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1、 无创正压通气的无创正压通气的 应用及护理应用及护理 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 钱绪芬钱绪芬无创通气（无创通气（Non-invasive Non-invasive ventilation ventilation NIV)NIV)无创正压通气负压通气（如铁肺、胸甲式或雨披式呼吸机通气）腹部移动式呼吸机通气（如滚动床、充气带腹部加压通气）其他无创性通气辅助方法（如膈肌起搏、舌咽呼吸）辅助咳嗽技术等 无创正压通气（无创正压通气（NIPPV)NON-invasive Positive Pressure Ventilation经口鼻经口鼻/口鼻面罩进行的的正压通气口鼻面罩进行的的正压通气NI
2、PPV 优 点避免了气管插管/气管切开多种损伤和并发症改善通气量和肺的氧合功能，减轻呼吸肌负担降低病死率不 足 没有密闭的人工气道没有密闭的人工气道无法为危重患者提无法为危重患者提供有效的气道管理供有效的气道管理漏气影响通气效果漏气影响通气效果NIPPV应用现状应用现状急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭美国国立心、肺、血液研究所（美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI)和世界卫生组织和世界卫生组织(WHO)共同发表共同发表 “慢性阻塞性肺病全球倡议慢性阻塞性肺病全球倡议”Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD)将将NIP
3、PV作为中重度呼吸衰竭患者的重要治疗措施作为中重度呼吸衰竭患者的重要治疗措施BiPAP无创正压通气的应用及护理应用现状COPD急性加重期急性加重期 NIPPV运用于AECOPD得到了循证医学的证实 多项随机临床对照试验证实，COPD急性加重合并呼吸衰竭早期的患者,NIPPV治疗组的后期接受有创通气例数、住ICU和普通病房的时间，住院病死率均低于普通治疗组。 英国胸科协会（2002）建议：对于重症COPD急性加重期的患者应首选NIPPV应用现状COPD急性 加重期 COPD急性 加重期呼吸肌疲劳痰液引流不畅气道阻力增高内源性呼吸末正压（PEEPi）NIPPV正压NIPPVPEEP应用现状有创无创
4、序贯治疗有创无创序贯治疗 COPD急性加重期患者进行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机，代之以NIPPV，从而减少患者进行有创通气的时间，称之为有创无创序贯治疗。应用现状有创无创 序贯治疗有创无创转换的切换点： 肺部感染控制窗（PIC） 呼吸泵衰竭改善 其他应用现状急性左心衰急性左心衰 正压通气作用，减少回心血量，减轻心脏 前负荷 改善氧合，心肌供养增加 合并心源性肺水肿者，正压通气有助于减 轻肺泡水肿应用现状应用现状支气管哮喘手术后呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合症（ARDS）阻塞性睡眠呼吸暂停神经肌肉系统疾病其他BiPAP无创正压通气的应用及护理NIPP
5、V禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高（严重消化道出血、气道分泌物多且排痰不利者）合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部病变等）NIPPV禁忌症颈面部创伤、畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后上呼吸道梗阻不合作NIPPV的通气模式基本工作原理 压力支持通气模式基本模式PSV (Pressure Support Ventilation)病人触发压力目标，病人切换的 通气模式PCV（ Pressure Controlled Ventilation)预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设压力的支持；呼气与吸气之间的转换用时间切换通气模式基本模式PE
6、EP（Positive End-Expiratory Pressure) 呼气末使呼吸压力高于大气压，使呼吸末小气道开放以利于二氧化碳排除；呼气末肺泡膨胀使功能残气量增多，以利于氧合通气模式S/T模式S模式（Spontaneous Triggered) 同步触发PSVPEEP T模式（Timed Safety Frequency) 定时模式PCV+PEEP 有自主呼吸有自主呼吸没有自主呼没有自主呼吸吸通气模式CPAP (Continue positive airway pressure)呼吸周期全过程中使用的一种固定正压通气模式，应用于有自主呼吸的病人。适用于睡眠呼吸暂停综合症的病人 通气模式
7、 PAV (PAV (成比例辅助通气成比例辅助通气成比例辅助通气成比例辅助通气 ) )呼吸机产生压力与病人呼吸努力成比例呼吸机产生压力与病人呼吸努力成比例 随病人呼吸努力的变化而自动调节随病人呼吸努力的变化而自动调节适用于有呼吸中枢正常，有自主呼吸的病人适用于有呼吸中枢正常，有自主呼吸的病人BiPAP无创正压通气的护理 BiPAP (Be-level Positive Airway Pressure) 双水平气道正压通气BiPAP无创正压通气的护理合理调节参数正确选择连接方法心理护理及患者教育，减轻恐惧合理的温化和湿化规范应用呼吸机的工作程序病情监测BiPAP无创正压通气的护理保持呼吸道通畅一
8、般护理营养支持常见报警的处理常见不良反应的预防及处理常见问题及处理1、合理设置参数IPAP： 初始吸气压初始吸气压68cmH20， 逐步调到需要压逐步调到需要压1020cmH20 达到患者能耐受的最高压力或潮达到患者能耐受的最高压力或潮 气量达到气量达到1015ml/kg参数设置EPAPCOPD病人：（病人：（EPAP等于等于PEEP） PEEP对抗对抗PEEPi (PEEPi值的5080） PEEP值值 35cmH2O 7 cmH2O参数设置EPAP哮喘病人：哮喘病人： PEEP值值 35cmH2O ARDS病人病人: PEEP值值812 cmH2O 随病情的缓解逐渐随病情的缓解逐渐 降低降
9、低PEEPBiPAP：双水平气道内正压：双水平气道内正压IPAP EPAP 压力支持压力支持PS（IPAP-EPAP)参数设置FiO2FiO2根据血气分析和根据血气分析和SpO2调整调整氧气流量（L/min)246810面罩氧浓度2734415054墙壁氧流量与面罩氧浓度的关系BiPAP无创正压通气的应用及护理其他参数设置其他参数设置Ins Rise time根据病人呼吸频率调整根据病人呼吸频率调整 20次次/分分 0.20.4 2535次次/分分 0.10.2 35次次/分分 0.050.1送气频率送气频率12-14次次/分分Ins time湿化温度湿化温度3235ParametersAla
10、rmsAlarm SilenceAlarm Reset21%optionsSBIPAP 8EPAP 3Rate 12ScaleFz/UnFzMode/MessagesALARMSPt DataDisplayAreaMonitoring参数调节参数调节Soft keys2、正确选择连接方式 密闭而不漏气鼻 罩面 罩优点缺点鼻罩吸入性危险低易清除分泌物容易说话容易固定死腔较小经口漏气鼻阻塞者，效能低口干口鼻面罩对呼吸困难患者提供较好的通气增加死腔较难维持密闭增加误吸危险不易说话与进食幽闭恐惧症BiPAP无创正压通气的应用及护理3、心理护理及健康教育指导患者治疗的目的和方法、适应和配合的方法、呼吸机
11、连接和拆除的方法、指导患者有规律的放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应等，减少不良心理反应 提高依从性4、合理的温化和湿化 湿 化 温 化？5、规范应用呼吸机的工作程序合适的监护条件：配有专门的医护人员和必要的抢救条件病人取坐位或卧位（头抬高30度以上，注意上呼吸道通畅）选择合适的连接器选择呼吸机和通气模式，调节初始参数规范应用呼吸机的工作程序佩戴头带开动和连接呼吸机开始使用低的压力，按照患者的耐受性逐渐增加压力监测血样饱和度，按需要调节氧浓度检查漏气，必要时调整固定带张力规范应用呼吸机的工作程序合理使用温化湿化装置对躁动病人考虑使用浅镇静剂需要反复鼓励和检查病人间歇监测血气6、病情监测一般
12、生命体征循环指标；心率、血压、末梢循环呼吸系症状和体征血氧饱和度和动脉血气分析呼吸机通气参数不良反应其他：心电监护、胸部X片等7、保持呼吸道通畅8、一般护理 口腔护理，帮助病人翻身、口腔护理，帮助病人翻身、拍背，压疮的预防和护理，拍背，压疮的预防和护理，保留胃管、保留尿管的护保留胃管、保留尿管的护理，关节肌肉的活动和按理，关节肌肉的活动和按摩摩BiPAP无创正压通气的应用及护理9、营养支持安排安排1530分钟间停，进行服药和进餐分钟间停，进行服药和进餐,（停机期间改为鼻（停机期间改为鼻导管给氧并密切观察患者的神志、呼吸、心率及导管给氧并密切观察患者的神志、呼吸、心率及SpO2的变的变化），化）
13、，必要时安置保留胃管必要时安置保留胃管10、常见报警及处理方法、常见报警及处理方法 报警信号报警信号代表意义代表意义 可能原因可能原因 纠纠 正正Vent Inop(VentilatorInoperative)呼吸机故障报警AC电源掉电或系统故障，致机器不能再运行1、中止使用：确定电源是否与插座与主机连接正确2、中止使用：请求服务Check vent（check ventilator)需要检查呼吸机有些小故障发生1、出错消息显示在模式/消息区，可以按Clear Error Message 软键消除错误信息2、主机可能需要修理Apnea窒息报警病人无呼吸或呼吸不能触发呼吸机回路可能脱落报警键上下
14、限设置不正确重新评估病人情况检查病人回路重新评估病人情况和报警设置BiPAP无创正压通气的应用及护理常见报警及处理方法常见报警及处理方法 报警信号报警信号代表意义代表意义可能原因可能原因 纠纠 正正Exh.port(Exhalation Port呼气口报警呼气口堵塞回路阻力增加或呼气口的回路阻塞在面罩上增加了流量（如在面罩处接上氧源）而未激活Learn Base Flow功能检查呼气口，确定通气口开放检查呼吸口有无堵塞手动激活Learn Base Flow，建立新基线流量和报警阈值 Hi P(High Pressure )高压报警不正确的报警设定：报警上限设定低于吸气压力病人在吸气时咳嗽重新评
15、估高压设定观察病人BiPAP无创正压通气的应用及护理常见报警及处理方法常见报警及处理方法 报警信号报警信号代表意义代表意义 可能原因可能原因 纠纠 正正Hi Rate(high rate)高呼吸频率呼吸频率上升不正确的报警设定重新评估病人情况和报警设置Lo Rate(low rate)低呼吸频率病人呼吸频率低病人不能触发呼吸机报警限设定不正确重新评估病人情况和报警设置Lo P(Low Pressure )低压报警病人连接脱落或大量漏气病人的吸气要求超过了机器送出的流量报警设置不正确检查回路与病人的连接重新评估低压报警设置BiPAP无创正压通气的应用及护理常见报警及处理方法常见报警及处理方法 报
16、警信号报警信号代表意义代表意义 可能原因可能原因 纠纠 正正Lo Minwent(Low Minute Ventilation)低每分通气量病人连接脱落或大量漏气报警设置不正确检查回路与病人的连接重新评估病人情况和报警设置O2 Flow(Low Oxygen Flow)低氧流量报警氧气供应压力不足氧气入口过滤器堵塞检查氧气供应检查氧气模块过滤器，必要时更换过滤器P Regulation（Loss of pressureRegulation）失去压力调节报警大量漏气病人回路或近似压力管堵塞系统错误检查回路与病人的连接检查病人回路和压力管主机需要维修BiPAP无创正压通气的应用及护理常见报警及处理
17、方法常见报警及处理方法 报警信号报警信号代表意义代表意义可能原因可能原因 纠纠 正正Proxline Disc(ProximalPressure line Disconnect)压力管脱落报警压力管脱落或堵塞检查压力管BiPAP无创正压通气的应用及护理11、常见不良反应的预防及处理（1）人机不同步）人机不同步选择同步性好的呼吸机选择合理通气模式正确设置和调节参数密切观察病情，检查有无漏气有效的心理护理不良反应（2）罩和管道影响重复呼吸）罩和管道影响重复呼吸指导正确的呼吸方法选用排气量大的平台排气阀或非重复吸收阀（3）口咽干燥）口咽干燥避免漏气间歇喝水合理温化湿化不良反应不良反应（4）漏气和皮肤
18、鼻梁损伤）漏气和皮肤鼻梁损伤BiPAP无创正压通气的应用及护理不良反应（5）幽闭（恐惧）症（6）胃肠胀气（7）误吸（8）排痰障碍BiPAPBiPAP呼吸机使用过程中呼吸机使用过程中常见问题的解决常见问题的解决呼吸困难症状呼吸困难症状加重加重同步同步不良不良低氧血症改善低氧血症改善不明显不明显CO2潴留改善潴留改善不明显不明显BiPAP无创正压通气的应用及护理呼吸困难症状加重的常见原因精神紧张、恐惧精神紧张、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学盲目过高，影响血流动力学支持压力不足支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，可能存在未发现的禁忌症， 如未经引流的气胸如未经引流的气胸呼吸困难症状加重的处理
19、加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征适当调整呼吸机参数 同步不良的常见原因和处理患者精神紧张患者精神紧张 漏气过大漏气过大 RR设置过快设置过快 机器故障机器故障低氧血症改善不明显的常见原因 EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？氧源？氧流量或吸入氧浓度？ 分泌物？分泌物？分泌物？分泌物？ 治疗时间？治疗时间？ 其它措施？其它措施？低氧血症改善不明显的处理 适当提高适当提高EPAP水平，增大水平，增大FRC注意同注意同 时提高时提高 IPAP 提高吸入氧流量和浓度提高吸入氧流量和浓度延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施 CO2潴留改善不明显的常见原因肺泡通气量？肺泡通气量？ 支持压力？支持压力？ EPAP？ 漏气量及死腔？漏气量及死腔？ 合并合并OSA，夜间，夜间EPAP水平？水平？ 分泌物？分泌物？ 治疗时间？治疗时间？CO2潴留改善不明显的处理增大PS抵消PEEPi适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩， IPAP15cmH2O时采用PEV排气阀减少死腔合理设置EPAP吸痰Prn温馨小提示再忙也不要再忙也不要让一点不懂呼吸机的人一点不懂呼吸机的人员给你上机你上机再忙也不要再忙也不要让家属代替你的工作家属代替你的工作再忙也不要随意消除任何机器再忙也不要随意消除任何机器报警警再忙也不要忽再忙也不要忽视病人病人对你你说的的话重重视培培训谢谢谢谢
