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1、白求恩国际和平医院李俊峡Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望宅男，宅女，宅急送宅男，宅女，宅急送肯德基，麦当劳，必胜客肯德基，麦当劳，必胜客微博，偷菜，淘宝微博，偷菜，淘宝“流行语流行语” 折射生活方式的巨变折射生活方式的巨变危险因素同时存在危险因素同时存在 心血管事件风险倍增心血管事件风险倍增高血压病高血压病高脂血症高脂血症糖尿病等糖尿病等危险因素危险因素心血管事件病历一病历一男性、男性、50岁岁高血压病史高血压病史10年、吸烟年、吸烟心前区疼痛心前区疼痛1小时，伴大汗
2、，含药无效小时，伴大汗，含药无效无溃疡、卒中病史无溃疡、卒中病史 胸痛常见原因胸痛常见原因心血管心血管冠心病冠心病主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎肺梗塞肺梗塞肺动脉高压肺动脉高压主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺部肺部气胸气胸胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎肿瘤肿瘤其他其他 带状疱疹带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性焦虑、抑郁症、功能性胃肠道胃肠道食道炎食道炎食道痉挛食道痉挛贲门撕裂贲门撕裂消化性溃疡消化性溃疡/胃炎胃炎胰腺炎胰腺炎胆道疾病胆道疾病肌肉骨骼肌肉骨骼肋软骨炎肋软骨炎外伤外伤肩部肩部/脊柱的风湿性关节炎脊柱的风湿性关节炎包括：包括：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（急性肺
3、栓塞（PE）-0.2%主动脉夹层主动脉夹层-0.1%张力性气胸张力性气胸特点特点1：发病急，变化快，死亡率高；发病急，变化快，死亡率高；特点特点2：早期诊断，及时治疗，预后良好。早期诊断，及时治疗，预后良好。临床常见主要疾病临床常见主要疾病急性胸痛救治流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联导联ECG；吸氧，监测血压；吸氧，监测血压；建立静脉通路建立静脉通路按照按照STEMI流程处理流程处理是否濒死是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导导联联ECG；心肌标志物、血气、血常规、；心肌标志物、血气、
4、血常规、肾功能、凝血象测定肾功能、凝血象测定生命体征稳定生命体征稳定症状提示为症状提示为ACSST抬高或抬高或新发新发LBBB否心肺复苏心肺复苏生命支持生命支持是是否否ACS救治流程救治流程非非ACS胸痛流程胸痛流程血压血压128/78mmHg心率心率86/分分STEMI救治流程救治流程症状发作不缓解症状发作不缓解呼叫呼叫EMSEMS行心电图示行心电图示STEMI：血压、心率、建：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍不能行不能行PCI医院医院可行可行PCI医院直接医院直接PCI收入收入CCU溶栓溶栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症溶溶栓栓禁禁忌忌D2N30
5、分分D2B90分分补救补救PCI溶栓失败溶栓失败溶栓成功溶栓成功CAG 提出问题提出问题: 溶栓？溶栓？ 介入？介入？ 寻找证据寻找证据: 循证证据、指南循证证据、指南PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究研究研究: : 开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与30d30d死亡率死亡率死亡率死亡率STEMI: STEMI: 直接直接直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗 ESC, 2002 ESC, 2002 转院转院转院转院PCIPCI的的的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病，发病，
6、发病3 31212小时开始小时开始小时开始小时开始治疗的患者转院治疗的患者转院治疗的患者转院治疗的患者转院PCIPCI能明显降低能明显降低能明显降低能明显降低3030日死亡率日死亡率日死亡率日死亡率STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001., Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 闭塞闭塞 TIMI 1: 通过通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流正常血流
