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1、温故而知新温故而知新 可以为师矣可以为师矣LCR发展的大致步骤发展的大致步骤l探索阶段（探索阶段（91-94）：手术安全性、可行性，手）：手术安全性、可行性，手术的技术要求，手术器械的设计术的技术要求，手术器械的设计l比较阶段（比较阶段（94-97）：腹腔镜手术与开腹手术的）：腹腔镜手术与开腹手术的比较，腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜比较，腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手术的比较，侧重于近期效果手术的比较，侧重于近期效果l积极开展阶段（积极开展阶段（98-02）：对适应证、并发症、）：对适应证、并发症、手术方式和原则、远期疗效等进行全面的评估手术方式和原则、远期疗效等进行全面的评估总结
2、提高阶段总结提高阶段l（02- ）：对出现的问题进行思考、研究，提）：对出现的问题进行思考、研究，提出了一系列的改进措施，保证腹腔镜技术在结出了一系列的改进措施，保证腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到健康的发展直肠癌治疗中得到健康的发展关键词关键词1:TME_近近10年最热的话题年最热的话题l1982年年 英国学者英国学者Bill Heald提出提出1998年年 TME成为欧洲临床试验的标准成为欧洲临床试验的标准l2000年确定年确定TME这一名称这一名称lTotal mesorectal exsicion (TME)lActa Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-
3、8 关键词关键词2_2_直肠系膜直肠系膜 直肠系膜直肠系膜 包绕直肠周围脂肪结缔组织包绕直肠周围脂肪结缔组织 直肠系膜直肠系膜腹腔镜直肠癌手术禁忌症腹腔镜直肠癌手术禁忌症l心肺功能不全心肺功能不全l肥胖肥胖l肿瘤巨大肿瘤巨大l腹部及盆腔手术史腹部及盆腔手术史l急性梗阻患者急性梗阻患者l疝疝适应证适应证l腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。多发性息肉等。l随着腹腔镜手术技术和器械的发展随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及以及麻醉和全身支持水平的提高麻醉和全身支持水平的提高, 腹
4、腔镜手术腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展的适应证已有很大的扩展。禁忌证禁忌证l肿瘤直径肿瘤直径6 cm 和和( 或或) 与周围组织广泛与周围组织广泛浸润浸润; l腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术癌的急症手术( 如急性梗阻、穿孔等如急性梗阻、穿孔等) 和和心肺功能不良者为相对手术禁忌。心肺功能不良者为相对手术禁忌。l全身情况不良全身情况不良手术的基本原则手术的基本原则l手术操作的无瘤技术：探查的离心原则，手术操作的无瘤技术：探查的离心原则，切断向心的血管和淋巴管，避免牵拉、切断向心的血管和淋巴管，避免牵拉、挤压肿瘤挤压肿瘤l足够的切缘：肿瘤近、远端
5、肠管切除应足够的切缘：肿瘤近、远端肠管切除应有足够的长度：直肠癌要求近切缘距瘤有足够的长度：直肠癌要求近切缘距瘤体体15cm以上，远切缘距瘤体以上，远切缘距瘤体2.5cm以上以上手术的基本原则手术的基本原则l整块切除及彻底的淋巴结清扫：广泛清整块切除及彻底的淋巴结清扫：广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织肪组织l保护、隔离技术：切口与肠管的隔离、保护、隔离技术：切口与肠管的隔离、预防切口种植预防切口种植TME术前评估术前评估lCT：自问世起就被认为是：自问世起就被认为是直肠癌术前明确侵及深度的直肠癌术前明确侵及深度的非常有效的方法。遗憾的是，非常有效
