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1、高血压病高血压病韶关学院医学院病理教研室韶关学院医学院病理教研室 梁俊晖梁俊晖Essential hypertention 1. 1.病因和发病机制病因和发病机制 2. 2.类型和病理变化类型和病理变化内容安排：内容安排：高高 血血 压压 病病概述概述 高血压是以高血压是以体循环体循环动脉压升高动脉压升高为主要特点的临床综合症。为主要特点的临床综合症。 成年人成年人静息状态静息状态下，下，连续测量连续测量血血压，当压，当收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg，被定为高血压，被定为高血压 。高高 血血 压压 病病高血压水平高血压水平（WHOW
2、HO，19991999）分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压理想理想BPBP1201208080正常正常BPBP1301308585正常高值正常高值13013013913985858989一级高一级高BPBP14014015915990909999二级高二级高BPBP160160179179100100109109三级高三级高BPBP180180110110高高 血血 压压 病病 多见于多见于30304040岁的中、老年人，岁的中、老年人，以以细小动脉硬化细小动脉硬化为基本病变。为基本病变。 病程漫长病程漫长，症状不明显，不易发，症状不明显，不易发现，发现者也难以坚持治疗。现，发现者也难以坚持治疗
3、。 晚期常引起晚期常引起心、脑、肾及视网膜心、脑、肾及视网膜等器官病变，严重者可因心力衰竭、等器官病变，严重者可因心力衰竭、脑中风和肾功能衰竭死亡。脑中风和肾功能衰竭死亡。高高 血血 压压 病病病因病因1.1.遗传（多基因）遗传（多基因）75%75%患者具遗传素质患者具遗传素质双亲无双亲无双亲患高血压情况双亲患高血压情况一方有一方有均有均有子女患高血压机率子女患高血压机率46%46%28%28%3%3%高高 血血 压压 病病2.2.膳食因素膳食因素高钠饮食高钠饮食低钙饮食低钙饮食低钾饮食低钾饮食高高 血血 压压 病病3.3.社会心理应激因素社会心理应激因素 可改变体内激素平衡，影可改变体内激素
4、平衡，影响代谢过程，导致血压响代谢过程，导致血压4.4.其它因素其它因素 肥胖肥胖、吸烟吸烟、年龄增长、年龄增长、缺乏体力活动缺乏体力活动等等高高 血血 压压 病病发病机制发病机制（三条途径）（三条途径）实际情况和参与因素要复杂得多！实际情况和参与因素要复杂得多！1.1.功能性的血管收缩功能性的血管收缩2.2.钠水潴留钠水潴留3.3.结构性的血管肥厚结构性的血管肥厚遗传因素遗传因素环境因素环境因素高血压高血压大脑高级中枢失调大脑高级中枢失调 交感神经兴奋交感神经兴奋 醛固酮、肾素血管紧张素醛固酮、肾素血管紧张素血管收缩血管收缩SMCSMC信号缺陷信号缺陷 血管紧张素血管紧张素SMCSMC肥大、
5、增生肥大、增生血管壁增厚血管壁增厚摄入钠盐摄入钠盐 肾肾利钠利钠钠水潴留钠水潴留血容量血容量心输出量心输出量外周阻力外周阻力管腔狭窄管腔狭窄类型和病理变化类型和病理变化高高 血血 压压 病病高血压高血压原发性高血压原发性高血压( (高血压病高血压病) )继发性高血压继发性高血压急进型高血压病急进型高血压病缓进型高血压病缓进型高血压病( (良性高血压病良性高血压病) )( (恶性高血压病恶性高血压病) )高高 血血 压压 病病缓进型高血压病缓进型高血压病(95%)(95%) 多见于中、老年人，病程长，进多见于中、老年人，病程长，进展缓慢（十数年以至数十年），最终展缓慢（十数年以至数十年），最终死
