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1、原发高血压原发高血压原发性高血压原发性高血压(essential hypertension,EH)，又称高血压病，是常，又称高血压病，是常见的心血管疾病之一，也是世界上历史悠见的心血管疾病之一，也是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种心血管疾病，与人类死亡的主要疾病如种心血管疾病，与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等密切相关。冠心病、脑血管疾病等密切相关。发病率发病率高、致残率高、死亡率高，而知晓率低、高、致残率高、死亡率高，而知晓率低、治疗率低、控制率低治疗率低、控制率低。因此，世界各国均因此，世界各国均十分重视原发性高血压从发病机理致
2、临床十分重视原发性高血压从发病机理致临床防治的研究。防治的研究。 2 2（三）肾脏（三）肾脏肾细小动脉病变肾细小动脉病变最为明显。最为明显。缓进型缓进型原发性高血压，因病情发展缓原发性高血压，因病情发展缓慢，称为慢，称为良性肾硬化良性肾硬化，但最终导致肾功能，但最终导致肾功能衰竭。衰竭。 急进型急进型高血压，高血压，恶性肾硬化恶性肾硬化。9 9（四）视网膜（四）视网膜视网膜小动脉在本病初期发生视网膜小动脉在本病初期发生痉挛痉挛，以后逐，以后逐渐出现渐出现硬化硬化，严重时发生视网膜，严重时发生视网膜出血和渗出出血和渗出，以及以及视神经乳头水肿视神经乳头水肿。（五）主动脉（五）主动脉主动脉夹层主动
3、脉夹层。1010四、原发性高血压临床表现四、原发性高血压临床表现（一）缓进型原发性高血压（一）缓进型原发性高血压多为多为中年后起病中年后起病，有家族史者发病年龄可较轻。起病，有家族史者发病年龄可较轻。起病多数隐匿，病程较长。患者的主观症状和血压升高的程度多数隐匿，病程较长。患者的主观症状和血压升高的程度可可不一致不一致，约半数患者无明显症状，只是在，约半数患者无明显症状，只是在体格检查体格检查或因或因其它疾病就医时才发现有高血压，少数患者则在发生心、其它疾病就医时才发现有高血压，少数患者则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确原发性高血压的诊断。脑、肾等器官的并发症时才明确原发性高血压的诊断。
4、 头痛、头晕和头胀头痛、头晕和头胀是原发性高血压常见的神经系统症是原发性高血压常见的神经系统症状，也可有头部沉重或颈项扳紧感。高血压直接引起的头状，也可有头部沉重或颈项扳紧感。高血压直接引起的头痛多发生在早晨，位于前额、枕部或颞部，可能是颅外颈痛多发生在早晨，位于前额、枕部或颞部，可能是颅外颈动脉系统血管扩张，其脉搏振幅增高所致。头晕可为暂时动脉系统血管扩张，其脉搏振幅增高所致。头晕可为暂时性或持续性，可能与内耳迷路血管性障碍有关，经降压药性或持续性，可能与内耳迷路血管性障碍有关，经降压药物治疗后可减轻，应排除血压下降过低引起的头晕。物治疗后可减轻，应排除血压下降过低引起的头晕。 1111（二
5、）急进型高血压（二）急进型高血压在未经治疗的原发性高血压患者中，约在未经治疗的原发性高血压患者中，约1%可发展为急进可发展为急进型高血压，或发病急骤，直接表现为急进型高血压。男女型高血压，或发病急骤，直接表现为急进型高血压。男女比例约比例约3 1，多在青中年发病。具以下临床特点：，多在青中年发病。具以下临床特点：1血压显著升高血压显著升高，舒张压多持续在，舒张压多持续在17.318.7kPa(130140mmHg)或更高。或更高。2肾脏常先于其它靶器官受累肾脏常先于其它靶器官受累，病理改变为肾小动脉的，病理改变为肾小动脉的纤维样坏死，常有持续纤维样坏死，常有持续蛋白尿蛋白尿，24小时尿蛋白可达
6、小时尿蛋白可达3g，血血尿和管型尿尿和管型尿，可较快发展为肾功能衰竭，最后多因尿毒症，可较快发展为肾功能衰竭，最后多因尿毒症而死亡。而死亡。3头痛头痛等症状明显，病情严重、发展迅速、视网膜病变等症状明显，病情严重、发展迅速、视网膜病变和肾功能衰竭。和肾功能衰竭。4可出现可出现严重的脑、心、肾损害严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。并常有视力模糊或失明，视网膜可发生力衰竭和尿毒症。并常有视力模糊或失明，视网膜可发生出血、渗出物及视神经浮头水肿。出血、渗出物及视神经浮头水肿。 1212（三）高血压危重症（三）高血压危重症1.高血压危象（高血压危象（hyper
7、tensive crisis）在原发性高血压的进程中，如全身小动脉发生在原发性高血压的进程中，如全身小动脉发生暂暂时性时性强烈痉挛，血压急骤上升而出现一系列临床强烈痉挛，血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为症状时称为高血压危象高血压危象。患者出现剧烈头痛、烦躁、眩晕，亦可有恶心、患者出现剧烈头痛、烦躁、眩晕，亦可有恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等症状。有的伴随呕吐、心悸、气急、视力模糊等症状。有的伴随植物神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、植物神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时
