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1、利利 尿尿 药 和和 脱脱 水水 药 由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？该怎样处理？该怎样处理？学生分组讨论并选代表回答，教师由水种学生分组讨论并选代表回答，教师由水种的治疗药物导入本堂课的利尿药的治疗药物导入本堂课的利尿药。第一第一节 利利 尿尿 药 ( diuretics)是一是一类直接作用于直接作用于肾脏促促进体内水和体内水和电解解质的的排泄，从而增加尿量的排泄，从而增加尿量的药物。物。临床上用于各种床上用
2、于各种原因引起的水原因引起的水肿和高血和高血压。一、尿液的形成及利尿药的作一、尿液的形成及利尿药的作用基础用基础 （一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过-原尿形成原尿形成 正正 常常 成成 人人每日原尿量每日原尿量（二）肾小管的重吸收二）肾小管的重吸收- 产生终尿产生终尿 正常成人每日：正常成人每日：1-2LCACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位原尿生成示意原尿生成示意图原尿原尿 180L，Na+ 600g终尿终尿1 12L2L，NaNa
3、+ + 3 35g5g肾小管重吸收小管重吸收CACACACA+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CANaNa+ +在在近曲小近曲小管主要管主要通过通过H+-Na+交换被交换被重吸收重吸收 近曲小管的重吸收机制近曲小管的重吸收机制Na+-K+-2CL-共同转运系统共同转运系统Na+Na+、K+、CL-通过通过Na+-K+-2CL-共同共同转运系统完成转运系统完成重吸收重吸收K+ 髓袢升枝粗段的重吸收机制髓袢升枝粗段的重吸收机制肾肾小小管管腔腔 远曲小管远端和集合管重吸收远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式的方式: 1、Na+-K+交换交换,受醛固酮的调节受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交
4、换。交换。 皮质髓质 分分类： 高效高效类:呋喃苯胺酸喃苯胺酸( (速尿速尿)利尿酸利尿酸中效中效类:噻嗪类低效低效类:螺内螺内酯氨苯喋氨苯喋啶二、常用的利尿二、常用的利尿药（一）高效利尿（一）高效利尿药（袢利尿（袢利尿剂） 呋噻米米 （furosemide，速尿速尿, ,呋喃苯胺酸）喃苯胺酸） 布美他尼布美他尼(bumetanide ) 作用作用该作用迅速、作用迅速、强大、短大、短暂。1 1、对水和水和电解解质排泄的作用排泄的作用 主主要要抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段髓髓质部部，抑抑制制Na+K+-2 Cl-同同向向转运运系系统, ,使使尿尿中中的的Na+、K+、Cl-重重吸吸收收，降降
5、低低肾的的稀稀释与与浓缩功功能能，同同时髓髓质间液液渗渗透透压随随之之降降低低，故故排排出出大大量量的的等等渗渗尿尿液液。此此段抑制排段抑制排钠量的量的2323。2、扩张血管血管袢利尿袢利尿剂有有扩张肾血管血管（抑制（抑制PG分解分解酶的活性，使的活性，使PGE2活性增活性增强），），增加增加肾血流量血流量，故有利于防治急性，故有利于防治急性肾功能衰竭。功能衰竭。同同时，还可可扩张肺部容量血管肺部容量血管 降低肺毛降低肺毛细血管通透性血管通透性加上其利尿加上其利尿作用，作用，减少血流量和回心血量减少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈充血性心衰患者左室充盈压，肺肺充血。充血。 应用用 1.