7、STEMI: STEMI: 溶栓溶栓溶栓溶栓的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 & ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治疗的溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到63% STEMI: STEMI: PCIPCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.Am J C
8、ardiol, 1996, 78(6):623-6.直接直接PCI的的TIMI 3级血流率达到级血流率达到90%以上以上! STEMI: STEMI: 直接直接直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗 Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果荟萃分析结果Lancet 2003; 361: 132023 RCTs荟萃分析结果荟萃分析结果（n=7739)再灌注治疗策略的选择
9、再灌注治疗策略的选择再灌注治疗策略的选择再灌注治疗策略的选择 急诊急诊急诊急诊PCI vs PCI vs 溶栓溶栓溶栓溶栓STEMI救治流程救治流程症状发作不缓解症状发作不缓解呼叫呼叫EMSEMS行心电图示行心电图示STEMI：血压、心率、建：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍不能行不能行PCI医院医院可行可行PCI医院直接医院直接PCI收入收入CCU溶溶栓栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症溶溶栓栓禁禁忌忌D2N30分分D2B90分分STEMI静脉溶栓药物 按其作用方式分为两大类：按其作用方式分为两大类：非纤维蛋白特异性激活剂：非纤维蛋白特异性激活剂：
10、包括包括SK、UK 通通过过直直接接或或间间接接作作用用使使循循环环中中和和血血栓栓部部位位无无活活性性的的纤纤溶溶酶酶原原转转变变为为纤纤溶溶酶酶，（对对血血栓栓部部位位或或循循环环中中纤纤溶溶系系统统均均有有激激活活作作用用），在在溶溶解解血血栓栓的的同同时时，导导致致全全身身纤纤溶溶激激活活状状态，并破坏了相关的血凝系统态，并破坏了相关的血凝系统纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性(fibrin specific)激活剂：激活剂： 包括包括tPA、r-PA（瑞替普（瑞替普酶酶）、）、TNK-tPA等等； 选选择择性性地地作作用用于于血血栓栓部部位位，使使血血栓栓部部位位结结合合的的纤纤溶溶酶酶原
11、激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态。原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态。瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI溶栓治疗溶栓治疗中国专家共识中国专家共识患患者者具具有有：胸胸痛痛持持续续30分分钟钟；心心电电图图ST段段在在2个个或或2个个以以上上肢肢体体导导联联抬抬高高0.1mV，或或在在相相邻邻二二个个或或二二个个以以上上胸胸前前导导联联抬抬高高0.2mV，或或新新出出现现的的或或可可疑疑新新出出现现的的左左束束支支传传导导阻阻滞滞；然后具备以下条件之一：然后具备以下条件之一：1：发发病病12小小时时以以内内到到不不具具备备急急诊诊PCI治治疗疗的的医医院院，不不
12、能能迅迅速转运、无溶栓禁忌症者速转运、无溶栓禁忌症者2：发病：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若段抬高，若无急诊无急诊PCI条件也可溶栓；条件也可溶栓；3：发病小于：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条条件但就诊至球囊扩张时间大于件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓；分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。可溶栓治疗。注：注：对于年龄大于对于年龄大于75岁者建议首选岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊，如要溶栓要权衡利弊 合并心源性休克者应首选合并心