6、的方法。遗憾的是，这尚未经证实。然而有一点这尚未经证实。然而有一点是肯定的，在认定转移性病是肯定的，在认定转移性病变，特别是肝内以及腹膜转变，特别是肝内以及腹膜转移方面有巨大的价值。移方面有巨大的价值。TME术前评估术前评估l高空间分辨率高空间分辨率MRI在分辨肿瘤和在分辨肿瘤和直肠周围筋膜被证明是有用的，直肠周围筋膜被证明是有用的，它代表了直肠切除术中四周切除它代表了直肠切除术中四周切除的边缘。的边缘。lMRI中特别相控阵表面线圈在直中特别相控阵表面线圈在直肠癌治疗中起着至关重要的作用。肠癌治疗中起着至关重要的作用。目前相控阵目前相控阵MRI在直肠癌术前分在直肠癌术前分期最好的方法。期最好的
7、方法。l但是术前评估受到其他因素的影但是术前评估受到其他因素的影响，淋巴结的情况值得怀疑，需响，淋巴结的情况值得怀疑，需要更多地研究来说明在这方面要更多地研究来说明在这方面MRI的作用的作用 TME术前评估术前评估l直肠腔内超声检查（直肠腔内超声检查（TRUS)： TRUS已已发展成为直肠癌患者术前评估的非常有发展成为直肠癌患者术前评估的非常有用的工具。用的工具。l许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累情况的敏感性和特异性大于情况的敏感性和特异性大于90%。TME术前评估术前评估l直肠内镜淋巴闪烁摄影术：直肠内镜淋巴闪烁摄影术：ArnaudArnaud及其及其同事
8、对已知患直肠癌的病人进行术前评同事对已知患直肠癌的病人进行术前评估以寻找淋巴扩散的证据。发现这一技估以寻找淋巴扩散的证据。发现这一技术的敏感性为术的敏感性为85%,85%,特异性为特异性为68%,68%,总的准总的准确率为确率为76%76%，正预测值为，正预测值为71%71%，负预测值，负预测值为为71%71%。l作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术是作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术是目前评估直肠癌淋巴结扩散的唯一可用目前评估直肠癌淋巴结扩散的唯一可用的方法的方法。TME术前评估术前评估l术中超声：对于恶性肿瘤患者，评价其术中超声：对于恶性肿瘤患者，评价其肝脏显然是很重要的。肝脏显然是很重要的。l
9、此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪的网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋的网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴结。巴结。lCleveland建议腹腔镜结直肠癌切除术的建议腹腔镜结直肠癌切除术的患者应常规应用术中超声来评价病人。患者应常规应用术中超声来评价病人。 TME Gradel Grade 1-good resection (complete)lGrade 2-nearly completelGrade 3-incomplete 手术方法介绍手术方法介绍l腹腔镜辅助的结直肠切除术腹腔镜辅助的结直肠切除术l手辅助的腹腔镜下结直肠切除术手辅助的腹腔镜下结直肠切除术l
10、腹腔镜下结直肠切除术腹腔镜下结直肠切除术手术步骤手术步骤v建立气腹建立气腹v建立操作通道建立操作通道v腹腔全面探查腹腔全面探查v游离结（直）肠游离结（直）肠v切断供应血管切断供应血管v切断肠管切断肠管v肠吻合肠吻合建立气腹应考虑的因素建立气腹应考虑的因素l仔细检查患者有无手术史，腹腔粘连以仔细检查患者有无手术史，腹腔粘连以及肠梗阻的可能及肠梗阻的可能l向腹腔内充气向腹腔内充气 充气参数设为最大腹内充气参数设为最大腹内压压15mmHg,15mmHg,在在8-12mmHg8-12mmHg的压力下进行手术。的压力下进行手术。l套管置入套管置入 建议使用一次性套管，控制建议使用一次性套管，控制插入深度
