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1、 颞下颌关节常见病颞下颌关节常见病 颞下颌关节是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节。由颞骨与下颌骨构成关节及附着于下颌骨上的咀嚼肌组成。第一节第一节 颞下颌关节的功能解剖颞下颌关节的功能解剖位于颅骨与下颌骨之间，左右两侧，连动的铰链关节。由颞骨的关节窝和关节结节、下颌骨髁突，及关节盘、关节 囊、关节韧带构成。附于下颌骨的咀嚼肌与颞颌关节紧密相连，在语言、咀嚼、感情表达起重要作用。 颞下颌关节的颞下颌关节的硬组织 关节窝 关节结节 髁突关 节 窝卵圆形，关节窝的前部为关节结节；卵圆形，关节窝的前部为关节结节； 与颅中窝仅隔薄层骨板；与颅中窝仅隔薄层骨板；关节窝的后部为颞骨鼓板，
2、止于与外耳道和中耳关节窝的后部为颞骨鼓板，止于与外耳道和中耳紧密相邻；紧密相邻；关节窝和关节结节均有纤维组织或纤维软骨覆盖。关节窝和关节结节均有纤维组织或纤维软骨覆盖。 关节结节关节结节位于颧弓根部；是关节窝的前部；分为前斜面和后斜面，后斜面比前斜面大；后斜面为关节的功能面，是关节的负重区；表面覆盖较厚的纤维组织和纤维软骨。 髁 突髁突位于下颌升支末端，呈椭圆形突起；髁突前后径比内外径小；髁突顶上有一横嵴，分为前斜面和较大的后斜面；前斜面是关节髁状突的功能面；两侧髁突长轴相交于枕骨大孔前缘，角度约为145160. 颞下颌关节的颞下颌关节的软组织 关节盘 关节囊 关节腔 韧 带 颞下颌关节的血管
3、和神经颞下颌关节的血管和神经 关节盘关节盘位于关节窝、关节结节和髁突之间；关节盘位于关节窝、关节结节和髁突之间；呈双凹卵圆形，内外径大于前后径；呈双凹卵圆形，内外径大于前后径；前后分成前后分成3 3个带：前带较厚，中间带最薄，后带个带：前带较厚，中间带最薄，后带最厚；最厚；关节盘前方有颞前附着和下颌前附着，与翼外关节盘前方有颞前附着和下颌前附着，与翼外肌、关节囊融合，止于髁状突前斜面；肌、关节囊融合，止于髁状突前斜面；关节盘后方有颞后附着和下颌后附着，与关节关节盘后方有颞后附着和下颌后附着，与关节囊融合，止于髁状突后斜面。囊融合，止于髁状突后斜面。 关节囊由韧性很强的结缔组织构成的纤维囊；形成
4、上下两个关节腔；关节囊上起关节结节和关节窝周缘，下附着于髁突的颈部，由上至下形成封套包绕整个颞下颌关节。 韧 带颞下颌关节周围有许多韧带；颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带、盘锤韧带；主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。 颞下颌关节的血管和神经颞下颌关节的血管和神经 血供主要来自颞浅动脉和颌内动脉的分支；神经主要来自耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支； 咀嚼肌咀嚼肌咀嚼肌与下颌骨相连咀嚼肌与下颌骨相连升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌；降颌肌群：二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌；升颌肌群与降颌肌群之间保持着一种生理平衡。颞颞 下下 颌颌 关关 节节 的的 运运 动
5、动开闭口前后侧向 开闭口运动开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。开口初：开口初：二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌收缩，髁头转动运动。收缩，髁头转动运动。开口达开口达2cm2cm左右时：左右时：升颌肌群与翼外肌下头收缩，升颌肌群与翼外肌下头收缩，滑动的同时，转动运动；滑动的同时，转动运动；最大开口时：最大开口时：在关节结节前斜面下方作转动运在关节结节前斜面下方作转动运动。动。闭口时，闭口时，咬肌、颞肌、翼内肌收缩，滑动转动咬肌、颞肌、翼内肌收缩，滑动转动结合。结合。 前后运动下颌的前伸和后退运动主要是滑动，这种运动主下颌的前伸和