8、，可出现心绞痛、肺水肿、其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。肾功能衰弱、高血压脑病等。发作一般历时短暂，控制血压后，病情可迅速好发作一般历时短暂，控制血压后，病情可迅速好转，但易复发转，但易复发。13132.高血压脑病（高血压脑病（hypertensive encephalopathy）在急进型或严重的缓进型原发性高血压患者，尤在急进型或严重的缓进型原发性高血压患者，尤其是伴有明显脑动脉硬化者时，可出现脑部小动其是伴有明显脑动脉硬化者时，可出现脑部小动脉先持久而明脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩显的痉挛，继之被动性或强制性扩张张，急性的脑循环障碍导致
9、，急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现，在临床上称为从而出现了一系列临床表现，在临床上称为高血高血压脑病。压脑病。患者出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、神志改患者出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、神志改变，轻症者仅有烦躁不安、意识模糊，重者可发变，轻症者仅有烦躁不安、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷，可伴有视力障碍、黑朦，也可出生抽搐、昏迷，可伴有视力障碍、黑朦，也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。检查可现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。检查可见视神经浮头水肿，脑脊液压力增高、蛋白含量见视神经浮头水肿，脑脊液压力增高、蛋白含量增高。增高。发作短者历
10、时数分钟，长者可达数小时甚至数天。发作短者历时数分钟，长者可达数小时甚至数天。1414五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 (一一)诊断诊断1确诊高血压，即血压是否确实高于正常，达到确诊高血压，即血压是否确实高于正常，达到高血压诊断标准。高血压诊断标准。P133。2原发性高血压分级、分层原发性高血压分级、分层1999年以前年以前WHO标准，确诊高血压后，可按临床标准，确诊高血压后，可按临床表现分为表现分为3期，期，3个时期的共同点就是血压已达到个时期的共同点就是血压已达到确诊高血压的水平。确诊高血压的水平。 1999年年WHO/ISH高血压指南高血压指南不再将原发性高血压不再将原发性高血压分期
11、分期，而是综合原发性高血压患者血压水平、靶，而是综合原发性高血压患者血压水平、靶器官损害、并发症及危险因素，将原发性高血压器官损害、并发症及危险因素，将原发性高血压低危、中危、高危和极高危低危、中危、高危和极高危4种程度种程度。15151999年年WHO/ISH有关高血压定义和诊断新有关高血压定义和诊断新标准：收缩压标准：收缩压 140mmHg，或，或/和舒张压和舒张压 90mmHg，即可诊断高血压。，即可诊断高血压。1616血血压压水平的定水平的定义义及分及分类类类别类别收收缩压缩压（mmHgmmHg）舒舒张压张压（mmHgmmHg）理想血理想血压压1201208080正常血正常血压压130
12、1308585正常高正常高值值130-139130-13985-8985-891 1级级高血高血压压（轻轻度）度）140-159140-15990-9990-99亚组亚组：临临界高血界高血压压140-149140-14990-9490-942 2级级高血高血压压（中度）（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级级高血高血压压（重度）（重度）180180110110单纯单纯收收缩缩期高血期高血压压亚组亚组: :临临界收界收缩缩期高血期高血压压140140140-149140-14990909090缩压和舒和舒张压分属于不同分分属于不同分级时，以，以较高的高的级别作作
13、为标准准1717高血压患者的危险分层 评估高血压患者从以下几个方面着手：并存的其它心血管危险因素；靶器官损害；并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病； 患者个人情况及经济条件等。 1818高血高血压的危的危险分分层存在的危存在的危险因素情况因素情况 血血 压 1级高血高血压 2级高血高血压 3级高血高血压无其它危无其它危险因素因素 低危低危 中危中危 高危高危12个危个危险因素因素 中危中危 中危中危 极高危极高危3个危个危险因素或靶因素或靶器官器官损害或糖尿病害或糖尿病 高危高危 高危高危 极高危极高危并存有其它并存有其它临床情况床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危1919(三
14、三)辅助检查辅助检查血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质（尤其血钾）、心电图、胸部解质（尤其血钾）、心电图、胸部X线和眼底检查线和眼底检查应作为原发性高血压患者的常规检查。应作为原发性高血压患者的常规检查。 早期患者早期患者尿常规尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如硬化者如24小时尿蛋白在小时尿蛋白在1g以上时，提示预后差。以上时，提示预后差。红细胞和管型也可
