《内分泌1-HbA1c与糖尿病管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内分泌1-HbA1c与糖尿病管理（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一一HbA1c与糖尿病管理与糖尿病管理目目 录录HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学结构2HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程3影响影响影响影响HbAHbA1c1c测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用
2、在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标819621965年年 Samuel Rahbar 快速泳带快速泳带快速泳带快速泳带HbA HbA （占（占（占（占HbHb的的的的98% 98% ）次要慢速泳带次要慢速泳带次要
3、慢速泳带次要慢速泳带HbAHbA2 2（占（占（占（占HbHb的的的的2%2%）发现发现发现发现异常快速异常快速异常快速异常快速HbHb泳带泳带泳带泳带醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜电泳技术电泳技术电泳技术电泳技术 HbA1c的发现伊始的发现伊始Rahbar S. Ann N Y Acad Sci. 2005, 1043: 9-19.糖化血红蛋白的发现过程糖化血红蛋白的发现过程Rahbar S. Clinical Chimica Acta, 1968, 22:296-298.Rahbar S et al.Biochem Biophys Res Commun,1969,36:8
4、38-843.电泳产物中存在异常的快速Hb对47例糖尿病患者进行了3个月的研究67岁女性严重糖尿病病史血糖控制不佳19681968年发表文章年发表文章年发表文章年发表文章“ “糖尿病血红蛋白成分糖尿病血红蛋白成分糖尿病血红蛋白成分糖尿病血红蛋白成分” ” 19691969年研究发现，年研究发现，年研究发现，年研究发现，快速泳动的快速泳动的快速泳动的快速泳动的HbHb与与与与HbAHbA1c1c结构相同结构相同结构相同结构相同 糖尿病与糖尿病与糖尿病与糖尿病与HbAHbA1c1c之间之间之间之间存在关系存在关系存在关系存在关系快速泳动的快速泳动的快速泳动的快速泳动的Hb=HbAHb=HbA1c1
5、c（结构上）（结构上）（结构上）（结构上） 糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者HbAHbA1c1c浓度浓度浓度浓度比正常值增加比正常值增加比正常值增加比正常值增加2 23 3倍倍倍倍 HbAHbA1c1c可作可作可作可作为糖尿病患为糖尿病患为糖尿病患为糖尿病患者长期血糖者长期血糖者长期血糖者长期血糖控制的指标控制的指标控制的指标控制的指标 大量临床研究证实大量临床研究证实HbA1c的重要性的重要性与糖尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系与糖尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系目目 录录HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学结构2HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史
6、与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程3影响影响影响影响HbAHbA1c1c测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准
7、血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标8成年人的总血红蛋白分成成年人的总血红蛋白分成A、A2、F三种组分三种组分总血红蛋白总血红蛋白总血红蛋白总血红蛋白2个个链链2个个链链2个个链链2个个链链2个个链链2个个链链陈灏珠陈灏珠. 实用内科学实用内科学. 第第11版版. 北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003.Sacks DB. Carbohydrates
8、. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.根据电荷迁移的顺序不同，根据电荷迁移的顺序不同， HbA可以分成可以分成HbA1、HbA0等不同组分。等不同组分。“总总A1”是指电荷依赖方法中所测量到的是指电荷依赖方法中所测量到的4种组分。种组分。HbA与与HbA1c总总总总A A1 1HbAHbA1b1b HbAHbA1c1c HbAHbA1a11a1 HbAHbA1a21a2 目目 录录HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物
9、合成过程的生物合成过程的生物合成过程3HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学结构2HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1影响影响影响影响HbAHbA1c1c测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖
10、尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标8葡萄糖可自由扩散通过红细胞葡萄糖可自由扩散通过红细胞红细胞内的葡萄糖浓度红细胞内的葡萄糖浓度血浆中的葡萄糖浓度血浆中的葡萄糖浓度当血浆葡萄糖水平上升时，红细胞内葡萄糖的浓当血浆葡萄糖水平上升时，红细胞内葡萄糖的浓度也上升度也上升细胞内外的葡萄糖浓度变化细胞内外的葡
