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1、有机磷有机磷农药中毒病人中毒病人护理理查房房ICU赵赵晴晴晴晴2018年年3月月20日日1 相关知识相关知识诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点病例介绍病例介绍 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施有机磷中毒介绍有机磷中毒介绍 按其毒性程度分类：按其毒性程度分类：n 剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷内吸磷 （1059）、甲）、甲 拌磷、氧化乐果。拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。3中毒机制抑制神抑制神经系系统胆碱胆碱酯酶活性，使乙活性，使乙酰胆碱胆碱堆堆积，引起胆碱能，引起胆碱能神神经先先兴奋后抑制后
2、抑制的一系列症状。的一系列症状。 4毒物的体内过程毒物的代毒物的代谢：肝肝脏内内浓度最高度最高主要由主要由肾脏排出排出5临床表现毒蕈碱（毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括，括约肌松弛肌松弛 表表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音音 2.胸胸闷，呼吸困，呼吸困难 3.瞳孔瞳孔缩小，小，视力模糊力模糊 4.尿、便失禁尿、便失禁 6临床表现烟碱（烟碱（N）样症状：交感神症状：交感神经兴奋，肾上腺髓上腺髓质分泌分泌表表现： 皮肤皮肤苍白，心率加快，血白，心率加快，血压高；高； 骨骼肌神骨骼肌神经-肌肉接肌肉
3、接头 阻断阻断 ，表，表现为肌肌颤，肌无力，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰致呼吸衰 竭。竭。7临床表现中枢神中枢神经系系统症状：症状： 轻者者头晕，头痛，情痛，情绪不不稳；重者抽搐昏迷，；重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。中枢抑制而死亡。8中中间综合征合征：发生于中毒后生于中毒后2496h或或27d迟发性多性多发性神性神经病病：常在急性中毒恢复后：常在急性中毒恢复后12w开开始始发病。病。中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷：某些有机磷农药中毒中毒经急救后急救后临床症状床症状好好转，可在数日至一，可在数日至一 周后突然急周后突然急剧恶化，重新出
4、化，重新出现有机磷急性中毒的症状。有机磷急性中毒的症状。 其他表现9诊断依据 1.有机磷有机磷农药接触史或口接触史或口服史服史2.典型的典型的临床表床表现3.阳性的阳性的实验室室检查结果果（1）全血胆碱）全血胆碱酯酶活性活性测定定（2）毒物）毒物检测 （3）尿中有机磷代）尿中有机磷代谢产物物测定。定。10救治原则 首先首先处理危及生命的情况，理危及生命的情况，维持呼吸，保持呼吸，保证呼吸道通呼吸道通畅； 给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液液等治等治疗。11常用洗胃液2) 洗胃液洗胃液高锰酸钾：对硫磷（高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用）禁用2%
5、SB：敌百虫禁用敌百虫禁用清水清水12中毒救治1. 清洗：清洗： 1) 经口中毒者口中毒者应反复反复彻底底洗胃，洗胃， 洗至洗出液澄清，洗至洗出液澄清，无味无味为止，洗胃液止，洗胃液总量量 10L左右，洗胃后，可予左右，洗胃后，可予持持续胃胃肠减减压，通，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸引胃内容物，减少毒物吸收。吸收。 13其他：其他： 1.血液血液净化，尤其是血液灌流）化，尤其是血液灌流） 2.输血血浆 3.防治并防治并发症：症：脑水水肿，感染，水，感染，水电紊乱等紊乱等综合合对症治症治疗： -中中间型型综合征的治合征的治疗：以机械通气：以机械通气为主。主。 -迟发性多性多发性神性神经病的治