15、增多，管型主要是透明和颗粒红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。者。血脂、血糖血脂、血糖水平有助于高血压危险分层。水平有助于高血压危险分层。 胸部胸部X线检查、心电图、超声心动图检查可线检查、心电图、超声心动图检查可明确左室肥厚、评价心功能、有无心律失常。明确左室肥厚、评价心功能、有无心律失常。 CT及磁共振检查有助于排除主动脉夹层，排及磁共振检查有助于排除主动脉夹层，排除继发性高血压。除继发性高血压。2020六、治六、治 疗疗治疗目的：降低血压，使血压降至正常范围；防止治疗目的：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少新脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残或减少新脑血管及肾脏并发症，
16、降低病死率和病残率。率。 降压目标：目前主张血压控制目标值至少降压目标：目前主张血压控制目标值至少140/90mmHg。高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，血压控高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，血压控制目标值制目标值130/80mmHg。老年收缩期性高血压降压目标，收缩压老年收缩期性高血压降压目标，收缩压140-150mmHg,舒张压舒张压90mmHg但不低于但不低于65-70 mmHg。2121(一一)非药物治疗非药物治疗1.限盐减肥限盐减肥2.戒烟限酒戒烟限酒3.运动及气功运动及气功4保持健康的心理状态保持健康的心理状态2222药物治疗基本原则药物治疗基本原则1、从小剂量开始。、从小剂量开
17、始。2、合理联用。、合理联用。3、使用长效药物。、使用长效药物。4、个体化治疗。、个体化治疗。5、规律用药。、规律用药。2323(二二)药物治疗药物治疗2424抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择1.合并有心力衰竭者，宜选择合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑抑制剂、利尿剂、哌唑嗪、肼苯哒嗪，制剂、利尿剂、哌唑嗪、肼苯哒嗪，不宜用钙通道阻滞剂、利血平。不宜用钙通道阻滞剂、利血平。2.老年人收缩期高血压者，宜选择利尿老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，不宜用不宜用受体阻滞剂。受体阻滞剂。3.心肌梗死后的患者，可选择无内在拟心肌梗死后的患者，
18、可选择无内在拟交感作用的交感作用的受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACE抑制剂。抑制剂。对心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞对心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。剂。4.对伴有脂质代谢异常的患者，可选择对伴有脂质代谢异常的患者，可选择1受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE抑制剂，不宜用抑制剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。受体阻滞剂及利尿剂。25255.合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选择全者（非肾血管性），可选择ACE抑制剂，抑制剂，不宜用不宜用受体阻滞剂及利尿剂。受体阻滞剂及利尿剂。6.伴妊娠者，可选用甲基多巴、柳胺苄心定、伴妊娠者，可选用甲基多巴、柳
19、胺苄心定、选择性选择性1受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂，不宜用ACE抑制剂、抑制剂、血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂。受体阻滞剂。7.对合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、抑对合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、抑郁症患者，不宜用郁症患者，不宜用受体阻滞剂。受体阻滞剂。8.合并痛风患者，不宜用利尿剂、合并痛风患者，不宜用利尿剂、受体阻受体阻滞剂。滞剂。9.合并心脏起搏传导障碍者，不宜用合并心脏起搏传导障碍者，不宜用受体受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。2626七、预防与预后七、预防与预后 (一一)预预 防防1一级预防：本病病因和发病机理仍不明确，对本病的一级预防：本病