6、后退运动主要是滑动，这种运动主要是在关节上腔；要是在关节上腔；双翼外肌下头同时收缩双翼外肌下头同时收缩- -下颌前伸；下颌前伸；双颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩双颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩- -后退运动后退运动 侧向运动不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交互收缩完成。 第三节 颞下颌关节脱位定义：髁突与关节窝，关节结节或关节盘之间完髁突与关节窝，关节结节或关节盘之间完 全分离，不能自行回到正常位置全分离，不能自行回到正常位置分类：前方脱位，后方脱位，侧方脱位，上方脱前方脱位，后方脱位，侧方脱位，上方脱 位位临床常见： 急性前脱位急性前脱位 复发性脱位复发性脱位 陈旧性脱位陈旧性脱位 一 急性前脱
7、位 病因： 主要有内源性与外源性两种因素。内源性：打哈欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等。外源性：在开口状态下，颏部受到外力的打击，或经口腔气管插管，进行喉镜和食管内镜检查，使用开口器，新生儿使用产钳等。临床表现：临床表现：1、女性多见，单侧前脱位多见2、单侧急性前脱：患者不能闭口，前牙呈开 合，下颌中线偏向健侧，后牙早接触； 双侧脱位：患者语言不清 ，唾液外流，面下1/3变长。3、检查见髁状突脱位于关节结节的前下方。诊诊 断：断：急性前脱位很容易诊断病史：大张口 、外伤等主要症状：不能自行闭合，面形改变，合关系紊乱，关节窝内不能扪及髁突，关节X线片示髁突位于关节结节前方。
8、 治疗原则治疗原则手法复位复位方法：嘱患者精神放松，配合治疗。体位为端坐位，头靠椅背上，下颌低于术者肘关节；术者双母拇指缠纱布，放在下颌第二磨牙，余手指固定在下颌骨下缘，将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后推髁突便回到关节窝内。复位后用颅颌绷带固定23周。脱位时间较长，复位较困难者，可在全麻下进行，麻醉时应配合肌松药。 二 复发性脱位病因：病因： 急性前脱位治疗不当，出现复发性脱位或称习惯性脱位。临床表现：临床表现：反复发作的病史；症状与急性前脱位相同；患者由于担心关节脱位而不敢大张口；复位比较容易，患者可以自行手法复位。诊断：诊断：诊断：诊断： 有反复发作的病史；
9、老年人、重病患者更容易发有反复发作的病史；老年人、重病患者更容易发生；生；关节造影见关节囊松弛，关节盘附着撕脱；关节造影见关节囊松弛，关节盘附着撕脱；关节关节X X 线片除表现为关节前脱位外，髁突、关节线片除表现为关节前脱位外，髁突、关节结节变平。结节变平。治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则： 保守：保守：复发性脱位手法复位颅颌绷带固定，效果复发性脱位手法复位颅颌绷带固定，效果不佳者，行关节囊内硬化剂治疗；不佳者，行关节囊内硬化剂治疗； 手术：手术：进行关节囊及韧带加固术，关节结节切除进行关节囊及韧带加固术，关节结节切除术以及关节结节增高术等。术以及关节结节增高术等。 三 陈旧性脱位病因：
10、病因： 急性前脱位未得到治疗，时间过长可出现陈旧性脱位，脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝内也可出现纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难。临床表现：临床表现：陈旧性脱位是指急性前脱位或复发性脱位数周后仍未进行复位者。临床表现与急性前脱位相同，但下颌有一定的活动度。诊断：诊断： 陈旧性脱位病程较长，无牙合患者、婴幼儿、重病患者易发生。 关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。治疗原则：治疗原则： 手术切开复位，将髁突、关节结节之间的纤维结缔组织剥离，关节窝修整后撬动复位，或行髁突高位切除。 第四节 颞下颌关节强直ankylosis of the TMJ定义：定义： 指因关节及关节周围组
