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1、酒精性,肝硬化护理查房,主讲人,：,xxx,相关知识,护理原则,02,03,目 录,content,病历简介,01,健康宣教,04,病历简介,1,基本情况：,患者陈王，男，,60,岁，腹泻,10,余天，伴血便，,无恶心呕吐,。,11,月,16,日急诊入院。,查体：,T37.1,P 70/,分,R 20,次,/,分,BP 130/70mmHg,。巩膜皮肤黄染，心律齐，,72,次,/,分，未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下二指。脾肋未触及。余查体无特殊。,既往史：,有饮酒史。余无特殊。,病历简介,辅助检查：,腹,PCT,提示：,腹腔密度降低。,实
2、验室检查：,肝功能示：,谷草转氨酶,164U/L,总胆红素：,144.2umol/L,尿素氮：,1.2mmol/L,，肌酐,38.0umol/L,尿酸：,195umol/L,钾,2.6mmol/L,，钠,132mmol/L,氯,93mmol/L,血常规：,血红蛋白,HB 108g/L,WBC10.310,9,/L,红细胞,3.23x10,12,/L,，,CRP 32.16mg/L,。,凝血,功能,：,11-16 PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2,聚体,2.48mg/L,11-19,PT:16.1s INR:1.35,APTT,:51.6s Fbg
3、:1.77g/L,TT:23.3s DD2,聚体,1.00mg/L,11-21 PT:16.5s,;,INR:1.39;PTT:56.0s,;,TT:23.4s,;DD2,聚体,1.28mg/L,11-23 PT:14.5s;PTT:43.3s,;,TT:23.7s,;,Fbg:1.88g/L DD2,聚体,8.04mg/L,11-23,PT:15.1s,;,INR:1.27;PTT:51.5s,;,TT:22.1s,;,Fbg:1.74g/L;DD2,聚体,3.54mg/L,病历简介,酒精性肝硬化,肝性脑病,肝功能衰竭,高脂血症,血凝异常,护肝治疗,退黄疸治疗,冷沉淀改善凝血功能,冬眠合剂治
4、疗,病历简介,诊断,诊疗计划,相关知识,2,酒精性肝硬化,是,由于长期大量饮酒所致的肝硬化,。是酒精,肝的终末阶段。酒精性肝硬化的发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关。一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮酒比间断饮酒的危害性大。饮酒的女性较男性更易发生酒精性,肝病。,相关知识,一般,于,50,岁左右出现症状，男女比例约为,2,：,1,，常于,60,岁前后死亡,。,早期,常无症状，以后可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈出血及鼻出血等,。,面色,灰黯、营养差、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性肿大、掌,挛缩,男性,乳房发育、睾
5、丸萎缩和阴毛呈女性,分布,厌氧菌,所致的原发性腹膜炎，肝性脑病等。,蜘蛛痣,肝掌,临床表现,本,病无特效治疗，关键在于戒酒和早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症,；,对,有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出血的有效措施，包括选择好适应证和时机进行手术治疗。,治疗,护理原则,3,1.,致病因素,了解有无病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染）或输血史；,有无长期大量饮酒；,有无在血吸虫病流行区生活史；,是否患有引起肝脏淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝内胆汁淤积的疾病；,有无长期服用某些损肝药物或反复接触某些化学毒
6、物；,有无遗传和代谢疾病（如肝豆状核变性）；,有无营养障碍；,护理评估,2.,身体状况,（,1),代偿期：可有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。,(2),失代偿期：,肝功能减退表现：消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。出血征象：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等。内分泌功能失调表现：肝掌，蜘蛛痣。,门静脉高压：侧枝循环建立与开放、脾大、腹水,肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛,3.,心理社会状况,肝硬化腹水,护理评估,4.,辅助检查,肝功能检查如血清白蛋白、血清转氨酶等有无异常及其程度；,血常规检查有无全血细胞减少；,腹水是漏出液还是渗出液；,血氨是否增
7、高，有无氮质血症；有无电解质和酸碱平衡紊乱；,内镜直视有无食管、胃底静脉曲张及其程度、范围；,X,线检查食管有无虫蚀样充盈缺损、胃底有无菊花样充盈缺损；,B,超和,CT,检查显示的肝脾大小、腹水情况，有无门静脉增宽等。,肝硬化,CT,护理评估,营养失调,低于机体需要量 与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。,体液,过多,与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关,疲乏,与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。,焦虑,与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。,有,皮肤完整性受损的危险,与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。,潜在,并发症,上消化道出血、肝性脑病、
8、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。,护理诊断,病人,营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。,病人,的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。,病人,生活自理能力增强，活动耐力有所增加。,病人,情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。,病人,皮肤保持完整,病人,能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。,护理目标,（一）生活护理,1,.,指导,合理饮食,（,1,）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。,（,2,）饮食护理要点：,病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重,1,1.5g,。有血氨升高者，应限