20、病因和发病机理仍不明确，对本病的预防还缺乏有效的方法。对己了解的有关发病因素，如精预防还缺乏有效的方法。对己了解的有关发病因素，如精神因素、钠摄入量、肥胖等，应鼓励采取相应的预防措施神因素、钠摄入量、肥胖等，应鼓励采取相应的预防措施和合适的生活方式。因此，高血压的防治重在健康教育，和合适的生活方式。因此，高血压的防治重在健康教育，强调四大健康基石：强调四大健康基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。理平衡。 2二级预防：当患者已患有高血压及心脑血管疾病后，二级预防：当患者已患有高血压及心脑血管疾病后，就应就应全面治疗和控制其危险因素全面治疗和控制其危险因素
21、。现代整体治疗观不仅仅。现代整体治疗观不仅仅满足于单纯满足于单纯降压降压，还应纠，还应纠正糖和脂代谢紊乱正糖和脂代谢紊乱，更重要的是，更重要的是要预防和逆转靶器官的损害，在医生的指导下遵循个体化要预防和逆转靶器官的损害，在医生的指导下遵循个体化的原则，根据患者的情况选择合适的药物，并长期坚持服的原则，根据患者的情况选择合适的药物，并长期坚持服药。控制高血压的发展，减少或逆转靶器官损害，降低脑药。控制高血压的发展，减少或逆转靶器官损害，降低脑卒中及心血管事件发生率，提高患者生活质量，改善预后。卒中及心血管事件发生率，提高患者生活质量，改善预后。 2727(二二)预预 后后缓进型高血压，病程长，发
22、展慢，可长期缓进型高血压，病程长，发展慢，可长期无症状，预后好，经适当治疗，已有的心无症状，预后好，经适当治疗，已有的心血管损害，可终止发展或有所恢复；未治血管损害，可终止发展或有所恢复；未治疗或未正规治疗者，易发生心、脑、肾合疗或未正规治疗者，易发生心、脑、肾合并症。合并脑血管病变或冠状动脉病变可并症。合并脑血管病变或冠状动脉病变可能发生偏瘫，或发作心绞痛、发生心肌梗能发生偏瘫，或发作心绞痛、发生心肌梗死，生活质量严重下降。死亡原因以脑血死，生活质量严重下降。死亡原因以脑血管最多，其次为心力衰竭、心肌梗死。管最多，其次为心力衰竭、心肌梗死。急进型高血压预后不良，未治疗者多在急进型高血压预后不
23、良，未治疗者多在12年内死亡。若积极治疗，未出现严重肾功年内死亡。若积极治疗，未出现严重肾功能衰竭，则有存活的可能。能衰竭，则有存活的可能。2828八、思考题八、思考题1、结合高血压的、结合高血压的“三高三高”和和“三低三低”谈一下我国高血压的治疗现状及治谈一下我国高血压的治疗现状及治疗中的不合理用药。疗中的不合理用药。2、高血压的治疗药物有哪几类？、高血压的治疗药物有哪几类？各举一种代表药物。各举一种代表药物。2929病例讨论病例讨论病例摘要：女性，病例摘要：女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴年，加重伴双下肢浮肿双下肢浮肿1个月。患者个月。患者6年前，在一
24、次登楼梯时突感心悸、气年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为当地诊断为“心律失常、房颤心律失常、房颤”，服药疗效不好。，服药疗效不好。1个月前感冒个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/
25、100mmHg)未经任何治疗，未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不年，不饮酒。查体：饮酒。查体：T 37.1，P 92次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率9
26、2次次/分，分，心前区可闻心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7109/L，尿蛋白，尿蛋白()，比重，比重1.016，镜检，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。讨论：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则。讨论
27、：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则。 3030标准答案标准答案:一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级级2.高血压病高血压病期期(2级，极高危险组级，极高危险组)3.肺部感染肺部感染(二二)诊断依据诊断依据1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心率大，心律不整，心率2.高血压病高血压病期：二十余年高血压病史期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在；现在B
28、P160/100mmHg3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音二、鉴别诊断二、鉴别诊断)1.冠心病冠心病2.扩张性心肌病扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查三、进一步检查1.心电图、超声心动图心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部线胸片，必要时胸部CT3.腹部腹部B超超4.血血A/G,血血K+，Na+，Cl-四、治疗原则四、治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等对症治疗：控制感染等 31313232
