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1、治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类1. 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药 氯沙坦氯沙坦 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 螺内酯螺内酯 2. 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米3. 受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔 卡维地洛卡维地洛4. 强心苷类药强心苷类药 地高辛地高辛5. 扩血管药扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨醇酯、肼硝普钠、硝酸异山梨醇酯、肼屈嗪、哌唑嗪等屈嗪、哌唑嗪等6. 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 米力农米力农抗心绞痛药第二十七章
2、 第一节 概 述q心绞痛（angina pectoris）：冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧综合征。是冠心病的常见类型。qq分类： 劳累性心绞痛 稳定型、初发型、恶化型 自发性心绞痛 卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛 混合性心绞痛主要病理生理机制q心肌O2的供需失去平衡（供O2/需O2） 心肌暂时性缺血缺氧 乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积 刺激心肌传入神经末梢引起疼痛。 供O2 需O2 冠脉狭窄 心肌收缩力 冠脉痉挛 心率 运动、情绪改变收缩压收缩压心率心率左心室射血时间左心室射血时间主要防治对策q降低心肌耗氧量q扩张冠状动脉，增加冠脉供血q抑制血小板聚集、抗血栓常 用 药
3、 物l l硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油l l肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔l l钙通道阻滞药 硝苯地平第二节 硝 酸 酯 类硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程体内过程vv口服因首关效应，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收。可经皮肤吸收，也可以静脉给药。主要在肝中代谢，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。药 理 作 用vv基本作用是基本作用是基本作用是基本作用是松弛松弛松弛松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静脉和冠脉静脉和冠脉静脉和冠脉静脉和冠脉作用明显。作用明显。作用明显。作用明
4、显。1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉前负荷前负荷前负荷前负荷心室容积心室容积心室容积心室容积 左室内压左室内压左室内压左室内压 耗耗耗耗O2 O2 扩张动脉扩张动脉扩张动脉扩张动脉后负荷后负荷后负荷后负荷射血阻力射血阻力射血阻力射血阻力 心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力 BPBPBPBP反射性心率、心收缩力反射性心率、心收缩力反射性心率、心收缩力反射性心率、心收缩力耗耗耗耗O O O O2 2 2 2 总耗总耗O22.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注扩张冠脉，改善缺血区血液灌注 较大心外膜血管较大心外膜血管 输送血管输送
5、血管 舒张舒张 侧枝血管侧枝血管 狭窄的冠脉狭窄的冠脉 对对阻力血管舒张作用弱阻力血管舒张作用弱 心肌缺血时的血心肌缺血时的血心肌缺血时的血心肌缺血时的血流量分布流量分布流量分布流量分布应用应用应用应用硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类后的后的后的后的血流量分布血流量分布血流量分布血流量分布血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区3.3.降低左室充盈压，增加心内膜供降低左室充盈压，增加心内膜供降低左室充盈压，增加心内膜供降低左室充盈压，增加心内膜供血血血血，改善左室顺应性，改善左室顺应性，改善左室顺应性，改善左室顺应
