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1、医学医学ppt-sepsisppt-sepsis与与modsmodsn SEPSISn MODS观点观点l lSIRS/MODSSIRS/MODSSIRS/MODSSIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正确的种观点已不再被认为是正确的种观点已不再被认为是正确的种观点已不再被认为是正确的l lSIRS/MODSSIRS/MODSSIRS/MODSSIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所要求有持续的炎症源，但这不一
2、定由微生物所要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所致致致致l l宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者中无辜的旁观者中无辜的旁观者中无辜的旁观者l l现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/ MODSSIRS/ MODSSIRS/ MODSSIRS/ MODS中重中重
3、中重中重要且活跃的参与者要且活跃的参与者要且活跃的参与者要且活跃的参与者 SIRSSEPSISSEVERESEPSISSEPTICSHOCKMODS感染感染脓毒症的本质是炎症介质的失控性释放和炎症反应紊乱全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。综合征。n 体温体温38或或90次次/分；分；n 呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。l l细菌内毒素
4、与脓毒症细菌内毒素与脓毒症细菌内毒素与脓毒症细菌内毒素与脓毒症l l炎症介质与脓毒症炎症介质与脓毒症炎症介质与脓毒症炎症介质与脓毒症l l免疫功能紊乱与脓毒症免疫功能紊乱与脓毒症免疫功能紊乱与脓毒症免疫功能紊乱与脓毒症l l凝血功能紊乱与脓毒症凝血功能紊乱与脓毒症凝血功能紊乱与脓毒症凝血功能紊乱与脓毒症l l肠道细菌内毒素移位肠道细菌内毒素移位肠道细菌内毒素移位肠道细菌内毒素移位l l基因多态性与脓毒症基因多态性与脓毒症基因多态性与脓毒症基因多态性与脓毒症 发病机制与病理生理发病机制与病理生理l l在脓毒症的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其发生在脓毒症的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其
5、发生在脓毒症的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其发生在脓毒症的发病机制中，一般认为细菌的内毒素对其发生发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广发展可能具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、MODSMODS病理生理过程病理生理过程病理生理过程病理生理过程中出现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多中出现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多中出
6、现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多中出现的失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。 发病机制发病机制l l脓毒症的基本原因脓毒症的基本原因脓毒症的基本原因脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓及其他炎性反应细胞，
7、产生并释放大量炎性介质所致。脓及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成血浆酶系统产
8、物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。损伤。损伤。损伤。 l l目前的观点认为，在脓毒症中机体启动目前的观点认为，在脓毒症中机体启动目前的观点认为，在脓毒症中机体启动目前的观点认为，在脓毒症中机体启动致炎反应致炎反应致炎反应致炎反应的同时也的同时也的同时也的同时也启动了启动了启动了启动了抗炎反应抗炎反应抗炎反应抗炎反应，只是在炎症发展的不同阶
9、段二者作用主，只是在炎症发展的不同阶段二者作用主，只是在炎症发展的不同阶段二者作用主，只是在炎症发展的不同阶段二者作用主次不同，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应次不同，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应次不同，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应次不同，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应。其中值得关注的时，全身炎为主或表现为混合抗炎反应。其中值得关注的时，全身炎为主或表现为混合抗炎反应。其中值得关注的时，全身炎为主或表现为混合抗炎反应。其中值得关注的时，全身炎症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反症反应能够导致多种免疫细胞凋亡
10、程序发生改变，后者反症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反症反应能够导致多种免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。所以，无过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。所以，无过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。所以，无过来又进一步造成或加剧了免疫炎症反应紊乱。所以，无论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫论实施抗炎或免疫刺激，单一治疗均不足以有效逆转免疫炎症反应紊乱，而应该是抗炎和免疫刺激治疗并举值得进炎症反应紊乱，而应该是抗炎和免