13、源性休克者应首选PCI溶栓禁忌症溶栓禁忌症 绝对禁忌绝对禁忌 任何既往颅内出血任何既往颅内出血 结构性脑血管病变结构性脑血管病变 颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中 可疑或确诊主动脉夹层可疑或确诊主动脉夹层 活动性出血或出血素质活动性出血或出血素质 3个月内明显闭合性头部创伤个月内明显闭合性头部创伤相对禁忌症相对禁忌症入院时严重并且不能控制的高血压入院时严重并且不能控制的高血压( ( 180/110mmHg)180/110mmHg)较长时间的较长时间的CPR(CPR( 1010分钟分钟) )；近期近期(3(3周内周内) )创伤或大手术；创伤或大手术；2 2周内无法
14、压迫的血管穿刺；周内无法压迫的血管穿刺； 感染性心内膜炎感染性心内膜炎妊娠；妊娠；活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡目前正在使用抗凝药目前正在使用抗凝药 终末期肿瘤或严重肝、肾功能障碍；终末期肿瘤或严重肝、肾功能障碍；溶栓禁忌症溶栓禁忌症瑞替普酶溶栓瑞替普酶溶栓确诊确诊STEMI阿比阿比300mg嚼服、氯吡格雷嚼服、氯吡格雷300mg顿服顿服符合溶栓指征、无禁忌症符合溶栓指征、无禁忌症选择溶栓药物选择溶栓药物瑞替普酶首次瑞替普酶首次18mg静推、静推、30分钟后再次分钟后再次18mg静推静推同时联用肝素或低分子肝素同时联用肝素或低分子肝素+普通肝素60U/kg静注, 继以12U/kg.h，APT
15、T1.5-2倍依诺肝素30mg静注,继以1mg/kg皮下注射,12小时一次静脉溶栓临床评价再通的标准1：开始给药后开始给药后60-90分钟抬高分钟抬高ST段至少回落段至少回落50；2： 肌钙蛋白峰值提前至发病肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，小时内，CK-MB的峰的峰 提前到发病提前到发病14小时以内；小时以内；3：2小时内缺血性胸痛明显缓解；小时内缺血性胸痛明显缓解；4：开始给药后：开始给药后2-3小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；STEMI救治流程救治流程症状发作不缓解症状发作不缓解呼叫呼叫EMSEMS行心电图示行心电图示STEMI：血压、心率、建：血压、心率、建立静脉通
16、路，抽血、服药、再灌注介绍立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍不能行不能行PCI医院医院PCI溶栓溶栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症溶溶栓栓禁禁忌忌D2N30分分STEMISTEMI直接直接直接直接PCI- 2009PCI- 2009中国中国中国中国 指征指征推荐推荐类别类别证据证据水平水平证据证据来源来源所有所有STEMI发病发病12小时内，小时内，D to B 90分内能由分内能由有经验的术者或团队操作者有经验的术者或团队操作者APAMIPRAGUE-2溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者C发病发病3小时以上者更要首选小时以上者更要首选PCIC心源性休克、年龄心源性休克、年龄75岁、岁、MI发病发病36h，休
17、克，休克 18haBSHOCK有选择的年龄有选择的年龄75岁心源性休克、岁心源性休克、MI发病发病36h，休克，休克 18h，权衡利弊后可考虑，权衡利弊后可考虑PCIaCDauerman发病发病12-24h，仍有缺血证据，或有心功能不全，仍有缺血证据，或有心功能不全或血液动力学不稳定或严重心律失常或血液动力学不稳定或严重心律失常aC常规支架置入常规支架置入血液动力学稳定者不推荐干预非梗死相关动脉血液动力学稳定者不推荐干预非梗死相关动脉发病大于发病大于12小时血液动力学及心电稳定者不推荐小时血液动力学及心电稳定者不推荐直接直接PCIACCPAMISTENT直接直接直接直接PCI PCI 2010
18、ESC2010ESC 指征指征推荐推荐类别类别证据证据水平水平证据证据来源来源 实施院前诊断并快速转运患者到有能力进行直实施院前诊断并快速转运患者到有能力进行直接接PCI 的治疗中心的治疗中心A 直接直接PCI 治疗中心应该提供全天治疗中心应该提供全天24 小时小时,一周一周7天的医疗工作天的医疗工作,并能在首次呼叫内并能在首次呼叫内60 分钟进行分钟进行治疗治疗B 通过完善的院外急救医疗服务通过完善的院外急救医疗服务( EMS) ,对需要对需要溶栓治疗的患者提供直接全剂量的溶栓治疗溶栓治疗的患者提供直接全剂量的溶栓治疗aA 如果伴有心源性休克如果伴有心源性休克,介入治疗介入治疗(直接直接PC