9、制或禁食蛋白质；,补充足够维生素；,有腹水者应低盐或无盐饮食,食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；,2.,指导休息与活动,护理措施,（二）病情观察,病人,有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；,有,无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；,有,无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；,有,无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；,有,无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡,。,护理措施,（三）心理护理,与,病人讨论引起疾病有关的危险因素，讲解疾病的发生
10、过程,，提供,病人所需合适的学习资料,。,讲解,各项检查前后的注意事项，包括检查过程和饮食控制,等，正确,留取各类标本,。,尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员,产生信任感。,做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理,护理措施,（四）,腹水的,护理,体位,：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。,遵,医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日,500,800mg,；进水量限制在每日约,1000ml,左右，如有显著低钠血症，应限制在,500ml,以内。,遵,医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。,改善,低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。,了解,腹水情况：记录出入液量，定期
11、测量腹围和体重。,协助,腹腔放液或腹水浓缩回输。,腹腔穿刺,放腹水护理,皮肤,护理,护理措施,（五）潜在并发症的护理,注意,观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的,情况,保证,身心两方面休息，减少交流,时间,保持,大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的,护理,指导,病人在呕血时采用侧卧,位,病人,大量出血时，及时通知,医生,床,边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,肝性脑病原理,护理措施,（五）治疗配合,1.,用药护理：,明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；,使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过,0.5kg,为宜。,2
12、.,引流管护理,护理措施,病人,能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入,。,能否,陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适是否有所减轻。,能否,按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。,皮肤,有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。,病人,有无黑便或,/,和呕血、行为异常等并发症的表现。,护理评价,健康宣教,4,PICC,是,最安全的中心静脉输液工具之一，目前临床应用较广泛。,PICC,置管是将中心静脉导管由外周血管送入中心静脉的一种方法，现已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。它避免了反复静脉穿刺所导致的机械性静
13、脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死,。,PICC,置管健康教育,肿瘤,病人化疗,静脉,应用高渗、强酸、强碱、高浓度、刺激性药物,需,长期静脉输液、周边静脉状况不好,TPN,营养支持,有,全身感染或预定置管部位有感染。,预定,置管部位有放疗史、静脉血栓史、外伤史、血管外科手术史、乳癌根治术后患者。,PICC,适应症与禁忌症,适应症,禁忌症,置,管目的,减少,药物对外周血管的刺激，保护血管，防止静脉炎的发生。,预防药,物外渗导致局部红肿、坏死、感染。,减少,反复穿刺的痛苦。,置管前健康宣教,PICC,优点,:,只需,外周穿刺，护士可操作，穿刺危险小、创伤小、成功率高。,外,周留置感染率低，
14、经济有效，且容易拔管，能提供稳定的静脉输液、采血途径,。,减少静脉炎发生，不影响工作和学习，提高了肿瘤患者的生存质量。,不受年龄限制，可长期留置,。,置管前健康宣教,置,管过程中可能发生的情况,穿刺,失败,送,管困难、拔导丝困难,出血,局部,神经、动脉损伤可能,刺激,神经导致心率失常可能,置管前健康宣教,置,管后可能发生的并发症和意外,穿刺,处渗血、渗液、疼痛、感染,机械性,静脉炎发生,纤维蛋白,鞘形成,穿刺,肢体水肿、血栓形成,导管,断裂、位移、,阻塞,发生,以上情况时，需及时治疗甚至拔管可能！,机械性静脉炎,置管前健康宣教,置,病人于平卧位，尽量靠穿刺对侧，身体成一直线。,嘱,病人放松，避
15、免过度紧张导致血管收缩。,当,送管,15CM,时嘱病人头转向穿刺侧，耳朵贴枕头、下巴贴肩部,。,及时换药（视频）,PICC,置管,按压,针眼处,10,分钟。,48h,后可撕去贴膜。,72h,后沐浴。,如,针眼处逾期未愈合或有异常及时到医院处理。,拔管,拔管注意事项,按压,穿刺处,30,分钟，胸片定位。,保持,局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。如贴膜有卷曲、松动、潮湿时，应及时请护士更换。,穿刺,24h,后，穿刺点上方沿穿刺血管走向（避开贴膜）每日三次湿热敷，每次,20,分钟，持续,3-7,天。,置管后宣教,穿刺,侧上肢不可做大幅度运动避免上举过头、提重物和过度下垂，可做握拳活动，以增加血液循环。
16、,观察,置管侧手臂末梢及局部有无麻木、疼痛、肿胀感。,沐浴,注意事项：应淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鲜膜包裹穿刺处三圈上下边缘用胶布贴紧。,生理盐水,2ml+,尿激酶,1,万,U,缓慢,推注,观察,20,分钟,使用,20ml,注射器抽出血液,2ml,再用生理盐水,20ml,脉冲式冲管,如果抽不出血液，反复用以上方法处理,注：,1.,多做宣教，让病人做甩手动作,2.,热毛巾湿敷,PICC,堵管处理,继续,强调活动、沐浴注意事项。,治疗,间歇期每,7,天对导管进行消毒、冲管、更换贴膜等维护。,如,对透明贴膜过敏，使用通透性更高的贴膜时，应缩短更换贴膜间隔期。,观察,穿刺点周围有无红肿、疼痛、渗出。如有异常及时到医院处理,。,门诊,维护者务必带维护记录单。,禁止,牵拉或锐器接触导管，以防导管断裂或脱出体外,。,出院宣教,导管,留置期限应按厂商指南，如病人要求延期使用，告知后果并签知情同意书。,再次,入院请告知护士带有导管，治疗时仍需拍片确定导管头端位置,。,如,发生导管破损、断裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或渗漏以上处折起，并用胶布固定。然后到医院处理。,发生,任何异常情况时，及时打电话或直