6、病的治疗：以：以营养神养神经为主主中毒救治142.解毒治疗 常用常用药为阿托品阿托品：其用量根据病情：其用量根据病情轻重及用重及用药后后的效的效应而定。而定。 同同时配伍配伍胆碱胆碱酯酶复能复能剂，重复，重复给药，直至毒蕈，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化持阿托品化13天）。天）。中毒救治中毒救治151.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿严格区分阿“托品化托品化”和和“阿托品中毒阿托品中毒”
7、的标准的标准急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理16病情介绍 邵文芝邵文芝，女，女，48岁，于，于2018年年03月月14日日0时40分，因分，因“自服自服敌敌畏畏农药500ml一小一小时余入室。入室余入室。入室时呈深昏迷状呈深昏迷状态，双，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径约4.0mm，均无，均无对光反光反应，保留，保留经口气管插管，呼吸机口气管插管，呼吸机应用，心用，心电监护示血示血压159/94mmHg,HR100次次/分，分，spo2 99%，立即，立即协助医生置入助医生置入cvc导管、管、动脉脉置管、三腔胃管、置管、三腔胃管、测温尿管、股静脉温尿管、股静脉导管。治管。治疗
8、上予保肝上予保肝护胃，阿托品碘解胃，阿托品碘解磷定抗胆碱复能治磷定抗胆碱复能治疗，利尿，利尿CRRT清除体内毒物，抗生素清除体内毒物，抗生素应用用维持内持内环境境稳定及重要气管功能。定及重要气管功能。17护理查体n 入院后入院后查：T 36.8，P100次次/分，分，BP109/97mmHg，双，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径约4.0mm，对光反射消失，腹部膨隆腹光反射消失，腹部膨隆腹软，哮，哮鸣音弱，音弱，双下肢无水双下肢无水肿，四肢末梢凉。，四肢末梢凉。18阳性检查结果生化急生化急诊：Ca2.18mmol/L凝血功能：凝血功能：PT0.98秒秒,APTT26.6秒。秒。.胆碱胆碱酯
9、酶：0.03KU/L。活化部分凝血活活化部分凝血活酶26.6sec，纤维蛋白原蛋白原1.89g每升低，凝血每升低，凝血酶时间13.2sec。19目前患者情况神志呈昏睡状神志呈昏睡状态，双，双侧瞳孔瞳孔4mm/4mm,心心电监护示示T36.8，HR82次次/分，呼吸分，呼吸17次次/分，血分，血压132/75mmHg，spo2 99%，鼻，鼻饲流流质。20护理评估：n n管道危管道危管道危管道危险险因素因素因素因素评评估估估估 1818分分分分 n n压疮评压疮评分分分分 1+2+1+2+1+2=91+2+1+2+1+2=9分分分分 高危高危高危高危 n n自理能力自理能力自理能力自理能力评评分
10、分分分 0 0分分分分 重度依重度依重度依重度依赖赖 n n坠坠床床床床评评分分分分 8 8分分分分 n n痰液粘稠度痰液粘稠度痰液粘稠度痰液粘稠度 度度度度 血性血性血性血性 n n下肢深静脉血栓的下肢深静脉血栓的下肢深静脉血栓的下肢深静脉血栓的评评估估估估 5 5分分分分21护理诊断一、呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关一、呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关二、清理呼吸道低效或无效与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰、气二、清理呼吸道低效或无效与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰、气管插管或气管切开的刺激有关有关管插管或气管切开的刺激有关有关三、组织灌注不足与有效循环血量减少有关三
11、、组织灌注不足与有效循环血量减少有关四、营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，营养供给不能满足身四、营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，营养供给不能满足身体所需有关体所需有关五、有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关五、有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关22护理诊断六、体温过高：与肺部感染有关六、体温过高：与肺部感染有关七、潜在的七、潜在的VAPVAP的可能与机械通气有关的可能与机械通气有关八、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关八、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关九、潜在并发症下肢深静脉血栓与卧床有关九、潜在并发症下肢深静脉血栓与卧床有关十、有感染的危险与各种置管有关，如动脉、静脉