11、疫刺激治疗并举值得进炎症反应紊乱，而应该是抗炎和免疫刺激治疗并举值得进炎症反应紊乱，而应该是抗炎和免疫刺激治疗并举值得进一步研究。一步研究。一步研究。一步研究。促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)内环境稳定内环境稳定(homeostasis)促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征l l在脓毒症发生发展过程中凝血活化、炎症反应及纤溶抑制在脓毒症发生发展过程中凝血活化、炎症反应及纤溶抑制在脓毒症发生发展过程中凝血活化、炎症反应及纤溶抑制在脓毒症发生发展过程中凝血活化、炎症反应及纤溶抑制起相互作用，其中起相互作用，其中起相互作
12、用，其中起相互作用，其中凝血活化凝血活化凝血活化凝血活化是脓毒症发病的重要环节。凝是脓毒症发病的重要环节。凝是脓毒症发病的重要环节。凝是脓毒症发病的重要环节。凝血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。 EC远隔远隔器官器官损伤损伤WBC氧自
13、由基、溶酶体酶、氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯血栓素、白三烯Insult单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统TNF 、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etcl l大量研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障大量研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障大量研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障大量研究表明，严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位肠道细菌移位肠道细菌移
14、位肠道细菌移位/ /内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器，触发机体过度的炎症反应与器，触发机体过度的炎症反应与器，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害。即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目官功能损害。即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目官功能损害。即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目官功能损害。即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌/ /内毒内毒内毒内毒素移位的发生。素移位的
15、发生。素移位的发生。素移位的发生。 临床表现临床表现l l20012001年年年年“ “国际脓毒症专题讨论会国际脓毒症专题讨论会国际脓毒症专题讨论会国际脓毒症专题讨论会” ”认为认为认为认为SIRSSIRS诊断标准过诊断标准过诊断标准过诊断标准过于敏感，无特异性，并且将脓毒症的特征作了较多的更改，于敏感，无特异性，并且将脓毒症的特征作了较多的更改，于敏感，无特异性，并且将脓毒症的特征作了较多的更改，于敏感，无特异性，并且将脓毒症的特征作了较多的更改，以更好地反映脓毒症的临床表现以更好地反映脓毒症的临床表现以更好地反映脓毒症的临床表现以更好地反映脓毒症的临床表现。脓毒症临床诊断标准脓毒症临床诊断
16、标准脓毒症临床诊断标准脓毒症临床诊断标准l lSvO2SvO270%70%，CI3.5CI3.550.5L50.5L（minm2minm2）在小儿均属正常。）在小儿均属正常。）在小儿均属正常。）在小儿均属正常。因此，两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标。因此，两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标。因此，两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标。因此，两者不可用作诊断新生儿或小儿的指标。l l小儿脓毒症的诊断标准小儿脓毒症的诊断标准小儿脓毒症的诊断标准小儿脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体是炎症的表现加上感染（伴有高体是炎症的表现加上感染（伴有高体是炎症的表现加上感染（伴有高体温或体温：直肠温
17、度温或体温：直肠温度温或体温：直肠温度温或体温：直肠温度38.538.5或或或或3535），心动过速（低），心动过速（低），心动过速（低），心动过速（低体温患者可能不出现），并至少有以下器官功能障碍表现体温患者可能不出现），并至少有以下器官功能障碍表现体温患者可能不出现），并至少有以下器官功能障碍表现体温患者可能不出现），并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变、血氧含量过低、血乳酸水平增高或水冲之一：意识改变、血氧含量过低、血乳酸水平增高或水冲之一：意识改变、血氧含量过低、血乳酸水平增高或水冲之一：意识改变、血氧含量过低、血乳酸水平增高或水冲脉。脉。脉。脉。脓毒症的预防和治疗脓毒症的预防和
18、治疗l l1. 1. 监测监测监测监测CVPCVP和肺动脉楔压（和肺动脉楔压（和肺动脉楔压（和肺动脉楔压（PAWPPAWP） ScvO2ScvO2和和和和SvO2SvO2 血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸 组织氧代谢组织氧代谢组织氧代谢组织氧代谢l l2. 2. 液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏l l3. 3. 液体管理液体管理液体管理液体管理l l4. 4. 感染监测感染监测感染监测感染监测细菌培养、抗生素的使用细菌培养、抗生素的使用细菌培养、抗生素的使用细菌培养、抗生素的使用 及清除感染源及清除感染源及清除感染源及清除感染源 l5. 5. 血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物和正性肌力药物l6.
