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1、经皮肾交感神经消融治疗经皮肾交感神经消融治疗顽固性高血压的可行性报顽固性高血压的可行性报告告研究背景研究背景n n随着人口数目的增长以及人口老龄化加速，高血压成为全球最主要的公共健康问题之一，在发达国家，估计30-40%的成人诊断为高血压，在中国，到2025年，估计有1.5亿人口诊断为高血压。此外，他的发病率继续在增高，以发展中国家为主。研究背景研究背景n n高血压是脑卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病高血压是脑卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性肾衰竭的主要危险因素和慢性肾衰竭的主要危险因素n n目前，即使在发达国家，诊断和治疗高血压并不目前，即使在发达国家，诊断和治疗高血压并不理想，尽管有
2、众多的安全有效的药物治疗，包括理想，尽管有众多的安全有效的药物治疗，包括联合用药等，但达到控制在目标血压值的比例仍联合用药等，但达到控制在目标血压值的比例仍然很低。很多失败的病例被认为是医生的习惯性然很低。很多失败的病例被认为是医生的习惯性用药和病人的不遵医嘱和不能终身长期服药。因用药和病人的不遵医嘱和不能终身长期服药。因此，发展治疗高血压新途径，尤其帮助克服这些此，发展治疗高血压新途径，尤其帮助克服这些问题变成当务之急。问题变成当务之急。研究背景研究背景n n所谓顽固性高血压，是指在最高耐受剂量的药物治疗（包括利尿剂的3种降压药联合治疗）仍无法达到目标血压值。这些病人是主要心血管事件的高风险
3、人群研究背景研究背景n n肾交感神经和高血压的关系肾交感神经和高血压的关系n n肾脏通过钠水重吸收、肾素释放的调节以及交感肾脏通过钠水重吸收、肾素释放的调节以及交感神经的相互作用对血压调控起关键作用。神经的相互作用对血压调控起关键作用。n n实验动物模型和人类研究显示肾脏交感神经传入实验动物模型和人类研究显示肾脏交感神经传入和传出纤维的激活是交感神经导致高血压发生发和传出纤维的激活是交感神经导致高血压发生发展的重要机制。展的重要机制。n nYe ShaohuaYe Shaohua等在慢性肾衰竭合并高血压的动物研究等在慢性肾衰竭合并高血压的动物研究中表明，脊背神经根切断术使肾失去交感神经支中表明
4、，脊背神经根切断术使肾失去交感神经支配，可完全阻断血压升高。配，可完全阻断血压升高。研究背景研究背景n n在大量有效的抗高血压药物应用到临床之前，外科交感神经切除术包括胸、腹、盆腔的交感神经切除就已经被应用到临床，但是，这些手术均具有较高的围手术期发病率和死亡率及远期并发症（括肠道、膀胱、勃起等功能障碍以及严重的体位性低血压等 ）。国外现状国外现状n n2009 年4 月, Krum 等报道了经皮导管肾脏交 感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术；该方法通过射频消融切断肾脏交感神经,且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配,达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。国外现状国外现状n n20102
5、010年年1111月，一项涉及月，一项涉及2424所医学中心进行的前瞻所医学中心进行的前瞻性、随机对照试验，性、随机对照试验，“ “Symplicity HTN-2Symplicity HTN-2研究研究” ”被发表在柳叶刀。被发表在柳叶刀。n n“Symplicity HTN-2“Symplicity HTN-2研究研究” ”结果显示，对难治性高血结果显示，对难治性高血压患者进行经导管压患者进行经导管RSDRSD，可获得显著而持久的降，可获得显著而持久的降压疗效。这项试验共纳入压疗效。这项试验共纳入106106例难治性高血压患者，例难治性高血压患者，试验组患者在进行试验组患者在进行RSDRS