12、留置管、气管导管、十、有感染的危险与各种置管有关，如动脉、静脉留置管、气管导管、导尿管等侵入性操作有关；导尿管等侵入性操作有关； 与机体抵抗力降低有关与机体抵抗力降低有关23护理诊断十一、十一、ICUICU综合征与视、听觉紊乱综合征与视、听觉紊乱, ,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关使用镇静止痛药物等有关十二、舒适的改变与口腔黏膜溃烂有关十二、舒适的改变与口腔黏膜溃烂有关24一、呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关n护理措施：理措施：n1保持室内空气适宜，温度保持在保持室内空气适宜，温度保持在1822，湿度在，湿度在50-70，每
13、天开窗通每天开窗通风1-2次，每次次，每次15-30分分钟。n2严密密观察呼吸机察呼吸机设置的模式及参数，出置的模式及参数，出现报警及警及处理。理。n3妥善固定呼吸机管道，每班妥善固定呼吸机管道，每班严格交接气管插管的深度，做好格交接气管插管的深度，做好记录，预防意外拔管的防意外拔管的发生。生。n4按需吸痰，按需吸痰，严格无菌操作，加格无菌操作，加强口腔口腔护理，及理，及时清除气道及口腔分清除气道及口腔分泌物。泌物。n5气囊气囊压力每力每4小小时1次，次，维持持压力在力在30cmH2O。n6加加强呼吸道湿化，呼吸道湿化，维持液体持液体摄入量，定入量，定时给予恰当的静脉予恰当的静脉输液。液。n7
14、落落实呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎预防的各防的各项措施，措施，预防肺炎的防肺炎的发生。生。25二、清理呼吸道低效或无效与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰、气管插管或气管切开的刺激有关有关n护理措施：理措施：n1、评估呼吸道痰液的性估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。、量及粘稠度。n2、保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒、保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。n3、气管插管与气管切开的病人加、气管插管与气管切开的病人加强管道管道护理：理：n（1）按需吸痰，保持气道通）按需吸痰，保持气道通畅。n（2）严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。n（3
15、）有效的呼吸道的湿化和温化：遵医嘱）有效的呼吸道的湿化和温化：遵医嘱给予予药物物雾化吸入，使用呼吸机加温罐化吸入，使用呼吸机加温罐时吸入的氧气温吸入的氧气温度达到度达到370C左右。左右。n（4）严密密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及率、深度及节律律变化，如有异常，化，如有异常，应注意注意检查有无有无痰液阻塞。痰液阻塞。n（5）每班听）每班听诊肺部有无肺部有无罗音及痰音及痰鸣音，以判断有无痰液淤音，以判断有无痰液淤积。n（6）监测血氧血氧饱和度（和度（SaO2），每小），每小时1次，次，维持持SaO295%，如有下降，如有下降，应及及时寻找原因。找原因。n
16、（7）使用呼吸机）使用呼吸机辅助呼吸者，定期助呼吸者，定期测血气，每血气，每4小小时1次。次。 n4、协助病人翻身、拍背助病人翻身、拍背g2h1次，促使次，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。痰及痰痂松脱，易于排出。n5、意、意识障碍病人鼻障碍病人鼻饲流汁流汁时，应适当抬高床适当抬高床头30度，注入流度，注入流质速度宜慢，每次量速度宜慢，每次量应少于少于200mL，避免食物，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。入气管或食物返流引起窒息。 26三、组织灌注不足与有效循环血量减少有关。n护理措施：理措施：n1迅速迅速补充血容量，充血容量，维持体液平衡。持体液平衡。经中心静脉置管中心静脉置管处快速快速补液