6、于心、脑病变，死于肾病者少见。死于心、脑病变，死于肾病者少见。高高 血血 压压 病病分期分期机能紊乱期机能紊乱期内脏病变期内脏病变期动脉病变期动脉病变期高高 血血 压压 病病1.1.机能紊乱期机能紊乱期病变病变 细小动脉间歇性痉挛细小动脉间歇性痉挛 无器质性病变无器质性病变 临床临床 血压波动性升高血压波动性升高 无明显表现无明显表现 头昏、头痛头昏、头痛高高 血血 压压 病病2.2.动脉病变期动脉病变期病变病变 细动脉玻璃样变细动脉玻璃样变 小动脉硬化小动脉硬化 细动脉：中膜仅有细动脉：中膜仅有1 12 2层平滑肌层平滑肌小动脉：血管口径在小动脉：血管口径在1mm1mm以下以下注：注：玻璃样
7、变玻璃样变细动脉硬化细动脉硬化细动脉持续痉挛细动脉持续痉挛血压持续升高血压持续升高管壁缺氧管壁缺氧内皮细胞内皮细胞中膜中膜SMCSMC分泌细胞外基质分泌细胞外基质中膜中膜SMCSMC凋亡凋亡内皮细胞受损内皮细胞受损血浆蛋白浸润血浆蛋白浸润通透性增高通透性增高高高 血血 压压 病病管壁管壁 增厚增厚管腔管腔 狭窄狭窄 中膜平滑肌中膜平滑肌 减少减少血管血管 硬、脆硬、脆后果后果高高 血血 压压 病病肌型小动脉肌型小动脉管壁增厚管壁增厚内膜内膜胶原、弹性纤维增生胶原、弹性纤维增生内弹力膜分裂内弹力膜分裂SMCSMC肥大、增生肥大、增生胶原、弹性纤维增生胶原、弹性纤维增生外膜外膜血管腔狭窄血管腔狭窄
8、高高 血血 压压 病病肾小动脉弹力纤维染色肾小动脉弹力纤维染色高高 血血 压压 病病 血压进一步升高，并保血压进一步升高，并保持在高水平。持在高水平。临床表现临床表现高高 血血 压压 病病 心脏心脏长期慢性高血压长期慢性高血压高血压性心脏病高血压性心脏病主要表现为主要表现为左心室肥大左心室肥大心壁细小动脉硬化心壁细小动脉硬化 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 肥大心肌需血增多肥大心肌需血增多血压持续升高血压持续升高外周阻力增加外周阻力增加向心性肥大（向心性肥大（代偿性代偿性）血供不足血供不足肌源性扩张肌源性扩张 左心收缩力左心收缩力左心功能不全左心功能不全 离心性肥大（离心性肥大（失代偿性失代
9、偿性）高高血血压压性性心心脏脏病病心肌纤维肥大（心肌纤维肥大（R R）高高 血血 压压 病病临床表现临床表现晚期晚期 心力衰竭、心肌梗死等心力衰竭、心肌梗死等 早期早期 无明显症状无明显症状 X X线、心脏超声、心电图线、心脏超声、心电图显示左心室肥大显示左心室肥大高高 血血 压压 病病 肾脏肾脏表现为表现为原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾病变病变肉眼肉眼光镜光镜高高 血血 压压 病病肉眼肉眼体积：体积：缩小缩小 表面：表面：均匀细颗粒状均匀细颗粒状 切面：切面：皮质变薄皮质变薄原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾高高 血血 压压 病病高高 血血 压压 病病高高 血血 压压 病病光镜光镜肾
10、入球动脉玻璃样变肾入球动脉玻璃样变小叶间动脉及弓形动脉硬化小叶间动脉及弓形动脉硬化病变严重区病变严重区（萎缩凹陷）（萎缩凹陷）肾小球纤维化，体积缩小肾小球纤维化，体积缩小所属肾小管萎缩、消失所属肾小管萎缩、消失间质纤维化、淋巴细胞浸润间质纤维化、淋巴细胞浸润病变轻微区病变轻微区（向表面突起）（向表面突起）肾小球及所属肾小管代偿肾小球及所属肾小管代偿性肥大、扩张性肥大、扩张 脑脑脑水肿脑水肿脑软化脑软化脑出血脑出血高高 血血 压压 病病高血压危象高血压危象脑内细小动脉硬化脑内细小动脉硬化局部缺血局部缺血毛细血管通透性毛细血管通透性脑水肿脑水肿高血压脑病高血压脑病细小动脉病变细小动脉病变破裂性出血