19、I、抢、抢救或者溶栓后救或者溶栓后PCI 治疗治疗) 只限于对罪犯血管进行只限于对罪犯血管进行处理处理aB PCI 治疗中心尽量避免因将患者收入急救室或治疗中心尽量避免因将患者收入急救室或重症监护途中不必要的转运工作重症监护途中不必要的转运工作A 不存在血液动力学损害的患者不存在血液动力学损害的患者,不建议使用主不建议使用主动脉内球囊反搏动脉内球囊反搏( IABP) 治疗治疗B静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓静脉溶栓介入治疗介入治疗迅速、简便迅速、简便复杂：需要技术、人员、设复杂：需要技术、人员、设备，备， 开通时间延迟开通时间延迟再通率再通率5085开通率开通率95以
20、上以上残余狭窄明显残余狭窄明显无残余狭窄无残余狭窄再狭窄率再狭窄率1525再狭窄率小于再狭窄率小于10颅内出血发生率颅内出血发生率12无出血并发症无出血并发症有禁忌症有禁忌症基本无禁忌症基本无禁忌症溶栓溶栓不不成功成功-怎么办？怎么办？补救补救补救补救PCI-PCI-中国中国中国中国20092009 指征指征推荐推荐类别类别证据证据水平水平证据证据来源来源溶栓溶栓45-60分钟后仍有心肌缺血症状或表分钟后仍有心肌缺血症状或表现现BKing等等合并心源性休克，年龄合并心源性休克，年龄75岁，发病岁，发病36h，休克，休克18hBMERLIN发病发病12小时合并心衰或肺水肿小时合并心衰或肺水肿BM
21、ERLIN年龄年龄75岁心源性休克，岁心源性休克，MI发病发病36h，休克，休克18h，权衡利弊后可考虑补救，权衡利弊后可考虑补救性性PCIaBDauerman血液动力学或心电不稳定血液动力学或心电不稳定aC溶栓溶栓成功成功后后-怎么办？怎么办？择期择期择期择期择期择期PCI -2009PCI -2009PCI -2009中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者中国：早期溶栓成功或未行溶栓患者 指征指征推荐推荐类别类别证据证据水平水平证据证据来源来源病变适宜病变适宜PCI且有
22、再发且有再发MI的表现的表现C病变适宜病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现且有自发或诱发缺血表现BDANAMI病变适宜病变适宜PCI且有心源性休克或血液动且有心源性休克或血液动力学不稳定力学不稳定BSHOCKEF40%，心衰、严重室性心律失常，心衰、严重室性心律失常，常规行常规行PCIaC对无自发或诱发缺血的对无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄的严重狭窄于发病后于发病后24小时后行小时后行PCIbCIRA完全闭塞，无症状完全闭塞，无症状1-2支血管病变，支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病稳定，不推荐发病24小时后常规行小时后常规行P
23、CIAOAT病历二病历二女性、女性、80岁岁高血压病史高血压病史20年年心前区疼痛心前区疼痛5小时，伴大汗，恶心、呕吐小时，伴大汗，恶心、呕吐无溃疡、卒中病史无溃疡、卒中病史心率心率90次次/分分血压血压130/72mmHgLCX闭塞心电图特征闭塞心电图特征ST抬高抬高 右冠闭塞心电图特征右冠闭塞心电图特征ST抬高抬高 ST压低压低aVL 瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI溶栓治疗溶栓治疗中国专家共识中国专家共识患患者者具具有有：胸胸痛痛持持续续30分分钟钟；心心电电图图ST段段在在2个个或或2个个以以上上肢肢体体导导联联抬抬高高0.1mV，或或在在相相邻邻二二个个或或二二个个以以上上胸
24、胸前前导导联联抬抬高高0.2mV，或或新新出出现现的的或或可可疑疑新新出出现现的的左左束束支支传传导导阻阻滞滞；然后具备以下条件之一：然后具备以下条件之一：1：发发病病12小小时时以以内内到到不不具具备备急急诊诊PCI治治疗疗的的医医院院，不不能能迅迅速转运、无溶栓禁忌症者速转运、无溶栓禁忌症者2：发病：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若段抬高，若无急诊无急诊PCI条件也可溶栓；条件也可溶栓；3：发病小于：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条条件但就诊至球囊扩张时间大于件但就诊至球囊扩张时间大于90