11、织器质性病变造成开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直。 分类：分类：关节内强直：关节内发生纤维性或骨性粘连（真性关节强直）。关节外强直：病变在关节外，上下颌间皮肤、粘膜或深层组织，称为颌间挛缩（假性关节强直）。混合性关节强直：关节内强直和关节外强直同时发生。一、关节内强直一、关节内强直 真性关节强直真性关节强直病因：病因：1 外伤：关节损伤，颏部损伤，髁突骨折，产钳损伤颞下颌关节；2 感染：化脓性颞下颌关节炎；继发性感染如中耳炎，下颌骨骨髓炎，腮腺感染；3 非感染：类风湿性关节炎也引起关节强直；4 放疗：直接照射关节区也可引起关节强直。临床表现临床表现病史长，先纤维后骨性强直；病史长，先
12、纤维后骨性强直；纤维性强直：进行性张口受限，可轻微张口，髁纤维性强直：进行性张口受限，可轻微张口，髁突活动度明显减弱；骨性强直：完全不能张口，突活动度明显减弱；骨性强直：完全不能张口，髁突活动度消失。髁突活动度消失。面下部发育障碍畸形，下颌角前切迹明显凹陷，面下部发育障碍畸形，下颌角前切迹明显凹陷，髁突活动度明显减弱或消失，下颌后缩，小颌畸髁突活动度明显减弱或消失，下颌后缩，小颌畸形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综合征。合征。发生于成人则面部畸形与咬合错乱不甚明显。发生于成人则面部畸形与咬合错乱不甚明显。诊诊 断断1、病史：病程长，外伤、感染等
13、病史；2、临床表现：进行性张口受限，髁突活动度减弱或消失；面部畸形和咬合错乱；3、X线片：纤维性强直：关节间隙模糊、结构消失；骨性强直：关节间隙消失，髁突与关节窝、关节结节融合成致密团块呈骨球状。治疗原则治疗原则纤维性强直：应用关节内镜行纤维粘连剥离；纤维性强直：应用关节内镜行纤维粘连剥离；骨性强直：关节成形术；高、中、低位截骨术；骨性强直：关节成形术；高、中、低位截骨术；人工关节置换术；植骨术；假关节内埋入生物材人工关节置换术；植骨术；假关节内埋入生物材料或自体筋膜。料或自体筋膜。术后加强开口训练。术后加强开口训练。二、关节外强直（颌间挛缩）二、关节外强直（颌间挛缩）病因：病因：1 外伤2
14、感染 3 放射线临床表现及诊断：临床表现及诊断：1、不同程度的张口困难；2、口腔或面部有瘢痕、缺损畸形；3、牙槽突部骨折可使牙排列紊乱，髁突活动度减弱或消失；4、X线片：关节间隙清楚，关节结构无破坏。 治治 疗疗以手术治疗为主手术切除上下颌间疤痕；植皮或皮瓣修复创面；手术后坚持开口训练。 第第二二节节 颞颞下下颌颌关关节节紊紊乱乱病病Temporomandibular Disorders Temporomandibular Disorders ，TMDTMD好发于好发于20302030岁岁青壮年青壮年青壮年青壮年，女性，女性多见多见多见多见，20%50%20%50%由精神，心理，外伤，微小创伤
15、，咬合因素，免疫等由精神，心理，外伤，微小创伤，咬合因素，免疫等引起。引起。 TMDTMD是一组疾病的总称，至今原因不明，认为是一组疾病的总称，至今原因不明，认为是一组疾病的总称，至今原因不明，认为是一组疾病的总称，至今原因不明，认为由多种因素致病。分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾由多种因素致病。分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾由多种因素致病。分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾由多种因素致病。分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病、骨关节病。病、炎性疾病、骨关节病。病、炎性疾病、骨关节病。病、炎性疾病、骨关节病。 病情发展的三个阶段病情发展的三个阶段功能紊乱阶段结构紊乱阶段关节器质性破坏阶段三个阶
