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1、中风病的中医特色康复疗中风病的中医特色康复疗法法普内科普内科 黄锦玲护师黄锦玲护师 20162016年年8 8月月1010日日层级学习目标层级学习目标N0N0掌握：中风病的概念。 熟悉：中风病的发病特点。了解：中风病的症状表现。能力目标：在带教老师指导下，能独立完成中风患者的基础护理。层级学习目标层级学习目标N1N1掌握：中风病的概念，中风病的发病机制。熟悉：中风病的证候特征。了解：掌握中风病的临床表现。能力目标： 病情观察和记录准确、及时；正确执行医嘱。层级学习目标层级学习目标N2N2掌握：中风病的概念、发病机制、诊断要点。熟悉：中风病的治疗原则。了解：中风病的后遗症。要求：督导N0-N1层
2、级护士正确实施基础护理。能力目标：准确患者身体及心理状况；护理措施正确、及时。层级学习目标层级学习目标N3N3掌握中风病的概念、发病机制、诊断要点、治疗原则、后遗症。熟悉：中风病的一般护理、特殊观察和护理。了解：中风病的并发症的观察和护理 要求：督导N1、N2层级护士护理措施的执行并检查落实。能力目标：及时发现阳性指征并处理恰当；正确实施并发症预防措施。层级学习目标层级学习目标N4N4以上以上掌握：中风病的概念、发病机制、诊断要点、治疗原则、 后遗症、并发症的观察和护理。熟悉：中风病的康复护理。了解：中风病的用药期间的护理。要求：指导N3层级护士正确实施预防并发症护理。能力目标：能准确进行辨证
3、施护，合理应用中医护理技术；尝试将新技术、新进展在此患者护理过程中体现或运用。学习内容学习内容1.1.中风病的发病机制中风病的发病机制2.2.中风病的诊断要点中风病的诊断要点3.3.中风病的护理中风病的护理4.4.中风病的后遗症中风病的后遗症5.5.中风病的康复护理中风病的康复护理6.6.小结小结中风的概念中风的概念中风中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口 眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。 1 1、发病特点、发病特点：发病突然，起病急骤。 2 2、症状表现、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏 表现。 3、因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然
4、又称之为“卒中”。病因病因内伤积损内伤积损 将息失宜将息失宜劳欲过度劳欲过度饮食不节饮食不节情志所伤情志所伤气虚邪中气虚邪中病机病机内伤积损肝肾阴虚肝阳偏亢水不制火阳亢风动劳欲过度损伤肾阴饮食不节 脾失健运 热极生风 聚湿生痰 痰湿生热 风火痰湿 窜犯络脉情志所伤（以郁怒为主）肝气不舒 气郁化火 肝阳暴亢 引动心火 阴精暗耗 肝肾阴虚气虚邪中风邪痹阻经络痰浊闭阻经络脉络空虚气血上逆、上蒙清窍气血上逆、上蒙清窍 10中风的分型中风的分型（一）中脏腑（一）中脏腑（二）中经络（二）中经络（一）中脏腑（一）中脏腑1.痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软
5、，手足不温，静卧不烦，二便自遗。舌质紫暗，苔白腻。2.痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血。舌质红，舌苔黄腻。3.元气败脱证：昏语不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻。（二）中经络（二）中经络1.风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2.风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3.痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4.气虚血瘀证：面色晄
6、白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。5.阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。发病特点发病特点病发突然，起病急骤，变化迅速。病发突然，起病急骤，变化迅速。发病前多有诱因，常有先兆症状。发病前多有诱因，常有先兆症状。本病多发生在中老年人，老年尤多。本病多发生在中老年人，老年尤多。头颅、脑脊液、眼底检查。头颅、脑脊液、眼底检查。 证候特征证候特征主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木。兼症：头痛、呕吐、烦躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。诊断要点诊断要点具有突然昏仆、不省人事、半身不遂
7、、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。多急性起病，好发于40岁以上年龄。发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。辨证要点辨证要点1辨中经络、中脏腑 中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清 楚。 中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。2中脏腑辨闭证与脱证 闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。 脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。辨证要点辨证要点3闭证当辨阳闭和阴闭： 阳