19、 6. 皮质激素皮质激素 l7. 7. 免疫治疗的前景免疫治疗的前景 l8. 8. 集束化治疗（集束化治疗（sepsis bundlesepsis bundle） 脓毒症的预防和治疗脓毒症的预防和治疗脓毒症的血流动力学特点脓毒症的血流动力学特点l l脓毒症的血流动力学改变的基础脓毒症的血流动力学改变的基础脓毒症的血流动力学改变的基础脓毒症的血流动力学改变的基础是外周血管的收是外周血管的收是外周血管的收是外周血管的收缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在缩舒张功能异常，从而导致血流的分布异常，在感染发生的早期
20、，由于血管的扩张和通透性改变，感染发生的早期，由于血管的扩张和通透性改变，感染发生的早期，由于血管的扩张和通透性改变，感染发生的早期，由于血管的扩张和通透性改变，往往出现循环系统的低容量状态，表现为脓毒性往往出现循环系统的低容量状态，表现为脓毒性往往出现循环系统的低容量状态，表现为脓毒性往往出现循环系统的低容量状态，表现为脓毒性休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血休克（经过初期的补液试验后仍持续低血压或血乳酸浓度乳酸浓度乳酸浓度乳酸浓度 4mmol/L4mmol/L）。）。）。）。 EDGTl l指南推荐
21、指南推荐指南推荐指南推荐6 6小时早期复苏目标应达到：小时早期复苏目标应达到：小时早期复苏目标应达到：小时早期复苏目标应达到：l l中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：）：）：8 812mmHg12mmHg（机械通气患者为（机械通气患者为（机械通气患者为（机械通气患者为12-15mmHg12-15mmHg）；）；）；）；l l平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP） 65 mmHg65 mmHg；l l尿量尿量尿量尿量 0.5 ml.kg-1.h-10.5 ml.kg-1.h-1；l l中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱
22、和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2ScvO2） 70%70%或混合血氧饱和度或混合血氧饱和度或混合血氧饱和度或混合血氧饱和度（SvO2SvO2） 65%65%。l l在严重脓毒症或脓毒性休克患者前在严重脓毒症或脓毒性休克患者前在严重脓毒症或脓毒性休克患者前在严重脓毒症或脓毒性休克患者前6 6小时内小时内小时内小时内CVPCVP达标，而达标，而达标，而达标，而ScvO2ScvO2或或或或SvO2SvO2未达到目标的要求时，应输入浓缩红细胞（未达到目标的要求时，应输入浓缩红细胞（未达到目标的要求时，应输入浓缩红细胞（未达到目标的要求时，应输入浓缩红细胞（RBCRBC）使红）使红）使红）使红细胞压
23、积（细胞压积（细胞压积（细胞压积（HCTHCT） 30%30%和和和和/ /或给予多巴酚丁胺（不超过或给予多巴酚丁胺（不超过或给予多巴酚丁胺（不超过或给予多巴酚丁胺（不超过20g.kg20g.kg1.min11.min1）以达到该治疗目标。）以达到该治疗目标。）以达到该治疗目标。）以达到该治疗目标。早期集束化治疗早期集束化治疗l l早期集束化治疗早期集束化治疗早期集束化治疗早期集束化治疗包括早期包括早期包括早期包括早期血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定；抗生素使用；抗生素使用；抗生素使用；抗生素使用前前前前留取病原学标本留取病原学标本留取病原学标本留取病原学标本；
24、急诊在；急诊在；急诊在；急诊在3 3小时，小时，小时，小时，ICUICU在在在在1 1小时内开始小时内开始小时内开始小时内开始广广广广谱抗生素治疗谱抗生素治疗谱抗生素治疗谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸；如果有低血压或血乳酸；如果有低血压或血乳酸；如果有低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即，立即，立即，立即进行进行进行进行液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏（20ml/kg20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血），如低血压不能纠正，加用血），如低血压不能纠正，加用血），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持管活性药物，维持管活性药物，维持管活性药物，维持MAP65mmHgMAP
25、65mmHg；持续低血压或血乳酸；持续低血压或血乳酸；持续低血压或血乳酸；持续低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，采取液体复苏使，采取液体复苏使，采取液体复苏使，采取液体复苏使CVP8 mmHgCVP8 mmHg，ScvO2 ScvO2 70% 70% MODS病病因因1.1.1.1.各种外科感染引起的脓毒症；各种外科感染引起的脓毒症；各种外科感染引起的脓毒症；各种外科感染引起的脓毒症；2.2.2.2.创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液；创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液；创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液；创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液；3