11、，放置好第一个套管，放入腹插入深度，放置好第一个套管，放入腹腔镜检查有无损伤，根据套管尺寸，皮腔镜检查有无损伤，根据套管尺寸，皮肤切口尽量小避免腹壁血管的损伤。肤切口尽量小避免腹壁血管的损伤。建立气腹应考虑的因素建立气腹应考虑的因素l漏气漏气 突然看不到手术野常见原因是漏突然看不到手术野常见原因是漏气，检查患者腹壁及充气器上腹腔内压气，检查患者腹壁及充气器上腹腔内压力显示数值加以确定力显示数值加以确定l排气排气 手术完毕，应完全排出气体，手术完毕，应完全排出气体，在腹腔镜可视下拔出套管，避免套管部在腹腔镜可视下拔出套管，避免套管部位不易察觉的出血，及大网膜和肠袢等位不易察觉的出血，及大网膜和肠
12、袢等从切口部位滑出诱发疝的可能从切口部位滑出诱发疝的可能腹部伤口图片腹部伤口图片腹腔镜直肠癌手术并发症腹腔镜直肠癌手术并发症l皮下气肿皮下气肿l高碳酸血症高碳酸血症l戳孔癌种植转移戳孔癌种植转移l疝疝l静脉血栓形成静脉血栓形成手术并发症手术并发症l结直肠手术的共有并发症结直肠手术的共有并发症v术中出血术中出血v术中输尿管、自主神经损伤术中输尿管、自主神经损伤v术后肠瘘术后肠瘘切口肿瘤种植转移切口肿瘤种植转移l结直肠癌开腹手术的切口复发率：结直肠癌开腹手术的切口复发率：1%l腹腔镜结直肠癌手术的切口肿瘤种植转腹腔镜结直肠癌手术的切口肿瘤种植转移率移率v早期：早期：2%-4%v5年前：年前：1%-
13、2%v现在：现在： 0.05）具有可比性。）具有可比性。 2 2组术式及术中出血情况组术式及术中出血情况l腹腔镜组腹腔镜组31例患者中有例患者中有27例完成了低位或超低位例完成了低位或超低位吻合术，吻合术，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能进行例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能进行吻合，行吻合，行Hartmann术。其中术。其中1例为中转开腹手术。例为中转开腹手术。2例行例行Miles术。对照组术。对照组30例患者中有例患者中有18例完成了例完成了低位或超低位吻合术，低位或超低位吻合术，12例患者未能进行吻合，例患者未能进行吻合，其中其中9例行例行Miles术，术，3例行例行Hartmann术，统计学术
14、，统计学（x2=9.70，P0.01）差别有统计学意义。腹腔镜）差别有统计学意义。腹腔镜组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情况（况（t=3.28,p0.005）差别有统计学意义，术中）差别有统计学意义，术中出血明显少于对照组。出血明显少于对照组。 表表2 2组术式及术中出血情况的比较组术式及术中出血情况的比较 3.28*9.70*t或x2186.7 58.718/12对照组50.3 11.329/2腹腔镜组吻合/未吻合术中出血量（ml)术式*P0.05 术后并发症情况术后并发症情况l腹腔镜组腹腔镜组29例吻合病人无吻合口漏发生，例吻合病人无吻合口
15、漏发生，对照组有对照组有3例因吻合口漏而行转流手术。例因吻合口漏而行转流手术。腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有1例，例，对照组无肺感染而有对照组无肺感染而有2例泌尿系感染，腹例泌尿系感染，腹腔镜组无出血，肠梗阻及伤口感染病例。腔镜组无出血，肠梗阻及伤口感染病例。而对照组有而对照组有4例骶前静脉丛及吻合口出血、例骶前静脉丛及吻合口出血、3例肠梗阻，其中例肠梗阻，其中1例因保守治疗无效而例因保守治疗无效而再开腹手术，再开腹手术，2例因伤口感染而需换药治例因伤口感染而需换药治疗。腹腔镜组有疗。腹腔镜组有1例皮下气肿并发症，这例皮下气肿并发症，这是其特有的并发症。是其特有的
16、并发症。表表3 2组并发症情况组并发症情况01皮下气肿20伤口感染30肠梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘘对照组腹腔镜并发症2组患者术后恢复情况组患者术后恢复情况 l腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂时间与对照组相比差别有统计学意义，时间与对照组相比差别有统计学意义，进食时间明显早于对照组（进食时间明显早于对照组（P0.05），），而术后疼痛明显轻于对照组（而术后疼痛明显轻于对照组（P0.05）。）。 表表2 2组患者术后恢复情况的比较组患者术后恢复情况的比较 0.07312.8 1.979.9 1.73住院时间0.0084.5 1.852.5
