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1、心脏瓣膜病及术后监护心脏瓣膜病及术后监护 定义定义 各种原因各种原因（包（包括炎症、粘液样变括炎症、粘液样变性、退行性改变、性、退行性改变、先天性畸形、缺血先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）性坏死、创伤等）引起的单个或多个引起的单个或多个瓣膜的功能瓣膜的功能或或结构结构异常（包括瓣叶、异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头瓣环、腱索或乳头肌）肌） ，导致瓣膜口，导致瓣膜口狭窄和狭窄和/或关闭不全或关闭不全。瓣膜结构瓣膜结构病因病因一、风湿性一、风湿性 最常见，约最常见，约80% 发病年龄发病年龄男性男性 反复风湿热引起反复风湿热引起二、非风湿性二、非风湿性 1. 先天畸形先天畸形 2. 变性钙化：老人
2、多见，有增加趋势变性钙化：老人多见，有增加趋势 3. 创伤、缺血坏死等创伤、缺血坏死等流行病学流行病学一、风湿热一、风湿热 国内：发病率：国内：发病率：3264/10万万 “八五八五”全国调查：全国调查： 20/10万万 番禺：番禺： 20/10万万 四川农村：四川农村： 62/10万万 美国：初发风湿热：美国：初发风湿热： 0.5/10万万二、风心病二、风心病 国内：患病率国内：患病率1.99 美国：患病率美国：患病率0.05 风湿性瓣膜病的瓣膜受累率风湿性瓣膜病的瓣膜受累率 临床临床 解剖解剖二尖瓣二尖瓣 95%98% 100%主动脉瓣主动脉瓣 20%35% 48.5%三尖瓣三尖瓣 5%
3、12.5%肺动脉瓣肺动脉瓣 1% 6.5%联合瓣膜病联合瓣膜病 20%30%二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）一、病因和病理一、病因和病理（一）风心病：最常见，（一）风心病：最常见，2040岁，女性占岁，女性占2/3 至少需至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变：瓣膜炎症粘连基本病变：瓣膜炎症粘连 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化瓣环及瓣下结构钙化 二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少 左房左房 扩大，左房附壁血栓扩大，左房附壁血栓（二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙化（二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙
4、化 罕见：先天性畸形、结缔组织病罕见：先天性畸形、结缔组织病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 46cm（正常）正常）1.52.0cm( (轻轻) )1.01.5cm( (中中) )1.0cm( (重重) )二、病理生理二、病理生理二、病理生理二、病理生理 2.0cm（轻）（轻） （DM） 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 血流受阻血流受阻 LA压增高（代偿）压增高（代偿） 1.5cm（中）中） 肺毛压高肺毛压高 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺瘀血、肺瘀血、LA增大增大 （30-35mmHg ） （咯血）咯血） 肺动脉高压肺动脉高压 右心肥大右心肥大 （声嘶）声嘶） 右心衰竭右心衰竭肺水肿肺水肿（左心衰竭）（左心衰竭）三
5、、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1. 呼吸困难：呼吸困难：最早期症状最早期症状 劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿端坐呼吸、急性肺水肿 2. 咯血：咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、 暗红色胶稠痰暗红色胶稠痰 3. 咳嗽：咳嗽： 4. 声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经 5. 其他：如血栓栓塞、右心衰竭其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心输出量降低症状：如疲劳心输出量降低症状：如疲劳三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 1. DM：隆隆样，隆隆样，可伴震颤可伴
