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1、几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎温州医学院附属育英儿童医院呼吸科温州医学院附属育英儿童医院呼吸科温州医学院附属育英儿童医院呼吸科温州医学院附属育英儿童医院呼吸科张海邻副教授张海邻副教授张海邻副教授张海邻副教授2024/8/91几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎G G杆菌肺炎杆菌肺炎2024/8/92大纲要求大纲要求掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断。掌握几种不同病
2、原体肺炎的临床特点和诊断。掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较。掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较。熟悉几种不同病原肺炎的胸片。熟悉几种不同病原肺炎的胸片。了解几种不同病原肺炎治疗原则。了解几种不同病原肺炎治疗原则。进展：支原体肺炎的影像和内镜特点。进展：支原体肺炎的影像和内镜特点。 2024/8/93 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎毛细支气管炎（bronchiolitis）2024/8/94n呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, respirat
3、ory syncytial virus, RSVRSV）nA A、B B两个亚型两个亚型( (我国以我国以A A亚型为主亚型为主) )一、病一、病 因因2024/8/95二、病理生理二、病理生理上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C C浸润、粘膜充浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张, ,导致导致呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难下侵肺泡、肺间质下侵肺泡、肺间质, ,导致通气换气障碍导致通气换气障碍（低氧血症）（低氧血症）2024/8/96三、临床表现三、临床表
4、现初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。继则：喘息发作、呼吸促（继则：喘息发作、呼吸促（24h24h）。）。轻症轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长。延长。重症重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到。完全梗阻时，哮鸣听不到。2024/8/97Happy wheezing !2024/8/9
5、8四、辅助检查四、辅助检查WBC:WBC:多正常多正常病毒检查：间接免疫病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胞中病毒抗原胸胸 片：梗阻肺气肿、片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺肺实变、斑片影，肺段段/ /肺叶不张肺叶不张2024/8/99五、诊断五、诊断2 2岁以内，尤其好发于岁以内，尤其好发于6 6个月内个月内流行季节（冬春季）流行季节（冬春季）以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难性呼吸困难呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音/ /中细湿罗音中细湿罗音胸片改变胸片改变2024/8/910六、鉴别诊断六、鉴别诊断哮喘哮喘 百日咳百
6、日咳喉梗阻喉梗阻支气管异物支气管异物支气管结核或淋巴结结核支气管结核或淋巴结结核 心源性哮喘心源性哮喘纵隔占位、血管环等纵隔占位、血管环等2024/8/911七、治七、治 疗疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: :吸痰、雾化吸痰、雾化 解除呼吸困难解除呼吸困难: :皮质激素皮质激素抗病毒抗病毒: :病毒唑、干扰素病毒唑、干扰素合并细菌感染时给予抗生素合并细菌感染时给予抗生素对症对症: :镇静、平喘镇静、平喘支持：吸支持：吸O O2 2 、补液补液2024/8/912腺病毒肺炎腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）2024/8/913一、病 因nAdv3Adv3、7 7多见多见，11
7、11、2121次之次之n7 7型有型有1515个基因型，个基因型，7b7b最重，最重，7d7d较轻较轻2024/8/914二、病理生理二、病理生理支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变大片实变支气管、细支结构破坏支气管、细支结构破坏换气、通气障碍换气、通气障碍2024/8/915三、临床表现三、临床表现n年龄年龄6m-2y6m-2yn起病急，中毒症状重起病急，中毒症状重n稽留热或弛张热，持稽留热或弛张热，持续时间长续时间长n咳嗽：干、频、阵咳嗽：干、频、阵n严重喘憋严重喘憋n鼻扇、三凹、青紫鼻扇、三凹、青紫n肺部罗音出现迟，肺部罗音出现迟，可有实变体征可有实变体征n胸
8、腔积液、肝脾大胸腔积液、肝脾大n皮疹、结膜炎、扁皮疹、结膜炎、扁桃体白点桃体白点症症 状状体体 征征2024/8/916并发症并发症脑病、心肌炎、脑病、心肌炎、DICDIC等等易合并细菌感染（金葡菌）易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张不张2024/8/917四、辅助检查四、辅助检查WBCWBC：正常或下降，淋巴为主，异淋：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感抗原，
9、特异、简便、敏感2024/8/918胸片：胸片：改变较罗音早，改变较罗音早，大小不等片状影，大小不等片状影，渐多，融合，胸膜改变渐多，融合，胸膜改变2024/8/919五、诊五、诊 断断2 2岁以下多见岁以下多见持续高热，中毒貌重持续高热，中毒貌重喘憋明显喘憋明显 肺部罗音迟肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学检查确定诊断病原学检查确定诊断2024/8/920六、鉴六、鉴 别别支原体肺炎支原体肺炎:MP:MP肺体征少，冷凝集（肺体征少，冷凝集（+ +）与与RSVRSV、副流感病毒肺炎难辨（、副流感病毒肺炎难辨（6 6个月内个月内AdvAdv
10、肺炎轻）肺炎轻）金葡菌肺炎：血白细胞及金葡菌肺炎：血白细胞及CRPCRP高亢高亢2024/8/921 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal Pneumonia）2024/8/922一、病一、病 因因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSAMRSA、VRSAVRSA2024/8/923金葡菌n产生多种毒素和酶产生多种毒素和酶n耐药金葡菌：耐药金葡菌：MRSA、VRS