16、段显示疾病的早期、中期和晚期 临床表现三个主要症状临床表现三个主要症状下颌运动异常：张口度异常（过大或过小）下颌运动异常：张口度异常（过大或过小） 开口型异常（偏斜或歪曲）开口型异常（偏斜或歪曲） 开闭运动出现关节绞锁开闭运动出现关节绞锁疼痛：开口和咀嚼时关节区或周围肌肉疼痛疼痛：开口和咀嚼时关节区或周围肌肉疼痛弹响和杂音：弹响音弹响和杂音：弹响音 破碎音破碎音 摩擦音摩擦音有的学者把有的学者把“ “头痛头痛” ”列为本病第四主要症状列为本病第四主要症状 一、咀嚼肌紊乱病一、咀嚼肌紊乱病 包括：肌筋膜痛，肌炎，肌痉挛，局部包括：肌筋膜痛，肌炎，肌痉挛，局部 肌痛等肌痛等 病因：病因：病因：病因
17、：1 1 咀嚼肌直接受损：外伤，微小创伤，咀嚼肌直接受损：外伤，微小创伤， 精精神紧张，紧咬牙，夜磨牙等精精神紧张，紧咬牙，夜磨牙等 2 2 咀嚼肌过度活动：牙科治疗咀嚼肌过度活动：牙科治疗 ，过，过 大张口大张口 3 3 颌间距过大不良修复体或颌间距过大不良修复体或牙合垫牙合垫 临床表现临床表现 1 咀嚼肌局部持续性疼痛,耳周钝 痛, 放射痛,扳机点疼痛 2下颌运动受限,开口型偏斜 3 可伴有耳鸣,眩晕,牙痛,头痛 专科检查专科检查 颞下颌关节颞下颌关节开口度、开口型开口度、开口型 诊断: 1 1 病史病史 2 2 肌扪诊肌扪诊 3 3 临床临床,X,X线线, ,生化检查无关节内的病生化检查
18、无关节内的病 理改变理改变 治疗: 保守为主保守为主-热敷热敷, ,理疗理疗, ,软食软食, ,抗感抗感 染药物染药物, ,后期开口训练后期开口训练 二、结构紊乱疾病二、结构紊乱疾病 病因：病因：病因：病因： 颞下颌关节盘前移位的病因不明。颞下颌关节盘前移位的病因不明。关节外伤，长时间大张口，夜磨牙，紧咬牙，偏侧咀嚼，关节外伤，长时间大张口，夜磨牙，紧咬牙，偏侧咀嚼，进食硬物，精神紧张，牙合关系紊乱，后牙缺失因素有关。进食硬物，精神紧张，牙合关系紊乱，后牙缺失因素有关。 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：可复性盘前移位：可复性盘前移位：可复性盘前移位：可复性盘前移位：开口初期有弹响主要症
19、状。关节无疼痛开口初期有弹响主要症状。关节无疼痛无张口受限，开口型异常；后期关节弹响次数增多，弹响无张口受限，开口型异常；后期关节弹响次数增多，弹响加重；发生关节铰锁时疼痛加剧。加重；发生关节铰锁时疼痛加剧。不可复性盘前移位不可复性盘前移位不可复性盘前移位不可复性盘前移位：无关节弹响；开口受限，开口时下颌：无关节弹响；开口受限，开口时下颌中线偏向患侧，关节疼痛明显，中线偏向患侧，关节疼痛明显，6 6个月以上为慢性。个月以上为慢性。 诊诊 断断病史病史临床表现：可复性盘前移位以关节弹响为主；临床表现：可复性盘前移位以关节弹响为主； 不可复性盘前移位开口受限、关节疼痛。不可复性盘前移位开口受限、关
20、节疼痛。X X线检查：观察关节间隙改变线检查：观察关节间隙改变关节造影及磁共振：了解关节盘移位情况关节造影及磁共振：了解关节盘移位情况关节内镜检查：直接观察关节盘及关节腔关节内镜检查：直接观察关节盘及关节腔 治疗原则治疗原则可复性：保守治疗为主。可复性：保守治疗为主。牙合垫治疗是减轻或消除弹响的较好方法。牙合垫治疗是减轻或消除弹响的较好方法。不可复性：关节盘复位。不可复性：关节盘复位。早期下颌运动使关节盘复位；早期下颌运动使关节盘复位；手法复位，复位后再行牙合垫治疗；手法复位，复位后再行牙合垫治疗；关节疼痛患者给予抗生素、止痛药；关节疼痛患者给予抗生素、止痛药；泼尼松龙关节腔内封闭；泼尼松龙关