8、闭痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数。 阴闭痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑。4辨病期：分三期 急性期：二周；中脏腑为一个月。 恢复期：二周后或一个月至半年内。 后遗症期 ：半年以上 病势病势： 轻、浅轻、浅中经络中经络 重、深重、深中脏腑中脏腑闭证闭证脱证脱证阳闭阳闭阴闭阴闭演变：演变：由闭转脱由闭转脱中经络中经络中脏腑中脏腑恢复期恢复期后遗症后遗症根据有无神昏根据有无热象中脏中脏中腑中腑痰火瘀热痰火瘀热痰浊瘀阻痰浊瘀阻痰浊瘀阻痰浊瘀阻气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀19治疗原则治疗原则中经络：平肝熄风、化痰
9、祛瘀通络为主中脏腑： 闭：熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热 脱：急宜救阴回阳固脱 内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用证候施护证候施护意识障碍意识障碍密切观察神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、汗出等生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。保持病室空气流通，温湿度适宜，保持安静，避免人多惊扰。取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅等。定时变换体位，用温水擦身，保持局部气血运行，预防压疮发生。眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；遵医嘱取藿香、佩兰、金银花、荷叶等煎煮
10、后做口腔护理。遵医嘱鼻饲流质饮食，如肠外营养液、匀浆膳、混合奶、米汤等。遵医嘱留置导尿，做好尿管护理。遵医嘱给予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛散香窜挥发性刺激头部腧穴，如风池、风府、哑门、大椎等。证候施护证候施护半身不遂半身不遂观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身12次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼。遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足
11、三里等。遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。遵医嘱中药熏洗：在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。证候施护证候施护眩晕眩晕观察眩晕发作的次数、程度、持续时间、伴随症状等。遵医嘱监测血压，若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时通知医师，做好抢救准备。向患者讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的方法，避免不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。眩晕发作时应卧床休息，头部稍抬高，呕吐时取侧卧位，做好口腔护理。遵医嘱穴位按摩：适用于风痰阻络，阴虚风
12、动引起的眩晕头痛。取穴百会、太阳、风池、内关、曲池等，每日45次，每次30分钟。遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆）：取穴神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等，每日按压35次，每次3分钟，隔日更换1次，双耳交替。遵医嘱穴位贴敷：取穴双足涌泉穴，每日1次。 证候施护证候施护痰多息促痰多息促密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水，或遵医嘱予雾化吸入，促进痰液排出；神昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧
13、膀胱经，由下往上轻扣，每日23次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞、膏盲、定喘、天突等。证候施护证候施护二便失禁二便失禁观察排便次数、量、质及有无里急后重感；尿液的色、质、量，有无尿频、尿急、尿痛感。保持会阴及肛周皮肤清洁干燥，使用便器时动作轻缓，避免拖、拉，以免擦伤患者的皮肤，每次便后将会阴部及肛周擦洗揩干。如留置导尿，做好留置导尿护理。进食健脾养胃益肾食物，遵医嘱进行肠内营养补充。遵医嘱艾条灸：适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁，取穴神阙、气海、关元、百会、三阴交、足三里等。遵医嘱穴位按摩：适用于气虚及元气衰败所致的二便失禁，取穴肾俞穴、八髎穴、
14、足三里、天枢等。证候施护证候施护便秘便秘观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。鼓励患者多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。热秘患者以清热、润肠、通便饮食为佳，可食用白萝卜、蜂蜜汁；气虚便秘患者以补气血，润肠通便饮食为佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻粥适用于各种症状的便秘。穴位按摩，遵医嘱取穴：胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。腹部按摩：