11、A2024/8/924二、病理生理二、病理生理肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿肺大泡（活瓣形成）肺大泡（活瓣形成）2024/8/925三、临床表现三、临床表现n起病急、进展快起病急、进展快 n新生儿、婴幼儿多见新生儿、婴幼儿多见n上感、皮损为前驱上感、皮损为前驱 n弛张高热、中毒貌弛张高热、中毒貌n频咳、喘憋、青紫频咳、喘憋、青紫n消化系统紊乱、可有消化系统紊乱、可有神经症状神经症状n出现早出现早n呼吸音低，散在中湿呼吸音低，散在中湿性罗音性罗音n恶化时出现脓胸、脓恶化时出现脓胸、脓气胸体征气胸体征n可见皮疹可见皮
12、疹n新生儿体征可不典型新生儿体征可不典型症症 状状体体 征征2024/8/926四、辅助检查四、辅助检查WBCWBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为颗粒；也可表现为WBCWBC下降下降CRPCRP：明显升高：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支气管肺炎胸片：支气管肺炎斑点，结节影斑点，结节影脓肿、大脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等泡、脓胸、纵隔气肿等特点：特点：多变（快）、多形、多发、存在长多变（快）、多形、多发、存在长2024/8/927右上肺脓肿右下肺大疱、右脓胸2024/8/928五、鉴五、鉴 别
13、别肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）肺结核（空洞、干酪）膈疝膈疝肺先天畸形伴感染肺先天畸形伴感染2024/8/929六、治六、治 疗疗抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合联合药物选择：药物选择：MSSAMSSA、MSCNSMSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第素，备选第1 12 2代头孢菌素代头孢菌素MRSAMRSA、MRCNSMRCNS首选万古霉首选万古霉素或联合用利福平素或联合用利福平 激素激素并发症：闭式引流并发症：闭式引流支持治疗支持治疗2
14、024/8/930 支原体肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）2024/8/931一、病 因n介于细菌和病毒之间介于细菌和病毒之间n小流行，小流行，4-5年流行一次年流行一次2024/8/932二、临床表现二、临床表现青少年居多，近年有年幼化的趋势青少年居多，近年有年幼化的趋势发热，多为高热发热，多为高热咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、痰中带血、脓痰粘痰、痰中带血、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状消化紊乱等多系统症状肺部体征不明显肺部体征不明显2024/8/
15、933三、实验室检查三、实验室检查WBCWBC：多正常或上升、中性比例增加：多正常或上升、中性比例增加CRPCRP、ESRESR冷凝集：冷凝集：11：6464，阳性率，阳性率50%50%左右，第左右，第3 3周周达高峰达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血清抗体滴度、咽拭血PCRPCR2024/8/934n表现各异表现各异 支肺改变，单侧（支肺改变，单侧（80%80%），右肺中下多），右肺中下多 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 均匀片状阴影（似大叶肺炎）均匀片状阴影（似大叶肺炎） 胸腔，叶间积液胸腔
16、，叶间积液 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大n可可游走性浸润游走性浸润；4 4周许消失，可迁延周许消失，可迁延n体征轻而体征轻而X X片改变明显片改变明显又一特点又一特点 胸胸 片片2024/8/935左肺门浓重广泛间质病变右下肺支气管肺炎右上肺大叶性肺炎2024/8/936纵隔淋巴结肿大右侧肺野絮状病变纵隔淋巴结肿大右中叶实变左肺野广泛斑片影2024/8/937纤维支气管镜表现纤维支气管镜表现 支气管见黏性分泌物附着支气管开口狭窄管腔内黏液栓形成管腔内新生物堵塞2024/8/938四、治四、治 疗疗红霉素：红霉素：红霉素：红霉素：20-30mg/Kg/d20-30mg/Kg/d20-30mg/K
17、g/d20-30mg/Kg/d阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素:10mg/Kg/d:10mg/Kg/d:10mg/Kg/d:10mg/Kg/d疗程疗程疗程疗程2-32-32-32-3周周周周内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效2024/8/939革兰氏阴性杆菌肺炎革兰氏阴性杆菌肺炎以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌病理改变以肺内实变、出血性坏死为主病理改变以肺内实变、出血性坏死为主院内感染多见，或有基础疾病院内感染多见，或有基础疾病亚急性起病，全身中毒症状重，可有休
18、克亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克X X线表现多样，常有脓肿线表现多样，常有脓肿2024/8/940衣原体肺炎衣原体肺炎沙眼衣原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体通过母婴垂直传播，多见于通过母婴垂直传播，多见于1-31-3月婴儿月婴儿缓慢起病，不发热缓慢起病，不发热咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息肺部可有广泛细湿罗音和干啰音肺部可有广泛细湿罗音和干啰音X X线可为间质病变或小实变线可为间质病变或小实变2024/8/941不同病原体肺炎的特点不同病原体肺炎的特点病原病原好发年龄好发年龄临床表现临床表现体征体征胸片胸片辅助检查辅助检查RSVRSV22y y咳嗽喘息咳嗽喘息中毒症状轻中毒症状轻呼气相哮鸣呼气相哮鸣音、细湿罗音、细湿罗音音肺充气过度肺充气过度白细胞不高、白细胞不高、CRPCRP正常正常adenovirusadenovirus25y5y体温高体温高咳嗽重咳嗽重其他系统其他系统不明显不明显变化明显且变化明显且表现各异表现各异白细胞正常、白细胞正常、CRPCRP可增高可增高2024/8/942参考文献参考文献诸福棠实用儿科学第七版儿童社区获得性肺炎管理指南 -中华儿科杂志2007年第2、3期2024/8/9432024/8/944