6、D后均坚持进行多药联合抗后均坚持进行多药联合抗高血压治疗，对照组患者仅进行多药联合治疗高血压治疗，对照组患者仅进行多药联合治疗（已优化处理药物剂量配比）。试验组患者在第（已优化处理药物剂量配比）。试验组患者在第6 6个月时血压平均下降了个月时血压平均下降了32/12 mm Hg32/12 mm Hg，对照组患者，对照组患者血压均无改变。且研究未发现手术相关的并发症血压均无改变。且研究未发现手术相关的并发症或不良事件，患者术后肾功能状况良好。或不良事件，患者术后肾功能状况良好。国外现状国外现状n nChristian UkenaChristian Ukena等也在等也在20112011年发表了顽
7、固性高血压年发表了顽固性高血压患者肾脏去神经支配（患者肾脏去神经支配（RDRD）后心肺功能的反应。）后心肺功能的反应。并证明了肾脏去神经支配后并不影响生理性心肺并证明了肾脏去神经支配后并不影响生理性心肺功能，并再次证明了功能，并再次证明了RDRD能减少休息时和运动时血能减少休息时和运动时血压。压。n nT. ButlerT. ButlerT. ButlerT. Butler等在等在等在等在2011201120112011年年年年发发表了一篇表了一篇表了一篇表了一篇对对于于于于“ “ “ “GFRGFRGFRGFR45ml/min45ml/min的肾病患者的肾病患者的肾病患者的肾病患者RDRD的
8、安全性和有效性的安全性和有效性的安全性和有效性的安全性和有效性” ”并并并并证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者RDRD是一个良是一个良是一个良是一个良好的短期安全性和快速性血压下降。好的短期安全性和快速性血压下降。好的短期安全性和快速性血压下降。好的短期安全性和快速性血压下降。国外现状国外现状n nD. Prochnau等在2011年发表了一例“因遗传性Alport综合症引起的终末期肾病伴顽固性高血压的患者行双侧肾脏交感神经消融的成功病例”的病例报告。患者术后无并发症，在药物不变的基础上血压在3个月后
9、下降76/51mmhg,且每日尿量和术前无变化，病人也自觉“康复”了。也证明了在终末期肾病伴顽固性高血压患者行RD是有效的。国内现状国内现状n n2011年3月，第三军医大学大坪医院心内科 杨成明等发表了“经皮肾交感神经射频消经皮肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压融术治疗顽固性高血压3例报告例报告 ”。并通过随访发现2例患者血压控制在目标水平，1例未达到目标水平。不过可喜的是患者用药种类较术前减少了1-2种，用药剂量不变或减半 。国内现状国内现状n n2011年7月6日，天津市第一中心医院心内科为1例56岁女性高血压患者（多种药物联合，血压控制在160170/90100mmHg ），应用经皮
10、射频消融(PCRF)去肾脏交感神经(AN)法成功治疗顽固性高血压。术者通过患者双肾动脉进行射频消融肾脏交感神经。消融结束后患者即刻血压120/75 mmHg。术后患者停用全部口服及静脉降压药物，术后24小时内血压波动于120135/7580 mmHg之间 。手术操作过程手术操作过程n n常规消毒、行右股动脉穿刺成功后，置入6-8F动脉鞘，先用造影导管行双肾动脉造影，观察无肾动脉狭窄或双肾动脉供血不足后实施肾交感神经射频消融术。将温控大头送入双侧肾动脉，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，消融功率为6-8W，温度为43-46，每个消融部位消融2
11、分钟。（射频消融过程中患者会出现剧烈腹痛，给予镇痛药可缓解 ）。展望展望n n目前中国至少有2亿高血压病患者，而顽固性高血压占到20-30%。对于顽固性高血压一直没有有效的治疗措施。经皮肾交感神经消融术具有简单、安全、有效性；近期并发症少，患者痛苦较少（除术中射频能量发出是引起的疼痛）。因此，RD作为一种新的治疗方法为难治性高血压治疗带来了新希望。展望展望n n肾脏去神经支配理论上不仅仅可以应用到顽固性高血压，下一步的研究重点可能性轻度、中度原发性高血压的去神经支配。其他与交感神经激活有关的疾病，包括心脏衰竭、慢性肾病，肝硬化腹水等，去神经支配是否有效也需要进一步的大规模随机对照试验证明。不足之处不足之处n n目前，肾交感神经消融的远期疗效和长期并发症还不是很清楚，包括消融的交感神经是否再生？再生的交感神经是否会缓解治疗效果。n n交感神经在降低血压方面扮演着一个什么角色？（肾交感传入和传出神经对于诱发和保持系统高血压是否有着决定性的作用）这些都需要后续的进一步研究。谢谢 谢！谢！