6、震颤 2. S1亢进、亢进、开瓣音开瓣音 3. P2亢进、亢进、Graham Stell杂音杂音 4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）二尖瓣面容、心前区隆起（儿童） 5. LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心）扩大：梨型心（二尖瓣型心） 6.右心衰：右心衰：L4-5舒张期奔马律舒张期奔马律四、辅助检查lX 线： 双房影、PA扩张、肺淤血、间质 水肿lUCG: 可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法五、并发症五、并发症l心房纤颤（心房纤颤（Atrial Fibrillation，AF） 可减少心排量可减少心排量20% l急性肺水肿急性肺水肿:重度重度MS的严重并发症的严重并发症l血栓栓塞
7、血栓栓塞: 2/3为脑动脉为脑动脉l右心衰右心衰: 主要死因主要死因l感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE) 肺部感染：常见肺部感染：常见二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitral incompetence, MI）一、病因和病理一、病因和病理（一）慢性（一）慢性 1. 风心病：最常见病因，女性多见风心病：最常见病因，女性多见 慢性炎症导致瓣膜及腱索变形慢性炎症导致瓣膜及腱索变形 2. 二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse） 瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣 叶及腱索变长，属常染色体显性遗
8、传叶及腱索变长，属常染色体显性遗传 3. 冠心病：冠心病：MI，乳头肌功能不全乳头肌功能不全 4. 二尖瓣环和环下区钙化二尖瓣环和环下区钙化 5. 其他：其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等先天性畸形、梗阻性心肌病等一、病因和病理一、病因和病理（二）急性（二）急性 1. 腱索断裂腱索断裂 2. 瓣膜毁损或破裂瓣膜毁损或破裂 3. AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂导致乳头肌缺血、坏死或断裂 4. 创伤损害创伤损害 5. 其他：人工瓣膜损坏其他：人工瓣膜损坏二、病理生理二、病理生理二、病理生理二、病理生理 （SM） 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房血流从左室返流左房 LA压增高压
9、增高 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺淤血、肺淤血、LA增大增大 肺毛压高肺毛压高 肺动脉高压肺动脉高压 右心肥大右心肥大 右心衰竭右心衰竭 肺水肿肺水肿（左心衰）（左心衰）左室左室压力压力增大增大左室左室肥大肥大三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 1.二尖瓣区收缩期杂音：二尖瓣区收缩期杂音： 传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣） 2. 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）（二尖瓣脱垂） 3. S1减弱、减弱、P2亢进，心尖部可闻及亢进，心尖部可闻及S3 4. 心脏扩大，向左下移位心脏扩大，向左下移位 5. 抬举样心尖搏动抬举样心尖搏动 6.
10、 右心衰表现：右心衰表现：L3-4舒张期奔马律舒张期奔马律三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1. 呼吸困难：呼吸困难： 劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿端坐呼吸、急性肺水肿 心源性休克（急性）心源性休克（急性） 2. 心输出量降低症状：如疲劳心输出量降低症状：如疲劳 3. 右心衰竭表现：右心衰竭表现：四、辅助检查四、辅助检查（一）超声心动图：确诊方法（一）超声心动图：确诊方法 轻：轻：8cm2 二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房 M超呈超呈“吊床样吊床样”波形波形 腱索断裂：呈连枷样改变腱索断裂：