26、.3.3.3.各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后；各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后；各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后；各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后；4.4.4.4.各种原因肢体、大面积组织和器官缺血各种原因肢体、大面积组织和器官缺血各种原因肢体、大面积组织和器官缺血各种原因肢体、大面积组织和器官缺血- - - -再灌注损伤；再灌注损伤；再灌注损伤；再灌注损伤；5.5.5.5.合并脏器坏死或感染的急腹症；合并脏器坏死或感染的急腹症；合并脏器坏死或感染的急腹症；合并脏器坏死或感染的急腹症；6.6.6.6.输血、输液、药物或机械通气；输血、输液、药物或机械通气；输血、输液、药物或机械通气；
27、输血、输液、药物或机械通气；7.7.7.7.患某种疾病的病人更易发生患某种疾病的病人更易发生患某种疾病的病人更易发生患某种疾病的病人更易发生MODSMODSMODSMODS（心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫（心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫（心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫（心脏、肝、肾的慢性疾病，免疫功能低下等）。功能低下等）。功能低下等）。功能低下等）。 MODS评分评分PAHR=HRRAP（右房压或CVP）/MAP； 心脏心脏 急性心力衰竭急性心力衰竭 心动过速心动过速, ,心率失常心率失常 心电图失常心电图失常外周循环外周循环 休克休克 无血容量不足的情况无血容量不足的情况 平均动脉压降低，平均动
28、脉压降低， 下血压降低，肢端发下血压降低，肢端发 微循环障碍微循环障碍 凉，尿少凉，尿少 肺肺 ARDS ARDS 呼吸加快、窘迫，发呼吸加快、窘迫，发 血气分析氧分压降低血气分析氧分压降低 绀，需吸氧和辅助呼绀，需吸氧和辅助呼 呼吸功能失常呼吸功能失常 吸吸肾肾 ARF ARF 无血容量不足情况下无血容量不足情况下 尿比重持续在尿比重持续在1.010,1.010, 尿少尿少 尿钠、血肌酐增多尿钠、血肌酐增多胃肠胃肠 应激性溃疡应激性溃疡 呕血、便血、腹胀呕血、便血、腹胀 胃镜检查可见病变胃镜检查可见病变 肠麻痹肠麻痹 肠音减弱肠音减弱肝肝 急性肝衰竭急性肝衰竭 进展时黄疸进展时黄疸, ,神志
29、失常神志失常 肝功能异常，血清胆肝功能异常，血清胆 红素增高红素增高脑脑 急性脑功能衰竭急性脑功能衰竭 意识障碍，对言语、意识障碍，对言语、 疼痛刺激反应减退疼痛刺激反应减退凝血功能凝血功能 DIC DIC 进展时有皮下出血瘀进展时有皮下出血瘀 血小板减少，血小板减少，PTPT、 斑、呕血、咳血斑、呕血、咳血 APTTAPTT异常异常 MODS的初步诊断的初步诊断MODSMODS的预防和治疗的预防和治疗 积极消除引起积极消除引起积极消除引起积极消除引起MODSMODSMODSMODS的病因和诱因的病因和诱因的病因和诱因的病因和诱因 改善氧代谢，纠正组织缺氧改善氧代谢，纠正组织缺氧改善氧代谢，纠
30、正组织缺氧改善氧代谢，纠正组织缺氧 防止感染防止感染防止感染防止感染 呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸支持治疗 对患者的救治必须有整体观点对患者的救治必须有整体观点对患者的救治必须有整体观点对患者的救治必须有整体观点 血液净化治疗血液净化治疗l l血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流l l血液透析血液透析血液透析血液透析l l血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过l l血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换l l 急性肾衰竭急性肾衰竭l l概念概念概念概念: : : :ARFARFARFARF是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间是指由各种原因引起的肾功能损害
31、，在短时间是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几天）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解（几小时至几天）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解（几小时至几天）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解（几小时至几天）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。病征。病征。病征。l l突出临床表现：突出临床表现：突出临床表现：突出临床表现：尿量突然减少。尿量突然减少。尿量突然减少。尿量突然减少。少尿：少