6、性扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量回心血量回心血量 心室内压心室内压心室内压心室内压 扩张动脉扩张动脉扩张动脉扩张动脉室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力有效灌注压有效灌注压有效灌注压有效灌注压 血液从心外膜流向心内膜缺血区血液从心外膜流向心内膜缺血区血液从心外膜流向心内膜缺血区血液从心外膜流向心内膜缺血区 心外膜心外膜心心肌肌心内膜心室腔心室腔压力张力张力肌张力肌张力压力压力4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤vv释放释放NONOvv促进促进PGIPGI2 2、降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽 生成与释放生成与释放保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范
7、围、改善保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症少合并症少合并症少合并症作 用 机 制1. 在平滑肌细胞经谷胱甘肽转移酶催化释放NO NO受体激活GC cGMP的含量 激活cGMP依赖性蛋白激酶胞内Ca2+扩血管，抑制血小板聚集、粘附 2.促进内源性PGI2产生 细胞膜的超级化（与降钙素基因相关肽等 物质
8、的生成和释放有关） 扩血管临 床 应 用1.各型心绞痛 舌下含服缓解症状，贴剂预防发作2.心肌梗死 静脉给药 反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低3.心衰：降低前后负荷4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气不良反应及注意事项多数不良反应由血管舒张引起1.一般剂量 面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。2.大剂量 直立性低血压及晕厥3.剂量过大 冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。4.超剂量 高铁血红蛋白症（呕吐，发绀）5. 5. 连续应用连续应用2w2w左右可产生左右可产生耐受性耐受性：vv特点特点：影响因素多（剂量、频率、给药途径、
9、剂型）：影响因素多（剂量、频率、给药途径、剂型）、同类有交叉耐药性、停药、同类有交叉耐药性、停药1-2w1-2w可以恢复、可以恢复、动脉更动脉更容易产生容易产生vv机制机制：不十分清楚：不十分清楚1.1.血管耐受血管耐受：反复用药致血管平滑肌细胞内膜：反复用药致血管平滑肌细胞内膜SHSH耗耗竭，竭，NONO形成障碍。形成障碍。2.2.非血管机制（伪耐受）非血管机制（伪耐受）：血管内压力迅速下降，反：血管内压力迅速下降，反射性射性兴奋交感神经，激活兴奋交感神经，激活RASRAS。3. 3. 神经内分泌神经内分泌改变，改变，自由基自由基的生成。的生成。vv预防措施预防措施：避免大剂量给药和无间歇给
10、药避免大剂量给药和无间歇给药补充补充SHSH供体，合理调配膳食供体，合理调配膳食硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯vv作用及机制与硝酸甘油相似。vv作用较弱，起效较慢，维持时间较长。vv硝酸异山梨酯经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具药理活性。vv剂量范围个体差异较大vv主要口服用于心绞痛的预防及心梗后心衰的长期治疗。第三节 肾上腺素受体阻断药减少心绞痛发作次数 改善缺血性心电图 增加患者运动耐量 改善缺血区代谢 缩小心肌梗死范围 一线药物抗心绞痛作用1 降低心肌耗氧量：（）受体降低心肌耗氧量 增加心肌耗氧量心肌收缩力 心室容积心肌纤维缩短速度 射血时间心率血压对用药后心率减慢、舒张期延长、收缩力减
11、弱明显的病人疗效最好总效应：降低心肌耗氧量总效应：降低心肌耗氧量2 改善缺血区心肌供血心肌耗氧量，使正常区域的阻力血管收缩 血液流向代偿性扩张的缺血区心率心舒期有利于血液从心外膜流向心内膜增加缺血区的侧支循环缺血区血流增加缺血区血流增加3 因阻断受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量4 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧5 促进氧自Hb的解离，增加组织供氧临 床 应 用1.心绞痛 vv尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失常和高血压的稳定型患者，不宜用于变异型心绞痛2.心肌梗死 vv缩小心肌梗死的范围vv但能抑制心肌收缩力，应慎用。用 药 注 意v一般宜口服给