11、呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、（二）心电图：窦性心动过速、 LA、LV增大增大（三）胸部（三）胸部X线：急性；慢性线：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影（五）左心室造影五、并发症五、并发症（一）慢性（一）慢性 与二窄相似，较迟出现与二窄相似，较迟出现 二尖瓣脱垂者尚有二尖瓣脱垂者尚有猝死猝死（二）急性（二）急性 较快出现左心衰较快出现左心衰主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence, AI）一、病因和病理一、病因和病理（一）慢性（一）慢性 1. 瓣膜损害：瓣膜损害： 风心病：最常见风心病：最常见 感染性心内膜炎感染
12、性心内膜炎 先天性畸形：二叶主动脉瓣先天性畸形：二叶主动脉瓣 室间隔缺损伴一叶瓣脱垂室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 2. 升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、 Marfan综合征、升主动脉粥样硬化综合征、升主动脉粥样硬化一、病因和病理一、病因和病理（二）急性（二）急性 1. 瓣膜损害：感染性心内膜炎瓣膜损害：感染性心内膜炎 主动脉瓣术后裂开主动脉瓣术后裂开 外伤外伤 2. 升主动脉急性扩张：升主动脉急性扩张： 升主动脉夹层分离升主动脉夹层分离 Marfan综合征、综合征、 升主动
13、脉粥样硬化升主动脉粥样硬化二、病理生理二、病理生理二、病理生理二、病理生理 （DM）舒张期血液返流到左心室舒张期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒张压舒张压 脉压脉压 左室肥大左室肥大 LA压压 肺毛压肺毛压 肺静脉压肺静脉压 肺水肿（左心衰）肺水肿（左心衰）周围血管征：周围血管征：水冲脉水冲脉 毛细血管搏动征毛细血管搏动征 枪击音枪击音Duroziez征征 De-Musset征征三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1. 胸痛（心绞痛胸痛（心绞痛60%） 2. 心悸、气促心悸、气促 3. 其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕 4. 晚期左心功
14、能不全晚期左心功能不全三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，靴型心靴型心 2. 主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音 3. Austin Flint杂音杂音 4. 周围血管征（慢性）：周围血管征（慢性）：水冲脉、毛细血管搏动征水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、枪击音、Duroziez征征De-Musset征征 5. 急性者脉压常不大急性者脉压常不大四、辅助检查辅助检查lX线线 急性急性 重者可有肺淤血重者可有肺淤血 肺水肿肺水肿 慢慢性性 左左室室增增大大、升升主主动动脉脉扩扩张张、左左心心衰衰时肺淤血征。时肺淤血征
15、。lUCG 可可显显示示瓣瓣膜膜和和主主动动脉脉根根部部的的形形态态改改变，并可测算反流量。变，并可测算反流量。lSPECT 可测算左心容量和心功能。可测算左心容量和心功能。lMRI 可准确诊断夹层可准确诊断夹层五、并发症五、并发症（一）感染性心内膜炎较常见（一）感染性心内膜炎较常见（二）心力衰竭（二）心力衰竭（三）心律失常：室性（三）心律失常：室性主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）l成人主动脉瓣口面积成人主动脉瓣口面积3cm2，l轻度狭窄轻度狭窄1.0cm2l中度狭窄中度狭窄0.75 1.5cm2l重度狭窄重度狭窄0.75cm2一、病因和病理一、病因和病理（一
16、）风心病：（一）风心病： 无单纯性无单纯性 瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄一、病因和病理一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜发育不全，（二）先天性畸形：瓣膜发育不全， 二叶瓣占半数，继发增厚、钙化二叶瓣占半数，继发增厚、钙化 常见原因常见原因（三）老年人退行性主动脉瓣钙化（三）老年人退行性主动脉瓣钙化 常见于常见于65岁老年人岁老年人 常伴二尖瓣环钙化常伴二尖瓣环钙化二、病理生理二、病理生理二、病理生理二、病理生理瓣口狭窄瓣口狭窄 左室收缩加强左室收缩加强 阻力阻力 提高跨瓣压力阶差提高跨瓣压力阶差 LVEDP 左室肥大，左室肥大，LA代偿收缩代偿