32、尿：少尿：少尿：成人成人成人成人24242424小时尿量少于小时尿量少于小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml400ml400ml；无尿：无尿：无尿：无尿：尿量不足尿量不足尿量不足尿量不足100ml100ml100ml100ml；非少尿型急性肾衰：非少尿型急性肾衰：非少尿型急性肾衰：非少尿型急性肾衰：24242424小时尿量超过小时尿量超过小时尿量超过小时尿量超过800ml800ml800ml800ml，而血尿素，而血尿素，而血尿素，而血尿素氮、肌酐进行性增高。氮、肌酐进行性增高。氮、肌酐进行性增高。氮、肌酐进行性增高。病因与分类病因与分类1.1.1.1.肾前性：肾前性：肾前性：肾前性：
33、肾血流低灌注肾血流低灌注肾血流低灌注肾血流低灌注血容量不足；血容量不足；血容量不足；血容量不足； 心排量低；心排量低；心排量低；心排量低；有效血容量减少；有效血容量减少；有效血容量减少；有效血容量减少；肾血管病变。肾血管病变。肾血管病变。肾血管病变。2.2.2.2.肾后性：肾后性：肾后性：肾后性：尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻 肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、 尿道狭窄尿道狭窄尿道狭窄尿道狭窄3.3.3.3.肾肾肾肾 性：性：性：性：肾缺血和毒素肾缺血和毒素肾缺血和毒素肾缺血和毒素各种原因
34、的肾实质性急性损害，急各种原因的肾实质性急性损害，急各种原因的肾实质性急性损害，急各种原因的肾实质性急性损害，急 性肾小管坏死是其主要形式，约占性肾小管坏死是其主要形式，约占性肾小管坏死是其主要形式，约占性肾小管坏死是其主要形式，约占 3/43/43/43/4。 l l急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress acute respiratory distress acute respiratory distress acute respiratory distress syndromesyndromesynd
35、romesyndrome，ARDS) ARDS) ARDS) ARDS) 是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。固性低氧血症为特征。固性低氧血症为特征。固性低氧血症为特征。急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征诊断依据诊断依据 1. 1. 1. 1. 急性发作性呼吸衰竭；急性发作性呼
36、吸衰竭；急性发作性呼吸衰竭；急性发作性呼吸衰竭； 2. 2. PaOPaO2 2/ /FiOFiO2 2 40 kPa(300mmHg) 40 kPa(300mmHg)； 3. X3. X3. X3. X线线线线-双肺弥漫性浸润阴影；双肺弥漫性浸润阴影；双肺弥漫性浸润阴影；双肺弥漫性浸润阴影； 4. 4. 4. 4. 肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压 （PAWPPAWP） 18mmHg18mmHg或无心源性或无心源性或无心源性或无心源性肺水肿的临床证据；肺水肿的临床证据；肺水肿的临床证据；肺水肿的临床证据； 5. 5. 5. 5. 存在诱发存在诱发存在诱发存在诱发ARDSARDS的危险
37、因素。的危险因素。的危险因素。的危险因素。ARDS PaO2/FiO2 26.7kPa(200mmHg)ALIu 直接原因直接原因-局部局部 误吸、溺水、吸入毒气、误吸、溺水、吸入毒气、 肺挫伤、肺炎、机械通气肺挫伤、肺炎、机械通气-肺损伤肺损伤u 间接原因间接原因-局部局部+ +全身全身 休克休克 DIC、脓毒症、急性胰腺炎大量输库存血、脓毒症、急性胰腺炎大量输库存血病病 因因发病机制发病机制 炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 肺表面活性物质肺表面活性物质肺表面活性物质肺表面活性物质 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性（肺容量（肺容量（肺容量（肺容量） 肺内分流量肺内
38、分流量肺内分流量肺内分流量 通气血流比例失调通气血流比例失调通气血流比例失调通气血流比例失调 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症治治 疗疗 治疗原发病；治疗原发病；治疗原发病；治疗原发病； 维持循环治疗维持循环治疗维持循环治疗维持循环治疗: : : :液体管理液体管理液体管理液体管理 SaOSaOSaOSaO2 2 2 290909090； 呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸支持治疗: : : : 吸氧吸氧吸氧吸氧 机械通气机械通气机械通气机械通气 PEEPPEEPPEEPPEEP； 加强营养（高代谢状态）；加强营养（高代谢状态）；加强营养（高代谢状态）；加强营养（高代谢状态）； 肺血管舒