11、萄糖浓度变化 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）的形成）的形成迅速而可逆的过程迅速而可逆的过程 糖基化的决定因素糖基化的决定因素糖化血红蛋白糖化血红蛋白红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物糖化血红蛋白寿命与红细胞的寿命一致糖化血红蛋白寿命与红细胞的寿命一致糖化血红蛋白生成量与反应物的浓度成正比糖化血红蛋白生成量与反应物的浓度成正比糖基化水平糖基化水平主要取决于血液中葡萄糖的浓度主要取决于血液中葡萄糖的浓度也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关Sacks
12、 DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.目目 录录HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学结构2HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程3HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1影响影响影响影响H
13、bAHbA1c1c测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及
14、其他血糖监测指标及其他血糖监测指标8糖化血红蛋白水平反映的是在检测前糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的天内的平均血糖水平平均血糖水平人体内红细胞的寿命一般为人体内红细胞的寿命一般为120天，在红细胞死亡前，天，在红细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对恒定。血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对恒定。 HbA1c与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关是判定糖尿病患者长期血糖控制情况的良好等因素无关是判定糖尿病患者长期血糖控制情况的良好指标。指标。 Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:8
15、20-824. HbA1c是长期血糖控制情况的良好指标是长期血糖控制情况的良好指标 线性动力模型中线性动力模型中HbA1c水平相对于血糖逐步下降的理论反应水平相对于血糖逐步下降的理论反应 Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314. 近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大50%75%3266311等共10个符号代表10个患者血糖的不稳定性对糖化血红蛋白的影响血糖的不稳定性对糖化血红蛋白的影响目前尚无证据表明两个平均血糖水平相同但血糖目前尚无证据表明两个平均血糖水平相同但血糖波动性不同的患者是否会有相似的糖化血
16、红蛋白波动性不同的患者是否会有相似的糖化血红蛋白水平。水平。McCarter等对等对DCCT的数据分析显示：的数据分析显示：血糖的不稳定性可能对糖化血红蛋白的结果影响较小血糖的不稳定性可能对糖化血红蛋白的结果影响较小Derr等的分析显示：等的分析显示：血糖控制较差的患者血糖波动较大，个体的血糖波动血糖控制较差的患者血糖波动较大，个体的血糖波动与与HbA1c相关（相关（r=0.375）用线性回归模型调整平均血糖对用线性回归模型调整平均血糖对HbA1c的影响后，个的影响后，个体血糖波动对体血糖波动对HbA1c的影响变得不显著了。的影响变得不显著了。McCarter RJ et al,Diabete
17、s Care, 2006, 29(2):352-355.Derr R et al,Diabetes Care, 2003, 26(10):2728-2733.目目 录录影响影响影响影响HbAHbA1c1c测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学结构2HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程3HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4血糖监测指标概述
18、及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标8影响影响HbA1c测定结果的因素测定结果的因素血糖水平血
19、糖水平年龄年龄血红蛋白的类型及水平血红蛋白的类型及水平地域地域RBC的寿命的寿命社会经济状况和心理状态社会经济状况和心理状态种族种族饮食和药物饮食和药物妊娠妊娠特殊的糖尿病类型特殊的糖尿病类型其他疾病状态其他疾病状态检测方法检测方法HbA1c的测定结果取决于的测定结果取决于血糖水平血糖水平HbAHbA1c1c相关性相关性相关性相关性 平均血糖水平平均血糖水平平均血糖水平平均血糖水平空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖Service FJ. Compr Ther 1990 Jul, 16(7):33-40. Rohlfing CL et al. Diabetes Ca
20、re 2002 Feb, 25(2):275-278. Ito C et al. Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50: 225-230.Nathan DM et al. Diabetes Care, 2008,31（8）:1-6. Monami M et al.Endocrinol Invest 2006 Jul-Aug, 29(7):619-624. HbA1c与与MPG、FPG、2hPG存在线性相关关系存在线性相关关系 Rohlfing CL, et al. Diabetes Care 2002 Feb, 25(2):275-27