17、收缩 维持正常心搏量维持正常心搏量 瓣口面积降至正常瓣口面积降至正常1/4 心输出量心输出量 心肌缺氧症心肌缺氧症心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1. 呼吸困难呼吸困难 劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难 2. 心绞痛心绞痛 60% 3. 晕厥或黑蒙：见于晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者，的有症状者， 多发生于直立、运动中或运动后即刻多发生于直立、运动中或运动后即刻 4. 其他：急性肺水肿、猝死其他：急性肺水肿、猝死三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 1. 心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动 2. 主动脉瓣区收缩期杂音
18、，可伴震颤主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤 3. 主动脉瓣区主动脉瓣区S2，反常分裂反常分裂 4. 收缩压收缩压，脉压，脉压四、辅助检查四、辅助检查lX线线 心影轻度扩大、升主动脉扩张心影轻度扩大、升主动脉扩张lECG 左室肥厚、左室肥厚、ST-T改变、心律失常改变、心律失常lUCG 可观察瓣膜和升主动脉状况、房室可观察瓣膜和升主动脉状况、房室大小、大小、 测算跨瓣压差和瓣口面积测算跨瓣压差和瓣口面积lDSA 五、并发症五、并发症l心律失常心律失常 房颤、房颤、AVB、室早、室早l心脏性猝死心脏性猝死l感染性心内膜炎感染性心内膜炎l心力衰竭心力衰竭 体循环栓塞体循环栓塞 胃肠道出血胃肠道出血四种
19、瓣膜病特征对比四种瓣膜病特征对比MSMIASAIsymptom 左心衰症状右心衰症状无症状疲乏无力 呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状 murmur 心尖部舒张期杂音心尖部收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音Austin-Flint 杂音cardiac sound S1增强OS S1减弱S1正常S1减弱other signs 二尖瓣面容 迟脉周围血管征 四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不全全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭不全不全 受累部位 左房-右室 左房-左室 左室 左室 X-
20、ray 梨形 向左扩大 心影可正常靴形 ECG二尖瓣型P波房颤 左心房增大、左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 Echocardi-ography 城墙样改变左心房内收缩期高速反流束主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大左心室全舒张期反流束三大治疗方案l药物治疗（缓解症状）l介入治疗（近期效果好）l手术治疗（治标又治本）l 介入治疗l适应症：单纯MS PSl手术方式：经皮球囊扩张术 l （PBMV PBPV） l要 求：1）无血栓。l 2）瓣叶活动度好没有明显钙化手术治疗l常见手术方式：瓣膜成形术 l l 瓣膜置换术l 手术治疗瓣膜置换瓣膜置换瓣膜成形瓣膜成形机械瓣机械瓣国产机械瓣国产机械瓣生
21、物瓣生物瓣双叶机械瓣双叶机械瓣术后监护和处理术后监护和处理一、循环的支持（一）补充血容量l血容量不足的原因：l1、术中失血l2、体外循环预充液不含血液使血液稀释l3、停体外循环后输血不足l4、术后尿量多l5、用扩血管药量过大等l实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果l 血容量不足表现血容量不足表现l首先心率快，而不是BP下降，快速输血后心率会逐渐减慢。血容量严重不足时才会表现为BP下降。l所以要及时补足血容量血容量补足表现血容量补足表现l当患者cvp10cmH2O，l心率100/min,lMAP75mmHg左右，l末梢暖，l尿量足，l一般表示血容量已补足CVP与BP之间的关系CVP B
22、PCVP BP血容量不足血容量不足 及时补充血容量及时补充血容量CVPCVP正常正常 BPBP血容量不足或心排血量低血容量不足或心排血量低应用强心或应用强心或升压药升压药, ,适量输血输液适量输血输液CVPBPCVPBP正常正常 容量负荷过重或右心衰竭容量负荷过重或右心衰竭强心利尿治强心利尿治疗疗CVPBP CVPBP 周围血管阻力增加，循环血量增多周围血管阻力增加，循环血量增多应用应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液CVPCVP进行性升高进行性升高 BPBP急性心包填塞或严重心力衰竭急性心包填塞或严重心力衰竭强心利尿，开胸探查强心利尿，开胸探查？补充血容量？补