11、破裂性出血血压突然血压突然大脑中动脉直角分支大脑中动脉直角分支血流冲击血流冲击+部位部位基底节基底节、内囊内囊、大脑白质、大脑白质、 脑桥、小脑脑桥、小脑临表临表突发性昏迷、呼吸加深、突发性昏迷、呼吸加深、脉搏加速、肢体弛缓、脉搏加速、肢体弛缓、 大大小便失禁小便失禁内囊内囊对侧肢体偏瘫、感觉消失对侧肢体偏瘫、感觉消失破入脑室破入脑室昏迷、死亡昏迷、死亡高高 血血 压压 病病右右侧侧大大脑脑内内囊囊出出血血 视网膜病变视网膜病变高高 血血 压压 病病视网膜中央动脉硬化视网膜中央动脉硬化视乳头水肿视乳头水肿视网膜渗出、出血视网膜渗出、出血病变病变临表临表 视力减退视力减退高高 血血 压压 病病坏
12、死性细动脉炎坏死性细动脉炎增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化特征性病变特征性病变急进型高血压病急进型高血压病肾的变化肾的变化高高 血血 压压 病病增生性小动脉硬化：小叶间动脉增生性小动脉硬化：小叶间动脉弓形动脉弓形动脉坏死性细动脉炎：入球动脉坏死性细动脉炎：入球动脉脑的变化脑的变化缺血、微梗死、脑出血缺血、微梗死、脑出血高高 血血 压压 病病临床表现临床表现血压显著升高（血压显著升高（230/130mmHg230/130mmHg）高血压脑病高血压脑病持续蛋白尿、血尿及管型尿持续蛋白尿、血尿及管型尿多在一年内发展为尿毒症而死亡多在一年内发展为尿毒症而死亡动脉血压的测量方法、测量时听到的声音及其意义
13、动脉血压的测量方法、测量时听到的声音及其意义 在临床上常采用听诊法间接测量肱动脉的收缩压和舒在临床上常采用听诊法间接测量肱动脉的收缩压和舒张压。按照美国心脏病学会、美国高血压学会张压。按照美国心脏病学会、美国高血压学会BaileyBailey和和BauerBauer所确定的下列指导方针测量血压，将有助于减少测所确定的下列指导方针测量血压，将有助于减少测量血压错误的发生：量血压错误的发生： 1. 1.减少测血压时的生理变化，测血压时应在安静温暖的房间进行，减少测血压时的生理变化，测血压时应在安静温暖的房间进行，确保患者短时间内没有进食、吸烟、饮用咖啡或膀胱充盈，并向患确保患者短时间内没有进食、吸
14、烟、饮用咖啡或膀胱充盈，并向患者解释测血压的方法以减少患者的焦虑感。者解释测血压的方法以减少患者的焦虑感。 2. 2.病人取坐位时背部应靠在椅背上，双脚不要交叉，足要放平。病人取坐位时背部应靠在椅背上，双脚不要交叉，足要放平。无论患者是否坐位还是仰卧位，上肢的中点都应位于心脏水平的位无论患者是否坐位还是仰卧位，上肢的中点都应位于心脏水平的位置，摆好姿势后静息置，摆好姿势后静息5min5min。 3. 3.尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在测血尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在测血压开始和结束后检查指针是否位于压开始和结束后检查指针是否位于0 0位，避免一些小杂物
15、将指针卡位，避免一些小杂物将指针卡在在0 0位，并且每位，并且每6 6个月对无液面血压计校准个月对无液面血压计校准1 1次；将水银血压计的中次；将水银血压计的中部和无液面血压计的表盘平对眼睛。部和无液面血压计的表盘平对眼睛。动脉血压的测量方法、测量时听到的声音及其意义动脉血压的测量方法、测量时听到的声音及其意义 4. 4.袖带的气囊应能环绕上臂的袖带的气囊应能环绕上臂的80%80%和小孩上臂的和小孩上臂的100%100%，宽度应覆，宽度应覆盖上臂的盖上臂的40%40%。 6. 6.将听诊器头置于袖带下缘的动脉上，迅速充气使袖带达到按脉将听诊器头置于袖带下缘的动脉上，迅速充气使袖带达到按脉搏所估