21、节腔内封闭；关节内镜剥离与关节盘复位术；关节内镜剥离与关节盘复位术；外科手术：关节切开术、关节盘复位术等。外科手术：关节切开术、关节盘复位术等。 三、炎性疾病三、炎性疾病包括：急慢性滑膜炎，关节囊炎急慢性滑膜炎，关节囊炎病因病因： 分为原发性与继发性两种。1 原发性病因不明，在类风湿性关节炎患者；2 继发性由外伤、微小损伤、关节邻近组织的炎症、感染、关节盘移位、骨关节病及自身免疫反应等因素所致。 临床表现临床表现: 1 急性期:病程短，关节区肿痛明显，开口受限，下颌运动闻及关节杂音 2 2 慢性期：开口受限明显，关节摩擦音慢性期：开口受限明显，关节摩擦音 诊断：诊断： 病史病史 ， 临床表现，
22、临床表现，X X线检查，造影检查，线检查，造影检查，关节内镜检查关节内镜检查 治疗：治疗：保守治疗为主保守治疗为主-关节腔冲洗关节腔冲洗 四、骨关节病四、骨关节病病因：病因：原发性骨关节病的病因不明，有学者认为机械性损伤、生物化学与酶相互作用可导致骨关节病发生。继发性骨关节病局部因素是主要原因，咬硬物、偏侧咀嚼、磨牙症、紧咬牙；车祸、下颌受到外力打击、囊内骨折；老年关节组织的生化、酶及形态改变；牙合关系紊乱，错牙合，牙合干扰；关节盘移位，关穿孔与骨关节病有关。 临床表现临床表现多见于45岁左右成年人，男女无别；急性期：出现骨节疼痛，关节区疼痛，开闭口及咀嚼时加重；关节弹响、摩擦音和破碎音。慢性
23、期：可无明显关节疼痛；下颌运动受限，开口受限明显；前伸及侧向运动均可闻及关节杂音；开口型偏向患侧； 诊诊 断断病史：病程长，关节区疼痛反复发作。临床表现：年龄在40岁以上，下颌运动闻及关节杂音，开口受限，开口型偏斜。X线片见：关节间隙狭窄，髁突、关节窝及关节结节出现退行性变。关节造影、磁共振见：关节盘前移位，关节盘穿孔，破裂。 治疗原则治疗原则以保守治疗为主。以保守治疗为主。药物治疗：地西泮、阿司匹林、止痛药；药物治疗：地西泮、阿司匹林、止痛药；伴有咀嚼肌痉挛患者可服用肌松弛药物。伴有咀嚼肌痉挛患者可服用肌松弛药物。理疗：热敷、按摩以及开口训练减轻疼痛理疗：热敷、按摩以及开口训练减轻疼痛牙合治
24、疗：牙合垫不要戴时间过长牙合治疗：牙合垫不要戴时间过长关节内注射泼尼松龙，应尽量少用。关节内注射泼尼松龙，应尽量少用。手术治疗：保守治疗无效，髁突高位切除术、关手术治疗：保守治疗无效，髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。节盘修补术、关节成形术等。 TMDTMD临床分类、分型临床分类、分型临床分类、分型临床分类、分型咀嚼肌紊乱病咀嚼肌紊乱病结结 构构 紊紊 乱乱 病病骨骨 关关 节节 病病翼外肌功能亢进翼外肌功能亢进翼外肌痉挛翼外肌痉挛咀嚼肌群痉挛咀嚼肌群痉挛关节盘后区损伤关节盘后区损伤可逆性关节盘前移位可逆性关节盘前移位不可逆性关节盘前移位不可逆性关节盘前移位关节囊扩张、盘附着松弛关节
25、囊扩张、盘附着松弛关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂髁状突骨质破坏髁状突骨质破坏炎炎性性疾疾病病急、慢性滑膜炎急、慢性滑膜炎关节囊炎关节囊炎翼翼外外肌肌功功能能亢亢进进：调调整整翼翼外外肌肌功功能能：封封闭闭、肌肌肉肉训训练练翼外肌痉挛：翼外肌痉挛：解除肌痉挛：局部理疗、热敷、按摩、解除肌痉挛：局部理疗、热敷、按摩、 封闭封闭咀嚼肌群痉挛：咀嚼肌群痉挛：理疗、镇静理疗、镇静关节盘后区损伤：关节盘后区损伤：理疗、封闭理疗、封闭可逆性关节盘前移位：可逆性关节盘前移位：合板合板不可逆性关节盘前移位：不可逆性关节盘前移位： 关节腔冲洗、透明质酸钠关节腔注射关节腔冲洗、透明质酸钠关节腔注射关节囊扩张、关节盘附着松弛：关节囊扩张、关节盘附着松弛：注射硬化剂注射硬化剂关节盘穿孔、破裂：关节盘穿孔、破裂：保守治疗无效时可手术保守治疗无效时可手术髁状突骨质破坏：髁状突骨质破坏：保守治疗保守治疗 表面磨剥术表面磨剥术 治治 疗疗 要要 点点 化脓性关节炎治疗前治疗前术前正畸术前正畸正颌手术后正颌手术后治疗后治疗后
