗中地位AF复律维持窦律，复律维持窦律，MI、心肌病、心肌病、HF中心律失常中心律失常治疗的相关指南均推荐了胺碘酮治疗的相关指南均推荐了胺碘酮基本上无促心律失常作用基本上无促心律失常作用不带负性肌力影响不带负性肌力影响除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期
3、随访除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访(10) 受体阻滞剂受体阻滞剂(类类AAD)，快速心律失常治疗基本用药，快速心律失常治疗基本用药提高致颤阈值，减少提高致颤阈值，减少VF发作发作拮抗交感活性，减少室早、房早、拮抗交感活性，减少室早、房早、VT/VFMI、HF中常规应用，降低了猝死率中常规应用，降低了猝死率ICD中常规应用减少了电风暴中常规应用减少了电风暴加强其他加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、的抗心律失常作用，常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用普罗帕酮、美西律等合用无促心律失常作用倾向无促心律失常作用倾向(11)异搏定、地尔硫卓异搏定、地尔硫卓()异搏定静注用于中止阵发性室
4、上速，如已知是旁路异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路折返折返AV-RT也不建议应用也不建议应用原因不明的宽原因不明的宽QRS波心速，不主张首选应用波心速，不主张首选应用地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在 阻滞剂效果不阻滞剂效果不好时才应用好时才应用2.正确地应用胺碘酮正确地应用胺碘酮(1)应用指征应用指征口服制剂口服制剂为了远期治疗为了远期治疗目的：目的： 维持窦律维持窦律 减少危及生命的室律失常减少危及生命的室律失常 防止电风暴防止电风暴适用对象：心脏结构、功能异常者适用对象：心脏结构、功能异常者 缺血性心脏病、心梗、尤其缺血性心脏病、心梗、尤其LVD 非
5、缺血性心脏病、心肌病、非缺血性心脏病、心肌病、LVH、尤其尤其LVD静脉制剂静脉制剂为了快速控制心律为了快速控制心律(心率心率)目的：目的： 快速快速AF、减慢心率、减慢心率适用于适用于AMI、CHF、心脏手术后、心脏手术后 新发新发AF复律和控制心率复律和控制心率适用于电复律前后，增加复律效果、维持适用于电复律前后，增加复律效果、维持稳定窦律稳定窦律 AFWPW，原因不明宽，原因不明宽QRS波心速，中止波心速，中止心速或减慢心速或减慢HR 中止中止MI、心肌病、心肌病、HF中持续性中持续性VT 耐电击耐电击VT/VF中应用中应用 中止电风暴中止电风暴适用对象：适用对象： 心功能不全，心衰者心
6、功能不全，心衰者 AMI或陈旧性或陈旧性MI 器质性心脏病、室内传导异常者器质性心脏病、室内传导异常者(2)应用定位：应用定位：胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类心衰患者，因为心衰患者，因为最小的负性肌力影响最小的负性肌力影响最低的促心律失常作用最低的促心律失常作用对缺血和非缺血性心脏病和对缺血和非缺血性心脏病和MI者长期应用的安全者长期应用的安全性和生存率中性结果性和生存率中性结果按经验应用有效性高出其他按经验应用有效性高出其他AAD(3)应用方法和剂量应用方法和剂量口服：口服： 中等体重中等体重(60kg)、女性、女性(中国推荐中国推荐