25、分钟优先考虑溶栓；分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。可溶栓治疗。注：对于年龄大于注：对于年龄大于75岁岁者建议首选者建议首选PCI，如要溶栓要，如要溶栓要权衡利弊，权衡利弊， 合并心源性休克者应首选合并心源性休克者应首选PCI病历三病历三男性、男性、55岁岁高血压、糖尿病病史高血压、糖尿病病史10年年心前区疼痛心前区疼痛8小时，伴大汗小时，伴大汗心率心率120次次/分分血压血压60/30mmHg左主干闭塞心电图特征左主干闭塞心电图特征aVR ST抬高抬高胸前导联抬高不明显胸前导联抬高不明显瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI溶栓治疗溶栓治疗中国专
26、家共识中国专家共识患患者者具具有有：胸胸痛痛持持续续30分分钟钟；心心电电图图ST段段在在2个个或或2个个以以上上肢肢体体导导联联抬抬高高0.1mV，或或在在相相邻邻二二个个或或二二个个以以上上胸胸前前导导联联抬抬高高0.2mV，或或新新出出现现的的或或可可疑疑新新出出现现的的左左束束支支传传导导阻阻滞滞；然后具备以下条件之一：然后具备以下条件之一：1：发发病病12小小时时以以内内到到不不具具备备急急诊诊PCI治治疗疗的的医医院院，不不能能迅迅速转运、无溶栓禁忌症者速转运、无溶栓禁忌症者2：发病：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若段抬高，若无急诊无
27、急诊PCI条件也可溶栓；条件也可溶栓；3：发病小于：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条条件但就诊至球囊扩张时间大于件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓；分钟优先考虑溶栓；4：对再梗死如不能立即：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。可溶栓治疗。注：对于年龄大于注：对于年龄大于75岁者建议首选岁者建议首选PCI，如要溶栓要权衡利弊，如要溶栓要权衡利弊， 合并心源性休克者应首选合并心源性休克者应首选PCISTEMISTEMI直接直接直接直接PCI- 2009PCI- 2009中国中国中国中国 指征指征推荐推荐类别类别证据证据水平水平证据证
28、据来源来源所有所有STEMI发病发病12小时内，小时内，D to B 90分内能由有经验的术者或团队分内能由有经验的术者或团队操作者操作者APAMIPRAGUE-2溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者C发病发病3小时以上者更要首选小时以上者更要首选PCIC心源性休克、年龄心源性休克、年龄75岁、岁、MI发病发病36h，休克，休克 18haBSHOCK有选择的年龄有选择的年龄75岁心源性休克、岁心源性休克、MI发病发病36h，休克，休克 18h，权衡，权衡利弊后可考虑利弊后可考虑PCIaCDauerman发病发病12-24h，仍有缺血证据，或有心功能不全或血液动力学不稳定或，仍有缺血证据，或有心功能不全或血
29、液动力学不稳定或严重心律失常严重心律失常aC常规支架置入常规支架置入血液动力学稳定者不推荐干预非梗死相关动脉血液动力学稳定者不推荐干预非梗死相关动脉发病大于发病大于12小时血液动力学及心电稳定者不推荐直接小时血液动力学及心电稳定者不推荐直接PCIACCPAMISTENT冠脉旁路搭桥术冠脉旁路搭桥术PCI与与CABGPCICABG住院费用住院费用 3-4万元（万元（1枚）枚）每增加一枚增加每增加一枚增加1.2万元万元5-7万元万元住院时间住院时间 5-7天天二周二周风险风险较小较小较大较大选择选择SYNTAX评分评分SYNTAX评分评分中国现状中国现状北京地区北京地区STEMI接受接受再灌注比例
30、再灌注比例80.9%溶栓溶栓 15.4% D2N 83分钟分钟PCI 65.5% D2B132分钟分钟溶栓溶栓 7% D2N 30分分PCI 22% D2B 90分分 架起指南和实践之间的桥梁架起指南和实践之间的桥梁Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001. 应用循证医疗应用循证医疗改善沟通和交流改善沟通和交流确保依从性确保依从性临床实践临床实践循证医学循证医学指南指南医生的责任医生的责任STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h转运转运PCI溶栓溶栓失败失败成功成功直接直接直接直接PCIPCI补救补救补救补救PCIPCI24h内缺血表现内缺血表现大于大于24h评估评估立即立即立即立即PCIPCI择期择期择期择期PCIPCI20092009中国中国中国中国STEMI处理流程处理流程早期未再灌注早期未再灌注有有无无药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗
