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1、水肿水肿教学目的及要求教学目的及要求掌握全身性水肿的常见原因及发生机制、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。熟悉水肿发生的影响因素。了解水肿中全身性水肿、局限性水肿、体腔积水的界定，全身性水肿少见病因及局限性水肿成因。定义定义水肿水肿是指过多体液在组织间隙或体腔内积聚。是指过多体液在组织间隙或体腔内积聚。水肿可分为局限性水肿和全身性水肿。体液积聚在体腔时(如胸腔、腹腔)称为积水。根据指压皮肤是否凹陷，水肿可分为凹陷性和非凹陷性。 体液体液（60%） Total body fluid细胞内液细胞内液（40%）Intracellular fluid (ICF)细胞外液细胞外液（20%）血浆血浆(5%)
2、Plasma组织间液组织间液(15%)Interstitial fluid(ISF)组织间隙组织间隙Interstitial体腔体腔coelomExtracellular fluid (ECF)正常体液分布正常体液分布 体液体液（60%） Total body fluid细胞内液细胞内液（40%）Intracellular fluid (ICF)细胞外液细胞外液（20%）血浆血浆(5%) Plasma组织间液组织间液(15%)Interstitial fluid(ISF)组织间隙组织间隙Interstitial体腔体腔coelomExtracellular fluid (ECF)细胞水肿细胞水
3、肿Cellular edema稀血症稀血症hyperdilution 水肿水肿 积水积水hydrops正常体液分布正常体液分布发生机制发生机制组织液形成增多组织液形成增多血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调（球体内外液体交换平衡失调（球管失衡）管失衡）球管平衡基本形式H2ONa球球-管平衡管平衡0.5-1%60-70%近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管39%球球 - 管失平衡管失平衡肾小球肾小球滤过率滤过率60-70%39%近曲小管重吸收远曲小管集合管重吸收 钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留球管平衡基本形式60-70%H2ONa球球-管平衡管平衡0
4、.5-1%近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管39%球球 - 管失平衡管失平衡肾小球肾小球滤过率滤过率60-70%39%广泛的肾小球病变有效循环血量交感-肾上腺髓质S（+）肾素-血管紧张素S（+）球管平衡基本形式H2ONa球球-管平衡管平衡0.5-1%60-70%近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管39%球球 - 管失平衡管失平衡肾小球肾小球滤过率滤过率60-70%39%近曲小管重吸收肾血流量重新分布肾小球滤过分数 钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留球管平衡基本形式Na球球-管平衡管平衡0.5-1%60-70%近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管39%醛固酮醛固酮ADHA
5、DH球球 - 管失平衡管失平衡肾小球肾小球滤过率滤过率60-70%39%近曲小管近曲小管重吸收重吸收远曲小管远曲小管集合管重集合管重吸收吸收H2O血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调保持组织间液量平衡的主要因素保持组织间液量平衡的主要因素(1)(1)毛细毛细血管内静水压血管内静水压;(2);(2)组织液的组织液的胶渗压胶渗压;(3);(3)组织间隙机械压力组织间隙机械压力( (组织压组织压););(4)(4)血浆胶血浆胶( (体体) )渗渗( (透透) )压压【病因、发生机制和临床表现特点病因、发生机制和临床表现特点】1全身性水肿全身性水肿 (1)心源性水肿心源性水肿 1)病因病因
6、 任何原因引起的任何原因引起的右心功能不全，如风心病、右心功能不全，如风心病、心包积液。心包积液。 2)水肿机制水肿机制 静脉压增高：由于右心衰导致体循静脉压增高：由于右心衰导致体循环淤血，静脉压升高，致使毛细血管静脉端静水压环淤血，静脉压升高，致使毛细血管静脉端静水压增高，血管内水分滤过到组织间隙的量增多。增高，血管内水分滤过到组织间隙的量增多。水水钠潴留：由于右心衰有效循环血量下降，肾血流量钠潴留：由于右心衰有效循环血量下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，导致肾素一血管紧张素减少，肾小球滤过率降低，导致肾素一血管紧张素一醛固酮系统活跃，最终导引起水钠潴留。一醛固酮系统活跃，最终导引起水钠
7、潴留。 3)表现特点表现特点 低位性、对称性、凹陷性；低位性、对称性、凹陷性；重者重者出现胸、腹腔积液；出现胸、腹腔积液；右心衰竭表现。右心衰竭表现。(2)肾源性水肿肾源性水肿 1)肾炎性肾炎性 如急性肾小球肾炎。如急性肾小球肾炎。 水肿机制：炎症引起毛细血管通透性增高、肾血水肿机制：炎症引起毛细血管通透性增高、肾血流减少，继发性醛固酮增多导致水钠潴留。流减少，继发性醛固酮增多导致水钠潴留。 表现特点：表现特点：眼睑及颜面水肿出现早、快；眼睑及颜面水肿出现早、快；水肿指压凹陷不明显；水肿指压凹陷不明显；血尿。血尿。 2)肾病性肾病性 如肾小球肾病。如肾小球肾病。 水肿机制：低蛋白血症引起血浆胶
8、体渗透压下水肿机制：低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，血容量减少，继发性醛固酮增加导致水钠潴留。降，血容量减少，继发性醛固酮增加导致水钠潴留。 3)表现特点：表现特点：水肿出现快而重；水肿出现快而重；指压凹陷明指压凹陷明显；显；低蛋白血症。低蛋白血症。3)肝源性水肿肝源性水肿 1)病因病因 各种原因所致的肝硬化。各种原因所致的肝硬化。 2)水肿机制水肿机制 低蛋白血症；继发性醛固酮增多；低蛋白血症；继发性醛固酮增多；门脉高压。门脉高压。 3)表现特点表现特点 起病缓慢，腹水及下肢水肿逐起病缓慢，腹水及下肢水肿逐渐形成，往往腹水先出现；渐形成，往往腹水先出现；慢肝病表现，慢肝病表现，AG比值倒置
9、。比值倒置。(4)营养不良性水肿营养不良性水肿 1)病因病因 可因摄人不足或吸收障碍引起。可因摄人不足或吸收障碍引起。 2)水肿机制水肿机制 主要因营养不良导致低蛋白血症、血主要因营养不良导致低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降所致。浆胶体渗透压下降所致。 3)表现特点表现特点 先消瘦和体重下降，以后出现由低位先消瘦和体重下降，以后出现由低位向上发展的水肿。向上发展的水肿。 (5)黏液性水肿黏液性水肿 1)病因病因 见于甲状腺功能减退症。见于甲状腺功能减退症。 2)水肿机制水肿机制 因甲状腺功能减退症者，组织液蛋白因甲状腺功能减退症者，组织液蛋白质含量高，导致组织液胶体渗透压增高，水分聚集质含量高，
10、导致组织液胶体渗透压增高，水分聚集于组织间隙。于组织间隙。 3)表现特点表现特点 颜面及双下肢水肿较明显，呈非凹陷颜面及双下肢水肿较明显，呈非凹陷性伴有甲状腺功能减退的其他表现。性伴有甲状腺功能减退的其他表现。2局限性水肿局限性水肿 (1)局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻 见于上腔静脉或下腔静见于上腔静脉或下腔静脉阻塞综合征、血栓性静脉炎等。脉阻塞综合征、血栓性静脉炎等。 (2)淋巴回流受阻淋巴回流受阻 见于丝虫病引起的下肢淋巴见于丝虫病引起的下肢淋巴液画流受显表理为阴囊肿胀、下肢象皮肿：液画流受显表理为阴囊肿胀、下肢象皮肿： (3)毛细血管壁的渗透性增加毛细血管壁的渗透性增加 见于局部炎症、
11、见于局部炎症、创伤、过敏等因素引起的水肿。创伤、过敏等因素引起的水肿。【伴随症状伴随症状】1伴有肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳伴有肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，见于右心衰竭、心包积液等。性，见于右心衰竭、心包积液等。2伴有肝缩小变硬，消瘦，慢性肝病面容、蜘伴有肝缩小变硬，消瘦，慢性肝病面容、蜘蛛痣、黄疸，腹壁静脉呈放射状曲张，见于蛛痣、黄疸，腹壁静脉呈放射状曲张，见于肝硬化。肝硬化。3伴尿少、血尿、蛋白尿、腰痛，见于急、慢伴尿少、血尿、蛋白尿、腰痛，见于急、慢性肾炎。性肾炎。1.年龄、性别、病程。年龄、性别、病程。2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首水肿发生的时间特点，有
12、无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。问诊要点问诊要点4.诊疗经过。诊疗经过。5.一般情况，尤其注意体重变化情况。一般情况，尤其注意体重变化情况。6.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。无药物过敏史。问诊要点问诊要点1.全身性水肿的常见原因有哪些？最主要的发全身性水肿的常见原因有哪些？最主要的发生机制是什么？生机制是什么？2.心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？