17、，同液，同时监测CVP变化。化。n2密切密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量色、温度及尿量变化。化。 n3合理合理调整整补液速度，准确液速度，准确记录每小每小时尿量，尿量，评估估组织灌注及灌注及肾功能功能情况。情况。n4动态监测尿量及尿比重。尿量及尿比重。n5患者末梢循患者末梢循环差，血差，血压低，注意保暖。低，注意保暖。n6注意使用血管活性注意使用血管活性药的注意事的注意事项。27四、营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关n护理措施理措施n1非禁食患者鼓励其非禁食患者鼓励其进食流食流质，意，意识障碍患者障碍患
18、者给予予24小小时鼻鼻饲流流质。n2补足生理需要量，足生理需要量，补充充丢失的水、失的水、电解解质，调查输液速度和液速度和顺序，序，保保证按按时按量按量补给 。 n3 遵医嘱定遵医嘱定时抽血抽血查生化指生化指标，及，及时追回追回结果，如有异常，及果，如有异常，及时报告告医医师加以加以纠正。正。 n7长期用利尿期用利尿剂，要注意，要注意补钾，了解异常，了解异常电解解质的心的心电图表表现，结合合尿量的尿量的观察，如尿少察，如尿少钾高，心高，心电图可示可示T波高尖。波高尖。28五、有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关n护理措施：理措施：n1卧床病人使用气卧床病人使用气垫床。床。n2帮助病人改帮助病
19、人改变体位体位时，动作作轻稳，方法正确。，方法正确。n3使用使用约束束带时，不可，不可环形形缠绕肢体，松肢体，松紧以以约束后能容束后能容纳一个手指一个手指为宜。宜。n4对躁躁动、精神障碍患者遵医嘱使用、精神障碍患者遵医嘱使用镇静静剂。n5严格掌握格掌握热水袋及冰袋使用指征，水袋及冰袋使用指征，预防防烫伤或或冻伤。n6做好生活做好生活护理。理。29六、体温过高：与肺部感染有关n护理措施理措施:n1、加、加强病情病情观察：察：观察体温的察体温的热型型临床床过程伴随症状及治程伴随症状及治疗效果等效果等n2、测量体温量体温q4h、体温异常，随、体温异常，随时测量量记录。n3、降温：可采用物理降温或、降
20、温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要物降温的方法，必要时使用冰毯使用冰毯n4、用、用药的的护理：遵医嘱使用抗生素，理：遵医嘱使用抗生素，观察察疗效和不良反效和不良反应n5、保持清、保持清洁与舒适：与舒适：1）加）加强口腔口腔护理，保持口腔清理，保持口腔清洁 2）加）加强皮皮肤肤护理及理及时擦干汗液，更擦干汗液，更换衣服和床衣服和床单，保持皮肤的清，保持皮肤的清洁干燥干燥n6、充分休息，以减少、充分休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治氧的需要。尽量将治疗和和护理集中在同理集中在同一一时间内完成，以保内完成，以保证病人有足病人有足够的休息的休息时间。n7、饮食：食：给予高予高维生素，易消化的流
21、生素，易消化的流质或半流或半流质饮食，提高机体抵食，提高机体抵抗力抗力30七、潜在的VAP的可能与机械通气有关n护理措施：理措施：n1、妥善固定气管插管，避免、妥善固定气管插管，避免牵拉拉n2、按需吸痰，、按需吸痰，严格无菌操作格无菌操作n3、床、床头抬高抬高30-45度度n4、口腔、口腔护理理4小小时一次一次n5、及、及时倾倒冷凝水，呼吸机管道每周更倒冷凝水，呼吸机管道每周更换1-2次，如有次，如有污染及染及时更更换n6、每日、每日评估是否可以撤机，拔管，减少插管天数估是否可以撤机，拔管，减少插管天数31八、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关n护理措施理措施: n1、避免局部、避免局部组织