15、取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次2030周。每日23次。遵医嘱艾灸：取神阙、天枢、气海、关元等穴。证候施护证候施护言语蹇涩言语蹇涩观察患者语言功能情况，建立护患交流板，与患者达到良好沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。对遗忘性患者应有意识地反复进行，以强化记忆。配合康复治疗师进行语言康复训练。包括放松疗法、发音器官运动训练、呼吸训练、发音训练及语言矫治等，初期可用手势或书面笔谈，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。鼓励患者读书看报，适当听收音机。遵医嘱穴位按摩
16、，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。证候施护证候施护吞咽困难吞咽困难协助医师进行吞咽试验以观察有无呛水、呛食等情况。遵医嘱胃管鼻饲，做好留置胃管的护理。对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。如采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况，一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。对中度、重度吞咽障碍患者采用间接训练为主，主要包括：增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动；咽部冷刺激；空吞咽训练；呼吸功能训练等。保持环境安静、舒适，减少进餐时分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机等，指导患者进餐时不要讲话，防止误吸。中风中风后后 遗遗 症症三偏：脑
17、中风多遗有偏瘫、偏身感觉障碍（指患者半侧的 痛觉、温度觉和本体觉障碍）、偏盲等功能障碍。语言不利 半数以上的中风病人思维迟钝，联想困难，记忆减退、不会说话或说话不清楚或虽能自发说话，但答非所问且听不懂别人说话的意思等。口角歪斜、吞咽困难 患侧眼睑闭合不全、口角下垂、流涎、不能鼓腮、皱额、闭眼。中风中风并发症褥疮 保持床面干燥、平整、无渣屑。每隔23h翻身1次，对骨突部位放置气圈、海绵垫或 棉垫，使易受压部位悬空。保持皮肤干燥清洁，每天用清水擦洗受压部位23次，衣服被褥污湿后应及时更换。保持臀部、会阴部清洁干燥；定时按摩受压部位，每天24次，对骨骼隆起部位，每次至少需按摩35min，以活血通经。
18、肺部感染 保持室内空气清新，定时通风换气，限制探视防止交叉感染。保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。定时翻身、拍背，以利于排痰，保持口腔清洁。中风中风并发症泌尿系统感染注意保持个人卫生，勤换内衣裤，加强二便的护理，便后及时清洗，女病人每 日清洁外阴。 鼓励病人多饮水以利排尿，对留置尿管的病应定期膀胱冲洗。深静脉血栓形成经常进行肢体按摩，抬高患肢，防止深静脉血栓形成。废用综合征 早期开展患肢的康复训练，一般前3-6个月为最佳时期，保持关系功能位，根据病情循序渐进，增加肢体活动量。特殊观察和护理特殊观察和护理1 1.急性期绝对卧床休息。2.保持安静，减少搬动，头偏向一侧，
19、保持呼吸通畅，平卧位头部抬高15-30。并敷冰袋保持局部降温，减少出血，减少脑代谢，脑梗塞患者禁止用冰袋或冷敷，高热给予物理降温和氧气吸入，减轻脑氧，增加血氧含量。3.熟知颅内压增高，脑梗塞，脑出血及脑疝的临床特征，发现异常及时通知医生处理。4.呕吐时头偏向一侧，防误吸，注意是否为喷射状。5.了解头痛的程度和变化。康复作用康复作用调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能。防治可能出现的各种并发症和继发损害。对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力。减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能地达到生活自理。康复治疗原则康复治
20、疗原则 灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复治疗手段，促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌痉挛，恢复对肢体的控制能力。治疗中不断纠正异常的运动模式，尤其需注意纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，尽可能地恢复正常的姿势和步态。强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与指导，要注意动作完成的质量。要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被动活动为辅。提倡重复训练，强化正确规范的动作。建立康复治疗程序建立康复治疗程序床上正确体位床上正确体位-床上运动床上运动-坐起坐起训练训练-坐位平衡训练坐位平衡训练-站立平衡站立平衡训练训练-步行训练步行训练康复护理康复护理急性期 抬高床头1
21、5-30，利于静脉回流，减轻脑水肿，改善预后，保持良好功能位，足底与小腿设法摆成90，防止足下垂。每2-3个小时更换体位。仰卧，左右侧卧三种姿势。早期康复一般都在发病的两周以内，待生命体征稳定，神经症状无进展即可开始康复治疗。包括肢体（抗痉挛体位）的摆放、按摩、被动活动。脑血栓一周，脑梗塞3周后就可逐步进行床上的仰卧起坐，向上下左右移动和翻身锻炼，由此逐步过度到站立训练，逐步练向上下台阶，再训练生活自理，要鼓励患者发挥主观能动性，树立战胜伤残的勇气和坚强的生活信心。肢体位置的摆放肢体位置的摆放(1)仰卧位 患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放于枕上。长浴巾卷起垫在大腿外侧，防止下肢外展外