16、计的血压值上搏所估计的血压值上202030mmHg30mmHg（2.672.674.00kPa4.00kPa），然后打开放），然后打开放气阀，使气囊以每秒钟气阀，使气囊以每秒钟2 23mmHg3mmHg（0.2670.2670.400kPa0.400kPa）的速度放气。）的速度放气。 5. 5.袖带应舒适地缚在患者裸露的上臂肘上袖带应舒适地缚在患者裸露的上臂肘上1 1英寸（英寸（2.542.54厘米厘米），将气囊置于肱动脉上方，当充气时可通过触摸肱动脉的搏动获取收将气囊置于肱动脉上方，当充气时可通过触摸肱动脉的搏动获取收缩压的估计值，在测到收缩压时搏动将消失。缩压的估计值，在测到收缩压时搏动将
17、消失。 7. 7.注意第一个声音的出现（注意第一个声音的出现（korotkoffkorotkoff期），何时出现变音期），何时出现变音（期期）以及何时声音消失，当听到）以及何时声音消失，当听到korotkoffkorotkoff声音时，应以每搏声音时，应以每搏动动2mmHg2mmHg（0.267kPa0.267kPa）的速度放气。）的速度放气。动脉血压的测量方法、测量时听到的声音及其意义动脉血压的测量方法、测量时听到的声音及其意义 8. 8.当听到最后一声当听到最后一声korotkoffkorotkoff声音时，应继续缓慢放气达到声音时，应继续缓慢放气达到10mmHg10mmHg（1.33kP
18、a1.33kPa）以查明是否存在听诊间隙，然后快速放气。）以查明是否存在听诊间隙，然后快速放气。 9. 9.分别在分别在korotkoffkorotkoff的的期和期和期记录收缩压和舒张压，无论是期记录收缩压和舒张压，无论是收缩压还是舒张压，均应记录其上限，如收缩压还是舒张压，均应记录其上限，如korotkoffkorotkoff期在期在116116118mmHg118mmHg（15.515.515.7kPa15.7kPa）之间，应记录为）之间，应记录为118mmHg118mmHg（15.5kPa15.5kPa）。）。声音在接近声音在接近0 0点才消失的成人，还应记录点才消失的成人，还应记录期
19、血压期血压。 10. 10.休息至少休息至少30s30s后，在重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两后，在重复测量同侧或对侧上肢的血压，并将两次的数值加以平均。次的数值加以平均。 11. 11.所有参加间接血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训所有参加间接血压测量的工作人员应经过上述技术的正规训练，并进行周期性强化。练，并进行周期性强化。KorotkoffKorotkoff分期法分期法 当袖带压力高于收缩压时，压迫阻塞的血管段无血流，听不到任当袖带压力高于收缩压时，压迫阻塞的血管段无血流，听不到任何声音。何声音。 第一期：第一期：当袖带压力低于收缩压，被压迫阻塞的血管段有血流突当袖带压力低于收
20、缩压，被压迫阻塞的血管段有血流突入时产生湍流，可听到第一次声响时汞柱的高度为收缩压；入时产生湍流，可听到第一次声响时汞柱的高度为收缩压； 第二期：第二期：随着袖带压力降低，汞柱逐渐下降，被压迫阻塞的血管随着袖带压力降低，汞柱逐渐下降，被压迫阻塞的血管段血流逐渐增加，湍流逐渐增强，声音逐渐加强；段血流逐渐增加，湍流逐渐增强，声音逐渐加强； 第三期：第三期：被压迫阻塞的血管段的血流量逐渐增加，但血管内径仍被压迫阻塞的血管段的血流量逐渐增加，但血管内径仍不规则，血液的湍流增加而出现吹风样杂音；不规则，血液的湍流增加而出现吹风样杂音； 第四期：第四期：随着袖带压力降低接近舒张压，血管壁形状的改变减少，随着袖带压力降低接近舒张压，血管壁形状的改变减少，湍流减弱，声音突然变小而低沉；湍流减弱，声音突然变小而低沉； 第五期：第五期：最终袖带压力低于舒张压，湍流变成层流，声音消失；最终袖带压力低于舒张压，湍流变成层流，声音消失； 通常以声音消失时的汞柱高度刻度为舒张压！通常以声音消失时的汞柱高度刻度为舒张压！