23、充血容量1、补充血容量首先应该应用剩余机血，当cvp12cmH2O时输血速度应减慢2、术后出血量多可复查激活全血凝固时间（ACT）,必要时追加鱼精蛋白，应用止血药物，当出血量4ml/kg/h连续3h以上者，应及时二次开胸止血3、转机时间过长，渗血多的病人可输注一些库血增加凝血功能，每输400ml库血静注0.5-1.0g10%GS-Ca，中和保养液中的枸橼酸4、应及时补充有效循环血量。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压（二）增强心肌收缩力l1、必要时术中开始应用dopa或者多巴酚丁胺，一般用量为3-5ug
24、/kg/min 主要目的强心l2、术后当天一般不给洋地黄类药物，术后次日开始应用或病情稳定后口服；l3、用以上效果不好者可应用米力农或氨力农（三）注意电解质变化l1、主要是血钾，当尿量多时不仅变化快，而且对心率、心律影响极大，保持血钾。l2、血钙的变化不大，成人3-63-6月。月。体温的监护体温的监护l体外循环术中低温、术后复温不足、环境温度偏低等体外循环术中低温、术后复温不足、环境温度偏低等因素均可致病人术后处于低体温状态因素均可致病人术后处于低体温状态( (体温体温35 35 ) )。长时间的低温可使循环阻力增高，可能诱发心律失常长时间的低温可使循环阻力增高，可能诱发心律失常; ;同时病人
25、出现寒战，增加机体组织耗氧量。同时病人出现寒战，增加机体组织耗氧量。l因此，需要严密监测体温及时采取复温、保温措施。因此，需要严密监测体温及时采取复温、保温措施。维持室温在维持室温在32 32 34 34 ，各项治疗护理操作均注意，各项治疗护理操作均注意病人的保暖。温毯机复温病人的保暖。温毯机复温l在血流动力学平稳的情况下，可早期使用硝普钠在血流动力学平稳的情况下，可早期使用硝普钠0.1 0.1 g/(kgg/(kgmin)min)0.2 g/(kg0.2 g/(kgmin)min)。l注意观察末梢温度、皮肤颜色。注意观察末梢温度、皮肤颜色。功能锻炼功能锻炼l术前房颤患者 术后应观察肢体活动，
26、注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼l 双下肢气压治疗bid心理护理心理护理l在在ICU期间，陌生的设备和环境对病人期间，陌生的设备和环境对病人(尤其是老年病人尤其是老年病人)而言是一种新奇又恐怖而言是一种新奇又恐怖的体验，极易产生认知障碍的体验，极易产生认知障碍(如错觉、幻如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄觉、时间感觉障碍、谵妄)等精神症状。等精神症状。l医护人员要给予病人更多的关心和医护人员要给予病人更多的关心和爱护，尊重病人，各种操作尽量集爱护，尊重病人，各种操作尽量集中处理，动作轻柔并给予镇静药物。中处理，动作轻柔并给予镇静药物。l思想负担较重的病人，术后易出现思想负担较重的病人，术后易出现
27、焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪变化。变化。l护士要注意观察此类病人的情绪反护士要注意观察此类病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，开导应，尊重并理解病人的感受，开导鼓励病人，增强其战胜疾病的信心，鼓励病人，增强其战胜疾病的信心，使其能够尽快恢复使其能够尽快恢复小结小结l心脏瓣膜病病人病程长、病情复杂、体循环和肺循环长期淤血心脏瓣膜病病人病程长、病情复杂、体循环和肺循环长期淤血高压，心、肺、肝、肾等脏器严重受累，术中体外循环及主动脉高压，心、肺、肝、肾等脏器严重受累，术中体外循环及主动脉阻断时间较长，术后易出现各种并发症。保证病人手术的成功率，阻断时间较长，术后易出
28、现各种并发症。保证病人手术的成功率，术后高质量的监护是关键的一环，术后术后高质量的监护是关键的一环，术后维持电解质、酸碱平衡，维持电解质、酸碱平衡，防止心律失常，加强呼吸道管理，合理应用抗生素，预防肺部并防止心律失常，加强呼吸道管理，合理应用抗生素，预防肺部并发症发症。l心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术后, ,可因生物瓣钙化、损毁、细菌性心内膜炎、瓣可因生物瓣钙化、损毁、细菌性心内膜炎、瓣周漏、机械瓣功能障碍、溶血等原因常需再次进行心脏瓣膜再次周漏、机械瓣功能障碍、溶血等原因常需再次进行心脏瓣膜再次置换术置换术. .由于再次进行心脏瓣膜置换术的患者病史长、术前心功能由于再次进行心脏瓣膜置换术的患者病史长、术前心功能及全身情况较差、心包粘连、解剖困难、手术时间长等特点及全身情况较差、心包粘连、解剖困难、手术时间长等特点, ,对心对心肌保护不利肌保护不利, ,易致大出血易致大出血, ,使再次手术危险性明显增加使再次手术危险性明显增加, ,手术难度大手术难度大, ,术后并发症发生率高术后并发症发生率高. .因此因此, ,术后的监护非常重要术后的监护非常重要. .