22、长期受期受压，协助患者助患者2小小时翻身一次，翻翻身一次，翻身身时避免拖、拉、拽等避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦作，防止皮肤擦伤。n2、予气、予气垫床床应用。用。n3、骨隆突、骨隆突处、足踝部、臀部、足踝部、臀部垫软枕枕n4、保持患者皮肤清、保持患者皮肤清洁卫生，每日温水擦身至少生，每日温水擦身至少1次以上。次以上。n5、保持床、保持床单的清的清洁干燥、无碎屑，潮湿及有干燥、无碎屑，潮湿及有污渍时及及时更更换。n6、改善、改善营养状况，增养状况，增强机体抵抗力，留置胃管鼻机体抵抗力，留置胃管鼻饲饮食。食。32九、潜在并发症下肢深静脉血栓与卧床有关n护理措施：理措施：n1、评估引起下肢静脉血栓
23、的潜在因素。估引起下肢静脉血栓的潜在因素。n2、严密密观察生命体征的察生命体征的变化，每小化，每小时次，次，n3、测量血色素，量血色素，红细胞胞压积，凝血功能，凝血功能测定，以了解机定，以了解机体状况。体状况。n4、准确、准确记录h出入量。出入量。n5、注意、注意观察患肢察患肢肿胀程度，皮温，肤色，足背程度，皮温，肤色，足背动脉搏脉搏动情况。情况。n6、定期、定期测量患者腿部周径。量患者腿部周径。33十、有感染的危险与各种置管有关，如动脉、静脉留置管、气管导管、导尿管等侵入性操作有关； 与机体抵抗力降低有关n护理措施：理措施：n1、评估引起感染的危估引起感染的危险因素。因素。n2、进行各种操作
24、行各种操作时，严格格执行无菌操作行无菌操作规程，避免交叉感染。程，避免交叉感染。n3、各、各输液管道、三通接液管道、三通接头、延、延长管每天更管每天更换1次。次。n4、监测生命体征每小生命体征每小时1次，次，测体温每体温每4小小时1次。次。n5、严密密观察早期感染征象，察早期感染征象，发现问题及早及早处理，必要理，必要时留取留取标本做本做细菌培养。菌培养。n6、做好、做好预防感染的各防感染的各项措施，保持室内空气新措施，保持室内空气新鲜、环境适宜、境适宜、严格格控制限制探控制限制探视、减少感染因素。、减少感染因素。n7、加、加强病人病人营养支持，增养支持，增强病人抗感染的能力。病人抗感染的能力
25、。n8、遵医嘱使用抗生素，并、遵医嘱使用抗生素，并观察察疗效。效。n9、痰多且稠、痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出。采取措施使其咳出或吸出。10、保持皮肤清、保持皮肤清洁，经常翻身、按摩，防止皮肤破常翻身、按摩，防止皮肤破损。34十一、ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关n护理措施：理措施：n1严密密观察病情，早期察病情，早期评估精神障碍估精神障碍发生的危生的危险因素，因素，积极探极探查可能引起精神可能引起精神障碍的各种因素，尽可能障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治先兆，力争早期治疗、护理干理干预。预防防脑血管血管并并发症、掌握呼吸机
26、的症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、用指征、控制感染、维持水持水电解解质的平衡、的平衡、补充充营养。养。n2保持室内清保持室内清洁、整、整齐、舒适、安静，患者之、舒适、安静，患者之间用屏用屏风或窗帘隔开，或窗帘隔开，处置和置和抢救救时也不要忽也不要忽视ICU中的其他患者，减中的其他患者，减轻患者的患者的应激，医激，医务人人员尽量避免在尽量避免在患者床患者床边讨论病情、大声喧病情、大声喧哗，呼吸机、，呼吸机、监护仪等等仪器器设备发出的声音出的声音调至至合适大小。合适大小。n3熟熟练掌握掌握仪器的性能、操作器的性能、操作规程、注意事程、注意事项，并能，并能对有关数据、有关数据、图像、像、检验结果
27、作出正确分析与果作出正确分析与处理，理，对患者患者说明使用明使用仪器必要性和安全性，以防患者器必要性和安全性，以防患者不安。当不安。当监护仪报警警时，要沉着，要沉着镇定，反定，反应迅速，避免造成迅速，避免造成进展气氛。展气氛。n4加加强护患沟通，提高患者患沟通，提高患者对疾病的疾病的认知能力，加知能力，加强非非语言沟通言沟通 ，鼓励家属，鼓励家属参与心理参与心理护理理 n5及及时有效地有效地镇痛痛 ，保持体位的舒适，保持体位的舒适 ，尽量减少，尽量减少约束束带的使用，保的使用，保证患者的患者的睡眠睡眠 ，避免暴露，避免暴露隐私，提高自理能力私，提高自理能力 35十二、舒适的改变与口腔黏膜溃烂有关n护理措施：理措施：n1、绝对卧床休息，卧床休息，头部抬高部抬高 15-30，保持呼吸道通，保持呼吸道通畅，头偏向一偏向一侧。n2、保持病房安静，空气流通，减少探、保持病房安静，空气流通，减少探视。n3、每日、每日2次口腔次口腔护理，保持口腔清理，保持口腔清洁。3637