7、)0.6/d、负荷、负荷7克克0.2/d维持维持 高体重高体重(60kg)男性男性(国外推荐国外推荐)1.2/d、负荷、负荷10克克0.2-0.4/d维持维持 口服定位于长期治疗口服定位于长期治疗静脉静脉定位于急诊应用定位于急诊应用 AF复律或急诊控制室率复律或急诊控制室率300mg/30min静注静注1mg/min6h0.5mg/min18h VF或无脉性或无脉性VT抢救中应用抢救中应用300mg快速静注快速静注(1-2min)配合电复律配合电复律复律后复律后1mg/min6h0.5mg/min18h 中止持续性中止持续性VT150mg/10min相隔相隔10-15min可重复，可重复，30
8、min末转复者应电复律末转复者应电复律复律后复律后1mg/min6h0.5mg/min18h静脉过渡到口服静脉过渡到口服 患者清醒，预计需长期维持患者清醒，预计需长期维持为快速起效静脉给药为快速起效静脉给药为长期应用，尽快取代，同时口服负荷为长期应用，尽快取代，同时口服负荷或静脉停用后口服，总之二者相加负荷量或静脉停用后口服，总之二者相加负荷量7-10克克 预防室律失常复发预防室律失常复发0.2-0.4/d维持维持预防预防AF复发复发0.1-0.2/d维持维持(4)口服胺碘酮不良反应口服胺碘酮不良反应 常见，第一年发生率常见，第一年发生率15，长期应用不良反应占，长期应用不良反应占50 但需停
9、药的不多，但需停药的不多，20% 可见肺、甲状腺、肝、消化道、神经、皮肤、眼、可见肺、甲状腺、肝、消化道、神经、皮肤、眼、心脏等器官毒性心脏等器官毒性肺毒性肺毒性 发生率发生率2左右左右 老年人、大剂量使发生率上升老年人、大剂量使发生率上升 原有肺疾病患者发生率增加原有肺疾病患者发生率增加 通常在长期应用中发生，但也可短达一周者通常在长期应用中发生，但也可短达一周者 初起咳嗽、气急、肺初起咳嗽、气急、肺CT出现纤维增多，肺弥散降低出现纤维增多，肺弥散降低(DLCO) 诊断采用排除法诊断采用排除法 可疑者停用胺碘酮，诊断者强的松可疑者停用胺碘酮，诊断者强的松40-60mg/d，维持，维持月余，逐
10、渐减量月余，逐渐减量 死亡率高达死亡率高达10甲状腺甲状腺甲状腺功能正常，化验异常，见于服药初期甲状腺功能正常，化验异常，见于服药初期 TSH降低，保留在降低，保留在20mU/L)游离游离T4降低或正常低水平降低或正常低水平甲减症状，但无特异性甲减症状，但无特异性治疗：给左旋甲状腺素，靶目标治疗：给左旋甲状腺素，靶目标TSH正常正常只要不是只要不是桥本氏甲状腺炎，停药后恢复桥本氏甲状腺炎，停药后恢复胺碘酮引起甲亢胺碘酮引起甲亢(AIT)发生率低于发生率低于AIH(2-12%)(供碘充足地区供碘充足地区)治疗中任何时段都可发生，且较突然治疗中任何时段都可发生，且较突然诊断：诊断：TSH降低降低游
11、离游离T4升高，升高，T3典型甲亢症状少，心率不快典型甲亢症状少，心率不快常见体重降低、常见体重降低、Warfarin剂量要求调整剂量要求调整治疗：停用胺碘酮，加用丙基硫氧嘧啶，甲状腺炎者治疗：停用胺碘酮，加用丙基硫氧嘧啶，甲状腺炎者同样应用强的松同样应用强的松(5)静注胺碘酮不良反应静注胺碘酮不良反应窦性心动过缓、窦停搏窦性心动过缓、窦停搏房室传导阻滞房室传导阻滞低血压低血压肝功能异常，偶见爆发性肝炎肝功能异常，偶见爆发性肝炎偶见偶见TdP，发生在静注后数分钟或数小时内，发生在静注后数分钟或数小时内偶见急性呼吸紧迫综合症偶见急性呼吸紧迫综合症(ARDS)肺泡充满胺碘酮磷脂复合物肺泡充满胺碘酮
