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1、肩肩肩肩 难难难难 产产产产 郧县妇幼保健院郧县妇幼保健院目目 的的 认识肩难产的高危因素认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产使用规范操作处理肩难产应应用用HELPERR口口诀诀正正确确演演示示肩肩难难产产的处理的处理 背景资料背景资料 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方发病率发病率-随出生体重而不同：随出生体重而不同：F体重体重25004000g，发生率发生率0.3%F体重体重40004500g，发生率发生率57%其中其中50%发生于正常体重儿发生于正常体重儿 肩膀嵌顿肩膀嵌顿高危因素高危因素 肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病过期妊娠过期
2、妊娠巨大儿巨大儿 母亲身材短小母亲身材短小孕前超重及体重增加过多孕前超重及体重增加过多骨盆解剖异常骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞第一产程延长或产程停滞二程长二程长第二产程胎头原地拨露第二产程胎头原地拨露阴道器械助产阴道器械助产并发症并发症 母亲母亲 F软组织损伤软组织损伤 F肛门扩约肌损伤肛门扩约肌损伤 F产后出血产后出血F子宫破裂子宫破裂 F耻骨联合分离耻骨联合分离新生儿新生儿F臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪F锁骨骨折锁骨骨折F肱骨骨折肱骨骨折F胎儿酸中毒胎儿酸中毒F缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤 预预 防防 不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产血糖控制血糖控制体重控制体重控制F孕前及孕期孕前及孕
3、期改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩借助娩头的冲力娩前肩借助娩头的冲力娩前肩 识识 别别 胎头在会阴部伸缩（胎头在会阴部伸缩（“乌龟征乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出轻轻牵拉不能娩出开始开始HELPERRHELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 寻求帮助寻求帮助E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开评估是否要会阴切开L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部抬高双腿，尽可能使腿接近腹部P = Pressure (suprapubi
4、c) 耻骨上加压耻骨上加压HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手进入阴道手进入阴道R = Remove the posterior arm 取后臂取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人翻转病人中文记忆法中文记忆法会压腿旋转臂，趴会压腿旋转臂，趴 H = Help启动针对肩难产的院内常规启动针对肩难产的院内常规适当的通知方式适当的通知方式增加护士增加护士增加援助人员增加援助人员F新生儿复苏人员新生儿复苏人员F产科及外科人员产科及外科人员F麻醉人员麻醉人员 E = Evaluate for Epis
5、iotomy肩难产不是软组织造成的难产肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策根据临床判断及最初操作效果做出决策 L = LegsMcRoberts 操作操作F将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果效果F拉直腰椎及骶椎的突起拉直腰椎及骶椎的突起F增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径F使胎儿脊柱屈曲使胎儿脊柱屈曲减少减少40%肩难产肩难产 P = Pressure助手在耻骨上加压助手在耻骨上加压F手的放法同心肺复苏手的放法同心肺复苏F作用力应能使前肩内收作用力应能使前肩内收F一开始持
6、续用力，但可以震动样一开始持续用力，但可以震动样F进行进行3060秒钟秒钟 McRoberts 操操作与作与 耻骨上耻骨上加压加压 E = EnterRubin操作法操作法F从后方进入到前肩的后部从后方进入到前肩的后部F用用力力于于肩肩岬岬骨骨，令令肩肩膀膀内内收收并并旋旋转转到到斜径上斜径上F继续继续Mcroberts操作操作 E = Enter (II)Woods旋转操作旋转操作F从前方进入到后肩的前部从前方进入到后肩的前部F向耻骨轻轻旋转肩向耻骨向耻骨轻轻旋转肩向耻骨F结合结合Rubin操作操作n接生者两手各作用于前及后肩协同旋转接生者两手各作用于前及后肩协同旋转E = Enter (I
7、II)反向反向Woods旋转法旋转法：F从后方进入到后肩的后部从后方进入到后肩的后部F与与Rubin或或Woods旋转法反向旋转胎肩旋转法反向旋转胎肩F当当以以前前用用的的手手法法失失败败时时，或或许许此此法法可可获成功获成功 Rubin 法法反向反向 Woods 旋转旋转R = Remove the ArmR = Remove the Arm顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 F通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出使前臂由胸前娩出F直接抓手并拉出会导致骨折直接抓手并拉出会导致骨折 R = Roll the Patient把病人转为把病人转为“
8、四肢着床四肢着床”位位增加骨盆前后径增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩 R = Roll the Patient在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 最后的几着最后的几着 人为地将锁骨骨折人为地将锁骨骨折Zavanelli手法手法松弛肌肉松弛肌肉经腹子宫切开经腹子宫切开耻骨联合切开耻骨联合切开 Zavanelli操作操作 胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位令胎头俯屈，复位需需要要麻麻醉醉、手手术术组组人人员员及及予予以以松松弛弛子子
9、宫宫药药物物如果脐带已钳夹或剪断不可施行如果脐带已钳夹或剪断不可施行 Zavanelli Zavanelli 操作操作操作操作还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 经腹子宫切开术经腹子宫切开术 有少量病例报告（有少量病例报告（1998）全麻全麻+剖宫产剖宫产经腹部切口，类似经腹部切口，类似Woods旋转法旋转法F 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 耻骨联合切开术耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出 小结小结肩难产是常见的危及生命的急诊肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预测，但难以预测高危因素有益于预测，但难以预测预计与准备是成功处理的关键预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构处理常规提倡制订本机构处理常规HELPERR提供了处理途径提供了处理途径 ALSO课程网址课程网址中文Fhttp:/also.china-英文Fhttp:/www.aafp.org/also.xml
