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1、合理应对阿片药物不良反应便秘篇癌痛治疗癌痛治疗副作用副作用防治防治治疗癌痛治疗癌痛平衡平衡防治防治防治防治“治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗癌痛”的不良反应的不良反应的不良反应的不良反应便秘便秘呕吐呕吐头晕头晕谵妄谵妄尿储留尿储留瘙痒瘙痒常见不良反应冷眼看待阿片药物不良反应阿片类药物不良反应影响医生的决策举棋不定、浅尝辄止成为“羁绊”影响患者的生活质量患者医生影响阿片类药物的应用 阿片类药物不良反应特点所有阿片类药物都有上述不良反应，常见于用药初期或过量用药时除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻不良反应的发生及严重程度具有个体差异性积极预防性治疗可减轻阿片类药物不良反应出现不良反应时需要考虑
2、的问题是否由阿片药物引起患者个体因素合并用药治疗结果并发症年龄疾病有效性生活方式的影响患者心理对症治疗阿片类药物不良反应对策原则一、鉴别诊断：引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况二、注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）观点：）观点：阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分阿片类药物依然是：癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分20142014年年NCCNNCCN指南：指南：管理阿片类药物不良反应原则管理
3、阿片类药物不良反应原则阿片类药物的副作用是常见的，应提前并应积极管理Kalso E et al. Pain.2004;112:372-380.一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐。便秘是阿片类药物最常见的不良反应ACG便秘的定义美国胃肠病学会（ACG）慢性便秘特别委员会对便秘的定义为：便秘是一种基于症状的疾病，其特征为排便次数减少、大便通过困难，或两种症状均有。慢性便秘定义为这些症状存在至少3个月。美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会：The American College of Gastroenterology
4、Chronic Constipation Task Force Brandt LJ, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl. ): S121. 我国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）便秘（constipation）表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排便困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。中华消化杂志2013年5月第23卷第5期 阿片药物引起便秘的机制阿片药物引起便秘的机制1、阿片类药物与肠道阿片受体结合，是肠蠕动缓慢，肠液分泌减少吸收增多；2、降
5、低肠肌层丛中兴奋性和抑制性神经元的活性；3、增加肠壁平滑肌的肌张力并抑制协调性蠕动，从而使非蠕动性收缩增加；并不一定是阿片类药物使肿瘤患者发生便秘药物相关肿瘤相关基础疾病相关其他长春碱类直接相关糖尿病纤维素摄入不足皮质激素类肠道梗阻痔疮排便环境改变NSAIDs腹腔神经受侵或压迫肛裂年龄抗胆碱能药高钙血症甲减液体摄入不足抗抑郁药间接相关柯兴综合征利尿药无力肥胖阿片类纳差骨折降压药放疗后肠道炎5-HT3RT活动减少抗惊厥药抑郁抗组胺药低血钾对症治疗导致便秘常见药物汇总NCCN指南中阿片类便秘治疗 预防性用药刺激性泻药大便软化剂聚乙二醇增加阿片类药物时，增加泻药剂量保持充足的液体摄入量同时保持足够的
6、膳食纤维摄入推荐，补充药用纤维，如车前子等大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人如果可行的话进行适当运动如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每12天1次肠道非强制通便。考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 NCCN指南中阿片类便秘治疗如果便秘持续存在：重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物氢氧化镁，3060mL，qd；比沙可啶，23片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，3060mL，qd；山梨醇，30mL，每2小时3，然后prm，柠檬酸镁
7、，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水，口服每日2次）。可考虑选择中医药治疗便秘。磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠NCCN指南中阿片类便秘治疗如果便秘持续存在：考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，1020mg口服，每日4次）如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量NCCN指南中阿片类便秘治疗对于迟发性运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者，当阿片类药物引起的便秘治疗效果不佳，可考虑甲基纳曲酮等对于顽固性慢性便秘，考虑神经毁损术等其他干预措施，以减轻疼痛，缓解便秘，和/或减少阿片类药物的剂量治疗方法：药物治疗轻泻剂用于慢性便秘预防为主，治疗为辅适当调整生活方式，如摄入高纤维饮食、适量饮水、适量增加运动、养成良好的排便习惯等有助于预防便秘的发生；尽量少用引起便秘的药物，如必须应用，应加强监测，并考虑对便秘予以预防；使用阿片药物的患者，应同时预防性接受通便药物治疗。临床医师应明确，通便药物（主要是缓泻剂）是合格的阿片类制剂止痛处分中的必要组成部分。专家建议：处方阿片类药物请同时处方缓泻剂在治疗癌痛的路上不要让不良反应成为阿片类药物选择的“羁绊” THANK YOU !
