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1、第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系统疾病201408151n掌握肺炎的分类和诊断程序n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求2n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病院微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。n细菌性肺炎是最常见的肺炎。n发病率盒病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。第一节 肺炎概述3 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素4呼吸系统防御机制n物理防御n颗粒过滤和碰撞沉积并清除n打喷嚏、咳嗽和支气管收缩逐出颗粒n上皮屏障和粘液限制颗粒穿透n粘液
2、纤毛毯运输颗粒至大气道n吞噬细胞防御n气道和肺泡内巨噬细胞、多核粒细胞、吞噬颗粒、杀灭微生物、降解有机颗粒、递呈抗原至淋巴细胞5呼吸系统防御机制n免疫防御n体液免疫nB细胞作用、特异性抗体介导的生物学激活、吞噬防御机制的扩大、引发炎症反应n细胞介导免疫nT细胞作用、迟发变态反应和T毒性细胞介导的生物学激活、巨噬细胞杀灭微生物和细胞毒作用、引发亚急性、慢性和肉芽肿性炎症反应。6分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示肺叶或肺段的实变阴影7大叶性肺炎大叶性肺炎
3、大体病理标本大体病理标本8右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片9右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗10右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗112、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。12133、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示
4、为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影14间质性肺炎间质性肺炎X片片15间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗161718（二）病因分类 n1、细菌性肺炎n2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6、物理、化学及过敏性肺炎191、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌20（2）病原菌分布规律的变化近20年来
5、病原菌的分布规律正在发生变化n肺炎球菌的比例下降n革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等n非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加n耐药菌株不断增加n变化的原因：环境发生改变21（三）患病环境分类 按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）221、社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n肺炎球菌（
6、40%）n革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是流感嗜血杆菌232、医院获得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）24n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现临床表现25（一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其
7、次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断26（二）评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准27（三）确定病原体 n1、痰n2、经纤维支气管镜或人工气道吸引n3、防污染样本毛刷n4、支气管肺泡灌洗n5、经皮细针抽吸n6、血和胸腔积液培养28治 疗n抗感染治疗是最主要的环节n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物n4872小时后应对病情进行评价n并根据培养结果选择针对性抗生素29预 防n加强体育锻炼，增强体质n减少危险因素n注射流感或肺炎疫苗30谢谢！31肺炎链球菌肺炎（strepto
8、coccus pneumonia）第二节 细菌性肺炎32病因和发病机制n肺炎链球菌属革兰阳性球菌n上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎33肺炎肺炎链链球菌球菌电镜图电镜图片片34肺炎肺炎链链球菌球菌显显微微镜图镜图片片35病 理分期n充血水肿期n红色肝样变期n灰色肝样变期n溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎36大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片37（一）
9、症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现38（二）体征肺部体征早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征39并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿40实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测41右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查42右中叶肺炎右中叶肺炎右右侧侧位片位片434445诊 断n症状n体
10、征n血常规n胸片n病原学46鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌471.金黄色葡萄球菌肺炎482.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）n临床表现：起病缓慢，全身症状明显n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展n血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术n病原体培养493.3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部症状和体征n胸部CT：结节影、晕轮征、新月征n痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌
11、或培养阳性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定50图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变51肺泡内大量的曲霉菌丝524.肺结核n结核中毒症状：低热、乏力等n痰找抗酸杆菌阳性n胸片53干酪性肺炎干酪性肺炎X X线线正位片正位片54右侧包裹性积液555.肺 癌n多无急性感染中毒症状n血白细胞计数通常不高n胸片56右下肺癌右下肺癌X X线线正位片正位片57治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗58弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院591.抗菌药物治疗首选：青霉素G，其次：大环
12、内酯类对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用新喹诺酮类、一代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日60耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌亚太地区亚太地区58 - 79%58 - 79%韩国韩国13.3%13.3%香港香港 9%9%巴基斯坦巴基斯坦红霉素耐药红霉素耐药 TMP-SMZTMP-SMZ耐药耐药青霉素耐药性青霉素耐药性62%62%巴基斯坦巴基斯坦56%56%印度印度89%89%韩国韩国71%71%台湾台湾53%53%新加坡新加坡61我国肺炎链球菌耐药情况我国肺炎链球菌耐药情况对青霉素耐药对青霉素耐药 耐药率尚低耐药率尚低 约约10%10%，耐
13、药程度也较低，耐药程度也较低，PISPPISP为主为主 但部分地区耐药率达但部分地区耐药率达40%40%； 但在儿童耐药率高，已发现但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/LMIC32mg/L菌株菌株对大环内酯类对大环内酯类 红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近50%50% 且耐药程度高且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（MLSMLS耐药）耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当622.支持疗法n卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等633.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染
14、、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流644.感染性休克的治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰65预 防 避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年66复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？67