22、旋。膝下垫上毛巾卷，保持伸展微屈。(2)健侧卧位 患侧上肢伸展位，下肢轻度屈曲位，放于长枕上。(3)患侧卧位 患侧上肢外展、伸展位，患侧下肢轻曲屈位放在床上，健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上健侧上肢放松，放在躯干上。 健侧卧位健侧卧位仰卧位仰卧位患侧卧位患侧卧位康复训练康复训练（1）被动的关节活动度训练。（2）早期诱发肢体的主动性活动：利用联合运动、共同运动诱发肢体主动运动。（3）床上的主动性躯干肌活动训练：摆肩、夹腿、摆髋、桥式运动、向患侧翻身、从患侧起坐。康复训练康复训练 夹腿夹腿 摆髋摆髋康复训练康复训练桥式运动桥式运动坐位平衡训练坐位平衡训练倾斜现象：躯干倾斜现象：躯干向患侧偏斜向患侧偏
23、斜 诱发平衡反应诱发平衡反应前方倾斜和躯干向前方屈曲前方倾斜和躯干向前方屈曲患侧下肢负重训练上下台阶训练穿衣训练脱衣训练坐位穿脱裤子坐位穿脱裤子心理护理心理护理1.治疗中轻声细语，动作轻柔，紧凑而不慌乱，以免引起病人恐慌，加重心理负担 。2.掌握患者思想动态，及时疏导解除恐惧悲观情绪。3.及时告知病情及转归情况，使其对治疗充满信心，取得合作。用药期间的护理用药期间的护理1 1.观察血压，不能降的过快，过低，特别是行静脉降压的时后，以免影响头部血供，加重脑组织缺氧，损伤。2.保证脱水脱水剂快速输入，并注意各种脱水剂交替运用及时间间隔，以达到持续平稳的 降压效果。3.加强巡视，特别是用药的前十几分
24、钟内。4.观察24H尿量，及时发现肾功能异常。5.观察记录出入量，避免发生水电解质紊乱。6.准确掌握用药情况及判断患者意识障碍程度，特别是针对部分烦躁而应用镇静剂的患者，仔细鉴别患者病情变化还是药物作用结果。7.经常更换输液部位，避免发生静脉炎，发生静脉炎时用25%硫酸镁湿热敷。51个案分享个案分享患者梁XX，女性，62岁。现病史:患者因“反复头晕2月余，再发5天”于2014-12-08轮椅入院，入院时测T36.2,P89次/分,R20次/分,血压144/75mmHg。患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm对光反射灵敏。口舌歪斜，语言欠清，诉左侧肢体乏力、麻木。入院诊断 中医:中风中
25、经络（风痰瘀血，痹阻脉络）西医:1.脑梗死 2.高血压措施措施密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。保持床单位干燥整洁，适当按摩骨隆突处，进高蛋白、高维生素，富热量食物，每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，静脉输注刺激性药物时注意做好静脉保护。安置舒适体位，患肢保持功能位，向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，肢体锻炼方法从小到大，顺序渐进，鼓励进行运动。可同时予按摩、针灸、艾条灸、电脑中频治疗仪配合治疗。体会体会密切观察病情变化。加强皮肤及情志护理，注意饮食调配。病情稳定后及早进行语言和肢体的功能锻炼。参考文献参考文献杨克强杨克强. .脑血管偏瘫上肢的康复治疗脑血管偏瘫上肢的康复治疗J. J. 中国
26、康复医学杂志中国康复医学杂志19931993，5(3)5(3)：108.108.崔英爱崔英爱. .中风病人的护理中风病人的护理J. J. 中国医药指南，中国医药指南，20062006，7 7：74.74.周仲瑛周仲瑛. .中医内科学中医内科学. .北京：中国中医出版社，北京：中国中医出版社，20022002：320320331.331.南登昆、廖鸿石南登昆、廖鸿石. .康复医学康复医学M.M.北京：北京人卫出出版社，北京：北京人卫出出版社，19981998：208-212.208-212.王子蓉、宋双双等人王子蓉、宋双双等人. .浅谈中风康复期中医护理浅谈中风康复期中医护理J.J.光明中医，光
27、明中医，2013.282013.28（6 6）:1245-1246:1245-1246护理新进展护理新进展李淑芹等人通过常规护理组和康复护理组各50例，两组均予神经营养药及对症治疗、辅以针灸、运动疗法、作业疗法等常击剑康复治疗。而康复组在常规组的基础上给予康复护理，包括良肢位的设计、康复训练、重视患侧刺激、心理护理、饮食护理及中医特色护理等作比较。结果证明结果证明：常规护理对中风恢复期患者只起到日常生活护理作用，对肢体恢复有一定的帮助，但缺乏针对性，疗效不理想。反常规康复与康护理合理的结合起来能调动患者的主能动性，提高患者日常生活能力，加快康复进程，使其肢体功能最大程序的恢复，减少致残和负情绪
28、，对提高患者的生质量有非常重要的意义。李淑芹等人. .康复护理在中风病恢复期偏瘫肢体功能恢复的康复护理在中风病恢复期偏瘫肢体功能恢复的效果观察效果观察J.J.光明中医，光明中医，2016.312016.31（3 3）:423-425:423-425考核安排考核安排: :层级层级考核内容考核内容考试时间考试时间监考人监考人N0N0N0N0层级要求掌握及能力目标内容层级要求掌握及能力目标内容2016.08.122016.08.12N N2 2层级组长层级组长N1N1N1N1层级要求掌握及能力目标内容层级要求掌握及能力目标内容2016.08.162016.08.16N N2 2层级组长层级组长N2N2N4N4层级要求掌握及能力目标内容层级要求掌握及能力目标内容2016.08.222016.08.22N N3 3层级组长层级组长N3N3N3N3层级要求掌握及能力目标内容层级要求掌握及能力目标内容2016.08.232016.08.23N4N4层级组长层级组长N4N4N4N4层级要求掌握及能力目标内容层级要求掌握及能力目标内容2016.08.242016.08.24护士长护士长N5N5N5N5层级要求掌握及能力目标内容层级要求掌握及能力目标内容2016.08.252016.08.25护士长护士长57谢谢！谢谢！