12、药v个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐增量，久用停药时应逐渐减量。v不宜用于变异型心绞痛、外周血管痉挛者、哮喘病人、心率过慢者和严重心衰者。v禁用于血脂异常的患者v与硝酸酯类合用效果好 硝酸异山梨酯较好，主要用于稳定型 硝酸酯类硝酸酯类 普萘洛尔普萘洛尔 心缩力心缩力 心率心率 心室容积心室容积 射血时间射血时间 耗耗O O2 2 血压血压 合用取长补短，用量减少，副作用合用取长补短，用量减少，副作用减少减少 硝酸酯类和受体阻断药合用见见P279第四节 钙通道阻滞药抗心绞痛作用及机制1.降低心肌耗氧量v扩张外周血管，减轻心脏前后负荷v 抑制心肌收缩，减慢心率 过度扩血管反射增快心率和增加心收缩力
13、 过度抑制心脏，增加心室容积、延长射血时间2.舒张冠状血管v抑制Ca2+内流，舒张冠脉 较大的输送血管和小阻力血管 痉挛血管v增加侧枝循环3.保护缺血心肌细胞抑制细胞外Ca2内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2超负荷，保护心肌细胞，对于心肌梗死的病人，可以缩小梗死范围4.抑制血小板聚集降低血小板内Ca2浓度5.促进内皮细胞产生及释放内源性NO临 床 应 用1.主要用于心绞痛（稳定型和变异型）和急性心肌梗死2.与受体阻断药相比，有以下优点： 变异性心绞痛疗效是最佳适应症 适用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病 更适合心肌缺血伴有支气管哮喘 较少诱发心衰钙通道阻滞药 硝苯地平变异型最有效，对稳定型也有效与
14、受体阻断药合用好，尤其是合并高血压 和心率过快 维拉帕米 对稳定型有效，对变异型不单独使用与受体阻断药合用对心脏抑制过强，合用要慎重，与硝酸酯类合用 地尔硫卓v对各型都可以使用第五节 其他抗心绞痛药物vv卡维地洛 carvedilolvv尼可地尔 nicorandilvv吗多明 molsidominevv丹参酮-A磺酸钠 sodium tanshinon -A silate 思 考 题v硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点？为什么？（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵消）v抗心绞痛药物主要有哪几类？简述各类药物的抗心绞痛作用机理和临床应用。v硝酸甘油抗心绞痛机制是什么？它有哪些不良
15、反应？如何避免其耐受性的产生？v受体阻断药抗心绞痛机制是什么？思 考 题1、以下何项不是影响心肌耗氧量的因素：D A 心室容积 B 心室壁张力 C 心率 D 心内传导 E 心肌收缩力2、硝酸甘油治疗心绞痛以下列何项为最基本的作用机制 C A增加供氧 B减少射血时间 C扩张血管 D减慢心率 E促进心外膜血向内膜转转移思 考 题 3 硝酸甘油以下何项不良反应与血管舒张作用无关 D A 搏动性头痛 B 眼内压升高 C 体位性低血压 D 高铁血红蛋白症 E 心率加快4 普萘洛尔和硝酸甘油均可引起 C A 心率减慢 B 心率加快 C 血压下降 D 冠脉扩张 E 心室容积增加思 考 题 5 以下何项不是受
16、体阻滞剂抗心绞痛机制 C A 心肌收缩力下降 B 心率减慢 C 游离脂肪酸增加 D 促进氧合血红蛋自解离 E 增加缺血区供血 6 普萘洛尔不宜用于治疗以下何类心绞痛 A A 变异型心绞痛 B 稳定型心绞痛 C 不稳定型心绞痛 D 伴高血压的心绞痛 E 伴快速型心律失常的心绞痛思 考 题7 以下何项不是钙拮抗剂抗心绞痛机制 EA 心肌收缩力下降 B 心率减慢C 减轻“钙超载” D 抑制交感递质释放E 内皮细胞合成和释放NO减少心血管药理v钙拮抗药：在心血管系统的药理作用和临床 应用v抗心律失常药物：常用药物的临床应用v抗RAS药物：ACEI和AT1受体拮抗药药理作用、临床应用，ACEI重要的不良反应v利尿药：高、中、低效利尿药代表药、作用部位、利尿的作用机制、重要的不良反应；脱水药的临床应用v抗高血压药：几种一线降压药及降压机制，可乐定作用何种受体、重要临床应用和不良反应，1受体阻断药突出优点、重要不良反应，硝普钠药理作用、临床应用、中毒机制、氰化物中毒时防治的办法v抗心衰药：几种一线抗心衰药，受体阻断药抗心衰主要机制和适合于何种心衰，强心苷的药理作用、临床应用、不良反应、心脏毒性防治办法v抗心绞痛药：主要有哪几类，主要作用机制、各类药最适合的适应症，硝酸酯类和受体阻断药合用有何优缺点
