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1、施工现场消防安全管理组织机构消防安全责任人姓名（法职务联系电话是否经过定代表人或主要负责人）专门消防培训ii（是）（否）（是）（否）消防安全管理人姓名职务联系电话（是）（否）（是）（否）（是）（否）（是）（否）其他专兼职姓名职务联系电话（是否）消防管理人员（是）（否）（是）（否）（是）（否）其他需要说明的情况消防安全责任人、管理人备案表单位名称公章：日消防安全责任人性别移动电话消防安全管理人性别移动电话消防安全联系人性别移动电话监理单位联系人性别移动电话陆真表说明：填表时间z职务年龄身份证号码职务年龄身份证号码职务年龄身份证号码职务年龄身份证号码年月照片照片照片照片1、表中”消防安全责任人”指
2、施工单位的法定代表人或非法人单位主要负责人；”消防安k主管理人”指施工单位消防支主工作的分筐领导和单位消防支主工作归口职能部门的负责认i2、此表作为施工现场肖肪安全筐理档案的一项重要内窑，将由肖酬柏统一备案保筐，各也必须如实填报，并由消防安全责任人签字后上报消防1月柏；3、袤中填报情况如苟变更，施工单位需主动到消防1月柏申请重新填报。填表人（签字）：消防安全责任人（签字）义务消防队员名单姓名性别年龄文化程度入队时问此项提供：聘任现场消防安全管理人员的文件（复印件）消防安全管理制度审批记录消防安全教育与培训制度无己公布未公布消防可燃及易燃易爆危险品管理制度（无）（己公布（未公布）安全用火、用电、
3、用气管理制度（无（己公布）（未公布管理制度消防安全检查制度（无己公布（未公布应急预案演练制度（无己公布）（未公布根据建设工程施工现场消防安全技术规范（GB5 072 0 -2011）技术规范要求，针对施工现场可能导致火灾发生的施工作业及其他活动，特制订消防安全管理制度暨上制订人述内容予以公布意见制订入2年监理单位监理单位人员：意见年恒2同消防安全管理人消防安全管理人：意见自问消防安全责任人消防安全责任人意见年此处施工单位提供，监理单位监督确认：（复印件消防安全教育与培训制度可燃及易燃易爆危险品管理制度用火、用电、用气管理制度消防安全检查制度应急预案演练制度防火技术方案审批记录是否编制了施工现场
4、重大火灾危险源的辨识是）否）防火是否编制了防火技术措施是否技术方案是否编制了l临时消防设施、临时疏散设施的配备（是）（否）是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图（是（否依据建设工程施工现场消防安全技术规范（GB50720 -20 11）技术规范要求，通过技术措施实现防火目的，特编制防火技术方案暨上述内容制订人意见制订人z年监理单位监理单位人员：意见年国消防安全管理人消防安全管理人2意见年月消防安全责任人消防安全责任人z意见施工现场重大火灾危险源情况（逐个危险椭制重大火灾危险源名称所在位置面积（M2)与周边建筑物的问距（M)确立危险源部位的原因防火标志的设立情况责任人消防安全管理措施用火作业
5、审批表工程名称施工单位申i药用火单位用火ljI组用火作业级知l及种类用火部位用火、气焊、电焊等）由年月日时分起用火作业起Jt时间由年月日时分Jt用火原因，防火的主要安全捎施和配备的消防器材。看火人员（签字：申请人签字）：年月日审批意见：审批人（签字）：年月日此处施工单位提供，监理单位监督确认：施工现场防火技术措施施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进行施工作业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法”等方面应采取的防火技术措施。临时消防设施、临时疏散设施配备情况配备位置类型灭火器数量最小灭火级别临时消防给水管网管径敷设线路消防水源给水工作压力（l1Pa) 消防水池、水
6、泵、消火栓位置消火栓数量类型应急照明数量灯具安装位置在建工程永久性消防设施i恼时投入使用的安排及说明灭火及应急疏散预案参考样板（正面部位总指挥组灭火行动组织通讯联络组机疏散引导组构安全防护救护组报警和接警处置程序应急疏散的组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络、安全防护救护的程序和措施参考样板（反面依据建设工程施工现场消防安全技术规范（GB5 0 72 0 - 20 1 1 ) 技术规范要求，在此编制xx施工现场灭火及应急疏散预案制订人意见制订入：年月日监理单位意见监理单位人员年月日防金趴见消安阳旧意消防安全管理人：年月日防金队见消安制意消防安全责任人：年月日此项提供：施工现场消防安全
7、教育和培训记录消防安全教育和培训应包括下列内容：1、施工现场消防安全管理制度、防火技术方案、灭火及应急疏散预案的主要内容。2、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护方法。3、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能4、报警、接警的程序和方法施工现场消防安全技术交底记录年月日施工过程中可能发生火灾的部位或环节施工过程应采取的防火措施及应配备的临时消防设施施工现场消防安全初起火灾的扑救方法及注意事项逃生方法及路线技术交底记录此项提供：施工现场消防设备、设施、器材验收记录消防设施台帐设施名称型号设备数量购置时间更换时间增减数量消防器材台帐器材名称型号穗材数量购置时间更换时间增减数量此项提供施工现场消防安全
8、检查记录内容包括：1、消防安全日巡查记录2、施工现场周消防安全检查记录3、施工现场月检查记录4、施工现场消防安全会议记录4、消防安全问题或隐患整改通知单、问题或隐患整改回复单、问题或隐患整改复查记录消防安全日巡查记录巡查时间发现息忠整改措施巡查人（签名）备注（装i.T成册施工现场周消防安全检查记录参考样板年月日可燃物及易燃易爆危险品的管理是否落实无（是否）施动火作业的防火措施是否落实（无）（是）（否）工现场消用火、用电、用气是否存在违章操作无）是）（否防安全电、气焊及保温防水施工是否执行操作规程无）（是否检窒记临时消防设施是否完好有效（无）（是否录临时消防车道及临时疏散设施是否畅通（无）（是）
9、否发现隐患及整改措施监理人员（签字）：消防安全管理人（签字）：施工现场月检查记录工程名称检查时间年月日检查人员存在问题及隐您：整改捕施：整改责任人（签字）：消防安全员（签字：年月日复查意见复查人员签字项目负责人（签字）年月日施工现场消防安全会议记录编号，年月日主持人及职务时间时地点参加人员记录入会议（活动）内容：参会人员签字）：此项由施工单位及监理单位共同提供内容包括：施工现场总平面布置图施工单位资质证明文件（复印件）监理单位资质证明文件（复印件）公安机关消防机构出具的此工程消防设计审核合格意见（包括消防设计备案抽查的工程电焊、气焊、电工等特种作业人员相应资格证明（复印件）施工现场火灾事故记录及火灾事故调查、处理报告施工现场消防工作考评和奖惩记录