6、1.严重重水水肿 对心心、肝肝、肾性性水水肿有有效效，多多用用于于其其他他利利尿尿药无无效效的的顽固性水固性水肿。2.2.急急性性肺肺水水肿和和脑水水肿：常常用用速速尿尿，通通过利利尿尿和和扩张血血管管，减减少少血血容容量量和和细胞胞外外液液，进而而减减少少回回心血量。心血量。3.3.预防防急急性性肾功功能能衰衰竭竭：通通过利利尿尿，促促进有有害害物物质的的排排泄泄和和减减轻肾小管小管变性坏死。性坏死。4.4.药物物中中毒毒：通通过利利尿尿加加速速毒毒物物排泄。排泄。 不良反不良反应 1.1.水水和和电解解质紊紊乱乱：可可致致血血容容量量降降低低，低低血血钾、低低血血钠、低低血血氯性性碱碱中中
7、毒毒和和高高尿尿酸酸血血症症，长期期使使用用应补钾。2.2.胃胃肠道道反反应：恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻，可致胃及十二指泻，可致胃及十二指肠溃疡。3.3.耳耳毒毒性性：表表现为耳耳鸣、眩眩晕或或暂时性性耳耳聋。利利尿尿酸酸的的耳耳毒毒性性比比速速尿尿大大，更更易易引引起起永永久久性性耳耳聋。本本类药物物应避免与氨基避免与氨基甙类抗生素合用抗生素合用。4.4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。（二）中效利尿（二）中效利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、苄氟氟噻嗪 、环戊戊噻嗪、吲达帕胺达帕胺为临床常用床常用的一的一类口服利尿口服利尿药和降和降压药
8、。吲达帕胺达帕胺具有不影响作用具有不影响作用强. .丢钾少少. .不影响糖耐量和血脂且不良反不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。少的特点。 作用作用为中等中等强度。度。1.1.利利尿尿作作用用：作作用用于于肾小小管管髓髓袢袢升升支支粗粗段段皮皮质部部（远曲曲小小管管前前端端）抑抑制制Cl-Na+的的同同相相转运运系系统，降降低低NaCI的的重重吸吸收收（仅影影响响尿尿液液的的稀稀释过程程）。此此段段重重吸吸收收Na+为原尿原尿Na+量的量的10101515。2.2.降降压作用。作用。3.3.抗抗利利尿尿作作用用：可可能能与与抑抑制制磷磷酸酸二二酯酶，使使远曲曲小小管管和和集集合合管管cAMP
9、增增加加（提提高高远曲曲小小管管对水水的的通通透透性性，亦亦增增加加NaCI 的的排排出出，使血使血浆渗透渗透压降低降低）有关。有关。 应用用 1.1.各各种种水水肿：为轻、中中度度心心性性水水肿的的首首选药。2.2.高高血血压：作作为一一线降降压药与与其其他他药物合用，减少不良反物合用，减少不良反应，提高，提高疗效。效。3.3.肾性性尿尿崩崩症症和和加加压素素无无效效的的中中枢枢性性尿崩症。尿崩症。 不良反不良反应 1.1.长期期应用用可可引引起起电解解质紊紊乱乱，如如低低血血钾、低低血血镁 、低低氯碱碱血血症等。症等。2.2.代代谢性性变化化 反反复复使使用用可可出出现高高血血糖糖症症、高
10、高脂脂血血症症、高高尿尿酸酸血血症症。糖尿病者慎用。糖尿病者慎用。（三）低效利尿（三）低效利尿药 醛固固酮拮拮抗抗剂：安安体体舒舒通通( (螺螺内内酯) )； K+Na+交交换抑制抑制剂：氨苯喋氨苯喋啶。1 1、为保保钾利利尿尿药，作作用用弱弱、慢慢、持久。持久。2 2、主要的副作用是高、主要的副作用是高钾血症。血症。 作用作用 为醛固固酮的的竞争争性性拮拮抗抗剂，对抗抗醛固固酮在在远曲曲小小管管及及集集合合的的留留钠排排钾作作用用，干干扰醛固固酮对K Na+ 交交换的的调节作作用用，使使Na+及及水排出增加。水排出增加。安体舒通安体舒通（螺内（螺内酯） 常常与与噻嗪类使使用用，用用于于伴伴有
11、有醛固固酮增增多多的的顽固固性性的的心心、肝肝、肾性水性水肿。久用致高血久用致高血钾症。症。 应 用用氨苯喋氨苯喋啶作作用用直直接接抑抑制制远曲曲小小管管及及集集合合管管的的K+Na+交交换，产生生排排钠利利尿尿作作用用。作作用用比比安安体舒通体舒通强，且不受血中，且不受血中醛固固酮的影响。的影响。 应用用 常常与与中中效效、高高效效利利尿尿药合合用用于于肝肝硬硬化腹水及其他化腹水及其他顽固性水固性水肿。临床用床用药原原则1、心性水、心性水肿 用用强心苷心苷+噻嗪类药2、肾性水性水肿 宜低宜低钠饮食食 .卧床休息一般不用利尿卧床休息一般不用利尿药必要必要时使用使用，临床用床用药原原则：1、心性
