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1、压 疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的损害力而导致的皮肤和深部组织的损害在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者痪患者现多改为压迫性溃疡或压疮现多改为压迫性溃疡或压疮（近年来这一名词被废弃，因为它不仅发生于卧床病人，也常（近年来这一名词被废弃，因为它不仅发生于卧床病人，也常发生于坐位）发生于坐位）压疮的发生率在美国的住院病人在美国的住院病人3-6%3-6%在昏迷、截瘫病人的发生率为在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48%24-48%脊髓损
2、伤病人发生率为脊髓损伤病人发生率为25-85%25-85%住院老年人的发生率为住院老年人的发生率为10-25%10-25%一般医院的发生率一般医院的发生率3-14%3-14%患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%压疮-发生机理国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部若入院局部组织已有不可逆损伤，若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h24-48h就可以发生压疮就可以发生压疮目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小
3、时将不可避免压伤小时将不可避免压伤垂直压力压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肤肌体组织的压力耐受性：皮肤大于大于 肌肉组织肌肉组织外部压力作用于皮肤外部压力作用于皮肤2 2小时后，肌肉会产生缺血改变小时后，肌肉会产生缺血改变6 6小时后肌肉完全变性（文献报道）小时后肌肉完全变性（文献报道）毛细血管关闭压（毛细血管关闭压（CCPCCP）正常为）正常为32mmHg32mmHg 外界压力外界压力当局部组织过渡受压时当局部组织过渡受压时 皮下组织的血管网皮下组织的血管网( (超过正常超过正常CCPCCP时时) )组织微循环将被阻断组
4、织微循环将被阻断 局部组织缺血局部组织缺血 低氧血症低氧血症 酸中毒酸中毒 水肿以及坏死水肿以及坏死 压力预防的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。剪切力剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部
5、组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半患者取半FowlerFowler氏位时。氏位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂摩擦力摩擦力摩擦力表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位摩擦力与剪切力结合摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂加速骶骨溃烂潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁过度潮湿可见于出汗、
6、伤口引流、大小便失禁摩擦力预防误区频繁、过度清洁皮肤；频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。独自搬动危重患者。潮湿过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁; ;大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤松软、易受剪切、摩擦等力所伤; ;潮湿可增加皮肤的摩擦力潮湿可增加皮肤的摩擦力; ;已成为现阶段临床上十分突出的问题已成为现阶段临床上十分突出的问题. .潮湿预防的误区使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织
7、细胞代谢及需氧量增加进而组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死造成细胞缺穴、甚至坏死; ;涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。发量，导致皮肤浸渍。其它因素严重负氮平衡的恶液质病人严重负氮平衡的恶液质病人神经科病人丧失感觉的部位、药物的应用等神经科病人丧失感觉的部位、药物的应用等成人呼吸窘迫综合征、使用通气装置病人成人呼吸窘迫综合征、使用通气装置病人严重循环不稳定严重循环不稳定易激惹心脏病人易激惹心脏病人压
8、疮的分类根据临床表现，褥疮可分为三期根据临床表现，褥疮可分为三期 ：I I红斑期：红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受 压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部 呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果 受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 压疮的分类IIII水疱期：水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的 水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，水疱。真皮及皮
9、下组织也进一步肿胀，皮肤发红， 充血，组织硬结更加明显充血，组织硬结更加明显。 IIIIII溃疡期溃疡期浅度溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并
10、发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。 发生压疮后结果增加病人的痛苦增加病人的痛苦加重病情、延长病程加重病情、延长病程增加病人的治疗费用增加病人的治疗费用严重继发感染，引起败血症而危及生命严重继发感染，引起败血症而危及生命增加护理工作量，同时护理人员增加护理工作量，同时护理人员压力也增大压力也增大压疮预防的质量控制压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要 常规护理常规护理定时翻身、变换体位、保持床铺干燥等定时翻身、变换体位、保持床铺干燥等 尽早使用尽早使用对于压疮发生高危人群（严格制动，循环对于压疮
11、发生高危人群（严格制动，循环 不稳）受压部位给予减压贴、透明贴不稳）受压部位给予减压贴、透明贴 密切观察密切观察注意受压皮肤情况，保持减压贴平整，在搬运注意受压皮肤情况，保持减压贴平整，在搬运 病人的过程中，防止牵拉、形成剪切力病人的过程中，防止牵拉、形成剪切力 及时更换及时更换24h-48h24h-48h取下减压贴，观察局部皮肤情况停用取下减压贴，观察局部皮肤情况停用 3-4h3-4h后，若需要再连续使用后，若需要再连续使用 预防重于治疗！预防的关键是预测！预测的目的：预测的目的： 预测风险，积极防范预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力管理风险，群策群
12、力压疮发生危险因素评估NortonNorton评分评分14分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险压疮的预防透明贴. .减压贴. .泡沫敷料溃疡贴, ,透明贴使用注意: :更换时可能会损伤周围脆弱皮肤更换时可能会损伤周围脆弱皮肤. .不适用大量渗液伤口不适用大量渗液伤口, ,感染伤口和肌腱暴露的伤口感染伤口和肌腱暴露的伤口. .张贴时一定要捂盖约一分钟张贴时一定要捂盖约一分钟, ,在关节部位可以裁剪折皱线在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴来顺应粘贴. .尽量延迟敷料的使用时间尽量延迟敷料的使用时间, ,来促进伤口清创来促进伤口清创, ,生长生长. .提醒用户敷料使用后会出现外观脓胞状是正常
13、的提醒用户敷料使用后会出现外观脓胞状是正常的. .注意更换方式注意更换方式往前往前3030度拉扯松开度拉扯松开减压贴、透明贴预防机理通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值值维持适宜温度维持适宜温度小窍门小窍门创面处理产品配套组合静脉炎、输液疼痛静脉炎、输液疼痛：透明贴压疮预防压疮预防：透明贴、减压贴.泡膜敷料创面黑痂、干黄腐肉创面黑痂、干黄腐肉：清创胶 + 透明贴 或渗液吸收贴等保湿外敷料深部窦道深部窦道：渗
14、出液多 +藻酸盐填充条； 渗出液少 + 溃疡糊，均外敷渗液吸收贴尿失禁皮肤浸渍尿失禁皮肤浸渍：溃疡粉、透明贴肌腱暴露创面肌腱暴露创面：清创胶 + 渗液吸收贴手术延期伤口如脂肪液化手术延期伤口如脂肪液化：藻酸盐填充条医院护理组织结构管理小组工作职责收集有关皮肤护理方面的信息。收集有关皮肤护理方面的信息。监督、指导临床科室皮肤护理工作。监督、指导临床科室皮肤护理工作。组织、协调护理会诊工作。组织、协调护理会诊工作。每季度召开分析讨论会，讲评特殊病历。每季度召开分析讨论会，讲评特殊病历。组织培训，普及皮肤护理相关知识。组织培训，普及皮肤护理相关知识。病房联络员职责负责本病房压疮管理工作。负责本病房压
15、疮管理工作。指导护士压疮的预防和处理工作。指导护士压疮的预防和处理工作。及时上报压疮疑难病例，协助完成护理会诊。及时上报压疮疑难病例，协助完成护理会诊。填写或指导其他护士填写相关表格。填写或指导其他护士填写相关表格。收集有关压疮护理的最新（图片、文字）信息。收集有关压疮护理的最新（图片、文字）信息。按时参加学习和讨论活动。按时参加学习和讨论活动。压疮评估与上报（一）压疮评估与上报（二）护理会诊制度病房出现疑难压疮病例时，可申请护理会诊。病房出现疑难压疮病例时，可申请护理会诊。造口治疗师、组长现场指导处理。复杂创面的换药处理前造口治疗师、组长现场指导处理。复杂创面的换药处理前需事先得到主管医生的
16、同意。需事先得到主管医生的同意。随访监控压疮的发展进程，直至压疮愈合或病房护士掌握随访监控压疮的发展进程，直至压疮愈合或病房护士掌握压疮的处理方法。压疮的处理方法。压疮汇报表压疮汇报表日期日期 科室科室事事由由经经过过及及处处理理护士长签名：护士长签名：讨讨论论科科护护士士长长意意见见护护理理部部意意见见根据工作现状，提出整改措施修改护理记录。修改护理记录。改变管理模式，消除思想顾虑。改变管理模式，消除思想顾虑。深入临床，掌握动态信息。深入临床，掌握动态信息。及时解决临床问题，使管理工作变被动为主动。及时解决临床问题，使管理工作变被动为主动。有效控制基础质量、环节质量和终末质量，实现质量管理有
17、效控制基础质量、环节质量和终末质量，实现质量管理的最佳目标。的最佳目标。领导的支持和帮助护理部主任护理部主任病房护士长病房护士长影响伤口痊愈的因素患者的健康状况、局部伤口情况、依从性、经济能力、对患者的健康状况、局部伤口情况、依从性、经济能力、对伤口的期望伤口的期望正确评估伤口正确评估伤口正确选择伤口敷料，适时调整治疗方案正确选择伤口敷料，适时调整治疗方案必要的支持治疗必要的支持治疗主管医生的配合主管医生的配合专职人员管理，提高管理成效有比较充足的时间和精力投入全部管理过程。有比较充足的时间和精力投入全部管理过程。上报信息集中管理，可掌握院内伤口护理情况。上报信息集中管理，可掌握院内伤口护理情
18、况。针对存在问题，组织商讨解决对策。针对存在问题，组织商讨解决对策。加强联络员的培养，扩大培训范围加强对联络员的培养和教育是皮肤管理成败的关键。加强对联络员的培养和教育是皮肤管理成败的关键。通过培训，强化角色行为，加强皮肤护理应以预防为主。通过培训，强化角色行为，加强皮肤护理应以预防为主。变换培训方式，增加专业兴趣。变换培训方式，增加专业兴趣。申请继教项目，扩大培训范围。申请继教项目，扩大培训范围。配套的文字资料，促进制度落实和相关知识的宣传。配套的文字资料，促进制度落实和相关知识的宣传。面临的问题与挑战加强监督检查，保证护理质量。加强监督检查，保证护理质量。 （全身因素、伤口评估、产品选择）（全身因素、伤口评估、产品选择）逐步完善培训内容，注重知识、观念的更新。逐步完善培训内容，注重知识、观念的更新。相应的制度不够健全，存在职业风险。相应的制度不够健全，存在职业风险。 （寻求医生合作、自我保护意识）（寻求医生合作、自我保护意识）工作流程中的部分内容需要进一步规范。工作流程中的部分内容需要进一步规范。 （评价标准、高危病人相应的护理措施）（评价标准、高危病人相应的护理措施）不断扩展护理范围（我院），促进专业发展。不断扩展护理范围（我院），促进专业发展。