17、1.03止痛剂时间0.0053.65 1.152.42 1.05进食时间p对照组腹腔镜表表5 肿瘤下切缘与切除淋巴结数目的比较肿瘤下切缘与切除淋巴结数目的比较0.09*9.54*t1.03*1.54*F12.11 1.861.17 1.03对照组11.08 1.833.25 1.28腹腔镜组淋巴结（枚）切缘（cm)*p0.10 *p0.05*切缘与切除淋巴结数目切缘与切除淋巴结数目l腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比差别有统计学意义，切缘长度大于对照差别有统计学意义，切缘长度大于对照组组(p0.05)。卫生经济学评价卫生经济学评价l卫生成本：直接成本，间接成本
18、，成本卫生成本：直接成本，间接成本，成本/效果，增殖分析效果，增殖分析l从单个治疗费用整体分析：从单个治疗费用整体分析：LCR的费用的费用比常规手术高，尤其在开始阶段比常规手术高，尤其在开始阶段卫生经济学评价卫生经济学评价l从单个治疗费用细分：药品费用比例低，从单个治疗费用细分：药品费用比例低，住院费用比例低，手术、操作、检查等住院费用比例低，手术、操作、检查等费用比例高费用比例高l综合分析的结果：综合分析的结果：LCR的卫生经济学效的卫生经济学效果好，符合当前我国医疗体制改革的大果好，符合当前我国医疗体制改革的大方向，医院、患者都能从中受益方向，医院、患者都能从中受益人员配备在人员配备在LC
19、RLCR手术中的意义手术中的意义l腹腔镜腹腔镜TME的手术涉及二方面的知识和的手术涉及二方面的知识和技能技能v熟练的腹腔镜手术操作的特殊技能熟练的腹腔镜手术操作的特殊技能v结直肠结直肠外科手术的专业知识外科手术的专业知识普遍存在的问题普遍存在的问题v肝胆专业、掌握了腹腔镜技术的医生做肝胆专业、掌握了腹腔镜技术的医生做LCR手术手术v胃肠专业、腹腔镜技术不全面的医生做胃肠专业、腹腔镜技术不全面的医生做LCR手术手术合理的配备合理的配备l应是二者的有机结合应是二者的有机结合v胃肠专科医生：掌控手术的基本原则，胃肠专科医生：掌控手术的基本原则，包括适应证、禁忌证、手术入路、局部包括适应证、禁忌证、手
20、术入路、局部解剖分离、吻合技术、无瘤技术等解剖分离、吻合技术、无瘤技术等v腹腔镜专科医生：镜下精细操作，保证腹腔镜专科医生：镜下精细操作，保证手术计划的准确落实，最大限度减少并手术计划的准确落实，最大限度减少并发症的发生发症的发生小结小结(一一)l腹腹腔腔镜镜TME手手术术目目前前在在全全世世界界范范围围内内获获得得了了较较广广泛泛开开展展，最最近近一一项项包包括括个个研研究究中中心心（例例）的的荟荟萃萃分分析析结结果果显显示示，腹腹腔腔镜镜结结直直肠肠癌癌手手术术清清扫扫淋淋巴巴结结数数目目比比开开腹腹多多.32.14枚枚，平平均均远远切切缘缘距距离离为为4.6cm，符符合合肿肿瘤瘤根根治治
21、原则。原则。l提提示示腹腹腔腔镜镜结结直直肠肠癌癌手手术术不不管管是是在在术术中中操操作作还还是是在在患患者者长长期期生生存存方方面面都都与与开开腹腹手手术术相相似似，严严格遵循了肿瘤根治原则。格遵循了肿瘤根治原则。小小结结(二二) l外科原则及手术目的没有改变，所改变外科原则及手术目的没有改变，所改变的仅仅是技术手段和手术方式、方法。的仅仅是技术手段和手术方式、方法。l辩证地选择手术指征：手术指征及既相辩证地选择手术指征：手术指征及既相对于病人的病情，也相对于术者的临床对于病人的病情，也相对于术者的临床技能。技能。l正确认识中转开腹手术：中转开腹只是正确认识中转开腹手术：中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。术治疗的失败。l综合考虑病人利益和社会经济效益综合考虑病人利益和社会经济效益 谢谢 谢谢