39、张；肺血管舒张；肺血管舒张；肺血管舒张； 其它治疗其它治疗其它治疗其它治疗: : : :激素激素激素激素 肺表面活性物质等肺表面活性物质等肺表面活性物质等肺表面活性物质等 。u 急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍（acute gastro intriontestion acute gastro intriontestion dysfunctiondysfunction，AGD)AGD)是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠急性病理学改变，以胃肠道粘膜损伤以及性病变的一种胃肠急性病理学改变，以胃肠道粘膜损伤以及运动和屏障功能障碍为主要特点。运动和屏障功
40、能障碍为主要特点。急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍l l感染性因素感染性因素感染性因素感染性因素脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克l l非感染性因素非感染性因素非感染性因素非感染性因素烧伤、创伤、烧伤、创伤、烧伤、创伤、烧伤、创伤、SAPSAPl l医源性因素医源性因素医源性因素医源性因素手术等手术等手术等手术等病病 因因l l缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤发病机制发病机制l l腹痛、腹胀腹痛、腹胀腹痛、腹胀腹痛、腹胀l l消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血l l腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎l l肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染l l急性非结石性胆
41、囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎临床表现临床表现l 治疗原发病治疗原发病l 降低胃酸降低胃酸l 保护粘膜保护粘膜l 手术疗法手术疗法治治 疗疗u谷氨酰胺谷氨酰胺l是合成蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体，可阻止是合成蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体，可阻止细胞因子过多合成，从而调节全身炎症反应；细胞因子过多合成，从而调节全身炎症反应；l是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等许多快速生长细是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等许多快速生长细胞的主要能源；胞的主要能源；l是器官内重要的碳和氮元素的供体，调节着核酸和嘧啶的是器官内重要的碳和氮元素的供体，调节着核酸和嘧啶的
42、合成；合成；l是许多组织蛋白合成的关键调节因子；是许多组织蛋白合成的关键调节因子；急性肝衰竭急性肝衰竭发病基础：发病基础：发病基础：发病基础：l l病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎l l化学物中毒化学物中毒化学物中毒化学物中毒l l外科疾病外科疾病外科疾病外科疾病l l其他：肝豆状核变性，感染其他：肝豆状核变性，感染其他：肝豆状核变性，感染其他：肝豆状核变性，感染n n早期表现早期表现早期表现早期表现n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍n n肝臭肝臭肝臭肝臭n n出血出血出血出血n n其他器官系统功能障碍（低血压，脑水肿，肺其他器官系统功能障碍（低血压，脑水肿，肺其他器官系统功能障碍
43、（低血压，脑水肿，肺其他器官系统功能障碍（低血压，脑水肿，肺水肿，肾功障碍，感染）水肿，肾功障碍，感染）水肿，肾功障碍，感染）水肿，肾功障碍，感染）临床表现和诊断临床表现和诊断症状症状+体征体征n n转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶n n血胆红素血胆红素血胆红素血胆红素n n白细胞白细胞白细胞白细胞n n电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱n n肾功能可能改变肾功能可能改变肾功能可能改变肾功能可能改变n n多为代谢性酸中毒多为代谢性酸中毒多为代谢性酸中毒多为代谢性酸中毒n n凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍临床表现和诊断临床表现和诊断实验室实验室检检 查查小小 结结l l积极消除病因积极消除病因积极消除病因积极消除病因l l改善氧代谢改善氧代谢改善氧代谢改善氧代谢l l全力脏器支持全力脏器支持全力脏器支持全力脏器支持l l整体治疗为主整体治疗为主整体治疗为主整体治疗为主Thanks！熟悉高危因素；熟悉高危因素；及时做详尽的检查；及时做详尽的检查；当某一个器官出现功能障碍，要及时注当某一个器官出现功能障碍，要及时注 意其他器官的变化；意其他器官的变化；任何危重病人需动态监测，重视器官功任何危重病人需动态监测，重视器官功 能的发展趋势；能的发展趋势；熟悉诊断标准。熟悉诊断标准。 早期、及时诊断，需注意的问题：早期、及时诊断，需注意的问题：