12、水、心性水肿 用用强心苷心苷 + 噻嗪类药2、肾性水性水肿 宜低宜低钠饮食食 .卧床休息一般不用利尿卧床休息一般不用利尿药必要必要时使用使用3、肝性水、肝性水肿 先用先用醛固固酮受体拮抗受体拮抗药，再用，再用噻嗪类药无效无效时合用合用4、急性肺水、急性肺水肿和和脑水水肿 综和措施、和措施、IV强效利尿效利尿药；对于后者，宜与甘露淳合用于后者，宜与甘露淳合用5、急性、急性肾功能衰竭功能衰竭 应早期使用早期使用强效利尿效利尿药第二第二节脱水脱水药( (渗透性利尿渗透性利尿药) )甘露醇、山梨醇、葡萄糖甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)(50%)其特点：易其特点：易经肾小球小球滤过；不被不被肾小管再吸
13、收；小管再吸收；不被代不被代谢 ；不易从血管透入不易从血管透入组织。 作用作用 1.1.利尿：利尿： 脱脱水水药分分子子使使肾小小管管腔腔内内渗渗透透压升升高高，阻阻止止水水、Na+、K+、Cl-的再吸收，从而增加尿量。的再吸收，从而增加尿量。2.2.脱水：脱水：提提高高血血浆渗渗透透压，使使组织中中潴潴留留的水分的水分转移到血液。移到血液。 应用用 1.1.脑水水肿、青光眼。、青光眼。2.2.预防防急急性性肾功功能能衰衰竭竭：通通过利利尿尿以以维持持足足够尿尿量量和和减减轻肾间质水水肿和和肾缺血。缺血。 药物药物 抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+ + + +-K-K-K-K+ + + +-
14、2Cl-2Cl-2Cl-2Cl- - - -共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管及集合管及集合管及集合管及集合管竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或阻滞阻滞阻滞阻滞Na+Na+通道，抑通道，抑通道，抑通道，抑制制制制K K K K+ + + +- Na- Na- N
15、a- Na+ + + + 交换交换交换交换抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+ + + + ClClClCl- - - -共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统主要作用部位主要作用部位机机 制制利尿药小结利尿药小结进展展排排钾利尿利尿药氨甲酚吡氨甲酚吡嗪衍生物衍生物 有抗有抗钙（使血管（使血管扩张）和）和轻微排微排钾作用。作用。钾通道阻滞通道阻滞剂，通，通过阻滞髓袢升阻滞髓袢升枝段枝段钾通道而影响管腔通道而影响管腔侧的的 钾再再循循环，降低，降低Na K2CL同向同向转运运系系统，抑制，抑制Na 的再吸收。的再吸收。高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼
16、酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部） 中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪 （作用远曲小管近端（作用远曲小管近端 ）低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利啶、阿米洛利 （作用远曲小管和集合管）（作用远曲小管和集合管） 脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。利尿药利尿药 利利尿尿与与脱脱水水药药 利尿药和脱水药利尿药和脱水药CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他
17、尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与肾小管的重吸收与药药 物物 作作 用用 部部 位位Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高高效效能能利利尿尿药Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 中效能利尿中效能利尿药Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADH
18、H+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管高效能利尿药高效能利尿药作用原理、药理作用作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共共转运子运子肾稀稀释、浓缩功能破坏功能破坏K+ Na+ Cl-Ca2+ Mg2+ 排出排出高高效效利利尿尿 扩张血扩张血管管 可能促可能促进前列腺素的合成前列腺素的合成高效能利尿药高效能利尿药药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共共转运子运子肾稀稀释、浓缩功能破坏功能破坏严重水重水肿 脑水水肿 肾血流量血流量 急性肺水急性肺水肿排毒
19、排毒高高钙血症血症高高效效利利尿尿 扩张血扩张血管管 应用应用治治疗急慢性急慢性肾衰衰治治疗高效能利尿药高效能利尿药不不良良反反应应n 耳毒性耳毒性 u低低钾血症血症u低血容量低血容量u低低钠血症血症u低低氯性碱中毒性碱中毒 u高尿酸血症高尿酸血症 n 其他其他 n “四低一高四低一高”u胃胃肠道反道反应u过敏反敏反应中效能利尿药中效能利尿药作用原理、作用原理、药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制抑制远曲小管近端曲小管近端Na+/Cl-共共转运子运子 K+、Na+、Cl- 排出排出促促进甲旁甲旁PTH的作的作用用Ca2+排出排出抑制碳酸抑制碳酸酐酶HCO3- 排出排出降压降压抗利尿抗利尿中
20、中效效利利尿尿水水肿治治疗高尿高尿钙治治疗原原发性高血性高血压治治疗尿崩症尿崩症治治疗中效能利尿药中效能利尿药不不良良反反应应n 过敏反敏反应 u低低钾血症血症u低血容量低血容量u低低钠血症血症u低低氯性碱中毒性碱中毒 n “四低三高四低三高”u高尿酸血症高尿酸血症 u高血糖高血糖u高脂血症高脂血症低效能利尿药低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较作用的比较 螺内酯螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理作用原理 与醛固酮竞争集合管与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排上的醛固酮受体而排NaNa+ +保保K K+ +直接抑制远曲小管、直接抑制远曲小管
21、、集合管的集合管的NaNa通道而排通道而排NaNa+ +保保K K+ +临床应用临床应用 醛固酮升高有关的顽醛固酮升高有关的顽固性水肿固性水肿充血性心力衰竭充血性心力衰竭 与噻嗪类合用治疗顽与噻嗪类合用治疗顽固性水肿固性水肿 不良反应不良反应 高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症 禁禁 忌忌 症症 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者 脱水药的作用、应用脱水药的作用、应用及禁忌症及禁忌症 2020甘露醇甘露醇（高高浓度度大大剂 量快速静注）量快速静注）血浆渗透压血浆渗透压 小管液渗透小管液渗透压原型原型 滤过 水重吸收水重吸收渗透性利尿渗透性利尿 水从水从组织间液液
22、进入血液入血液 脱水脱水 血容量血容量心心负荷荷心衰心衰禁用禁用! 急性肾衰急性肾衰 治治疗治治疗脑水肿青光眼脑水肿青光眼 治治疗课后（选做）作业课后（选做）作业1 1、课后试一试从全班招募、课后试一试从全班招募3 3个志愿者分别服个志愿者分别服用用A(A(呋噻米呋噻米) )、B(B(氢氯噻嗪氢氯噻嗪) )、C(C(螺内酯螺内酯) )三三种利尿药，服药前先排一次尿并每人喝一种利尿药，服药前先排一次尿并每人喝一瓶等量生理盐水，再排尿时每人各用一量瓶等量生理盐水，再排尿时每人各用一量桶接住全部尿液，比较尿量；并记录各人桶接住全部尿液，比较尿量；并记录各人第一次排尿的时间，然后比较三药作用有第一次排尿的时间，然后比较三药作用有何不同并作总结。何不同并作总结。 2 2、患儿，、患儿，7 7岁，于岁，于3 3天前玩耍时摔伤头部，天前玩耍时摔伤头部，头痛头痛1 1天，呕吐天，呕吐4 4次入院。入院后初步诊断次入院。入院后初步诊断为脑水肿。应选用什么药物？为脑水肿。应选用什么药物？ NaNa+ +K K+ +2Cl2ClNaNa+ +K K+ +NaNa+ +H+呋呋塞塞米米噻嗪噻嗪类类氨苯蝶啶氨苯蝶啶螺内酯螺内酯髓髓质质皮皮质质