12、磷脂复合物静脉炎静脉炎3.AAD的主要应用目的的主要应用目的(1)中止阵发性室上性心动过速发作中止阵发性室上性心动过速发作(2)AF复律、维持窦律、室率控制复律、维持窦律、室率控制(3)中止中止VT发作发作VT/VF二级预防二级预防(4)防止电风暴防止电风暴(ICD或或AED)(5)辅助消融治疗辅助消融治疗(AF消融后消融后)(6)具症状或具潜在危险的室早、具症状或具潜在危险的室早、NSVT治疗治疗(7)心律失常远期防治基本不依赖心律失常远期防治基本不依赖AAD4.AAD促心律失常作用易患因素促心律失常作用易患因素(1)A、类药物类药物(胺碘酮不在此例胺碘酮不在此例)用药前用药前QTc间期已间
13、期已460ms，慎用，慎用用药后用药后QTc间期超过间期超过520ms，减量或停用，减量或停用长长QT间期者禁用间期者禁用LVH、LVD、心脏结构异常者慎用、心脏结构异常者慎用低血钾、低血镁时不能应用低血钾、低血镁时不能应用初起给药后初起给药后QT间期过度延长间期过度延长与利尿剂或其他延长与利尿剂或其他延长QT药物联合应用时药物联合应用时初始给药或剂量加大时初始给药或剂量加大时肾功能不全造成药物积蓄肾功能不全造成药物积蓄(如多非利特如多非利特)以往有促心律失常病史以往有促心律失常病史心动过缓、女性患者也是易患倾向因素心动过缓、女性患者也是易患倾向因素(2)C类类AAD易患因素易患因素宽宽QRS
14、120ms，不建议应用，不建议应用服药后服药后QRS波增宽波增宽25%，减量或停用，减量或停用心脏结构异常，尤其心脏结构异常，尤其MI、心肌病、心肌病、LVH、心衰者，、心衰者，不建议应用不建议应用剂量过大，药物蓄积剂量过大，药物蓄积与负性肌力药物联合应用与负性肌力药物联合应用(3)促心律失常表现促心律失常表现AAD应用中原有心律失常加重或出现新的心律失常应用中原有心律失常加重或出现新的心律失常A类、类、类类AAD应用中出现应用中出现TdPC类类AAD应用中出现不间断室速应用中出现不间断室速洋地黄应用中出现洋地黄应用中出现AT+AVB、双向性、双向性VT、AFAVB(4)AAD安全性监测安全性
15、监测A、类类AAD应用中窦律时应用中窦律时QTc应应120msLBBBICDCRT-D最佳病因最佳病因治疗治疗必要时加用胺碘酮必要时加用胺碘酮总结总结(1)心律失常药物治疗是迟后领域，缺少理想的心律失常药物治疗是迟后领域，缺少理想的AAD(2)AAD选用已有循证依据选用已有循证依据A类类AAD：已淡出临床：已淡出临床B类类AAD：利多卡因为：利多卡因为b级推荐级推荐C类类AAD：普罗帕酮应用有了较严格的限制：普罗帕酮应用有了较严格的限制类类AAD：扩大了胺碘酮使用范围：扩大了胺碘酮使用范围选择性选择性Ikr阻滞剂警惕诱发阻滞剂警惕诱发TdP类类AAD： 受体阻滞剂为快速心律失常的基本用药受体阻
16、滞剂为快速心律失常的基本用药唯一公认的降低心律失常远期死亡率的药物唯一公认的降低心律失常远期死亡率的药物类类AAD：多数用于中止：多数用于中止PSVT和和AF心室率控制心室率控制(3)AAD仍为抗心律失常的基本治疗仍为抗心律失常的基本治疗用于纠治快速心律发作用于纠治快速心律发作心律失常远期防治基本不依赖药物心律失常远期防治基本不依赖药物( 阻滞剂除外阻滞剂除外)(4)心律失常远期防治心律失常远期防治AF室率控制为基本治疗，节律控制消融为选择性治疗室率控制为基本治疗，节律控制消融为选择性治疗VT/VF猝死高危者，猝死高危者，ICD为基本治疗，药物为辅助治疗，为基本治疗，药物为辅助治疗，消融为选择性治疗消融为选择性治疗重在基础心脏病的治疗，纠正病因、逆转重构重在基础心脏病的治疗，纠正病因、逆转重构结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！45