21、8.Ito C et al. Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50: 225-230. MPG(mmol/L)=1.98HbA1c（DCCT）4.29(n=1469,r=0.82)60岁以下年龄组岁以下年龄组3个月后个月后HbA1c与过去与过去3个月平均血糖（个月平均血糖（AG）之间的线性回归关系）之间的线性回归关系 Nathan DM et al. Diabetes Care, 2008,31（8）:1-6.HbA1c与过去与过去3个月平均血糖的相关性个月平均血糖的相关性外周毛细血管血糖监测外周毛细血管血糖监测 ：每周每周3天，每天天
22、，每天7次次动态血糖监测：每动态血糖监测：每4周一次（每周一次（每5分钟一次持续分钟一次持续48h ）0周周4周周8周周12周周eAGmg/dl =28.7HbA1c46.7或或eAGmmol/l =1.59HbA1c2.59R2=0.84， P0.0001300300例例1 1型型DMDM，300300例例2 2型型DMDM，100100名正常人名正常人根据根据HbA1c估计的平均血糖水平估计的平均血糖水平 HbA1c (%) eAG（估计的平均血糖值）mg/dlmmol/l5 97 (76120) 5.4 (4.26.7) 6126 (100152) 7.0 (5.58.5) 7154 (
23、123185) 8.6 (6.810.3) 8183 (147217) 10.2 (8.112.1) 9212 (170249) 11.8 (9.413.9) 10240 (193282) 13.4 (10.715.7) 11269 (217314) 14.9 (12.017.5) 12298 (240347) 16.5 (13.319.3) Nathan DM et al. Diabetes Care, 2008,31（8）:1-6.HbA1c的测定结果受的测定结果受年龄年龄影响影响血糖水平随年龄而变化，因而作为反应过去血糖水平随年龄而变化，因而作为反应过去2-3个月平均血糖水平的个月平均血
24、糖水平的HbA1c，也将随年龄而变化。，也将随年龄而变化。 现在的现在的HbA1c控制目标也并没有因年龄而异制定控制目标也并没有因年龄而异制定不同的标准。不同的标准。Pani LN et al. Diabetes Care ,2008, 31:1991-1996. HbA1c水平随着年龄的增长而升高水平随着年龄的增长而升高FOS非糖尿病人群非糖尿病人群年龄每增加年龄每增加1岁，岁，HbA1c将增加将增加0.012%NHANES非糖尿病人群非糖尿病人群年龄每增加年龄每增加1岁，岁，HbA1c将增加将增加0.010%：所有个体：所有个体：女性：女性：男性：男性 FOS中中NGT人群人群Pani L
25、N et al. Diabetes Care 2008; 31:1991-1996. HbA1c的测定结果受的测定结果受血红蛋白的类型及水平血红蛋白的类型及水平的影响的影响任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对糖化血红蛋白的测定结果产生影响。糖化血红蛋白的测定结果产生影响。 一些血红蛋白亚型，如一些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、 地中海贫地中海贫血和血和HbE等会干扰一些等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性。检测方法的准确性。Roberts WL et al. Clin Chem 2005; 51:776-778. Cox T et al. A
26、m J Clin Pathol 1993 Feb; 99(2): 137-41. Bry L et al. Clin Chem 2001 Feb; 47(2): 153-63. 糖化血红蛋白亚型和检测方法糖化血红蛋白亚型和检测方法都影响都影响HbA1c的检测结果的检测结果Roberts WL et al. Clin Chem 2005, 51:776-778. 11种检测方法对种检测方法对HbA1c（AA、AC、AS）检测结果的影响）检测结果的影响HbA1c%（测试方法）（测试方法）HbA1c%（参照方法）（参照方法）以以CLC 330 的的HPLC方法为参照方法，方法为参照方法，* ：HbA
27、A的改变在临床上有显著差异（的改变在临床上有显著差异（P0.01）#: HbAA的改变在统计学上有显著差异（的改变在统计学上有显著差异（P0.01）Polage C et al. Clin Chim Acta 2004 Dec, 350(1-2): 123-128. 6种方法检测种方法检测-地中海贫血患者及正常对照组的地中海贫血患者及正常对照组的HbA1c结果结果 贫血患者的贫血患者的HbA1c水平与检测方法相关水平与检测方法相关糖基化血红蛋白（糖基化血红蛋白（%）CL：对照组；：对照组；BTM：-地中海贫血患者；实线：地中海贫血患者；实线：HbA1c的平均值的平均值P= 0.91P= 0.2
28、1P= 0.61P 0.01 P= 0.051P= 0.82P= 0.71HbA1c的测定结果受的测定结果受地域地域的影响的影响 地域对地域对HbA1c的检测结果的影响是因为血红蛋白的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异水平的差异分析处于高海拔地区人群的分析处于高海拔地区人群的HbA1c检测结果时需要特检测结果时需要特别谨慎别谨慎高海拔地区人群的血红蛋白水平与平原、低海拔地区高海拔地区人群的血红蛋白水平与平原、低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大，所测得的人群的血红蛋白水平差异很大，所测得的HbA1c值不值不能真实反应平均血糖水平能真实反应平均血糖水平HbA1c的测定结果受的测定结果受RBC
29、寿命寿命的影响的影响 任何改变红细胞寿命的因素都将导致任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果结果不准确不准确RBC寿命降低，寿命降低， HbA1c降低：降低：溶血性贫血、溶血性贫血、活动性出血活动性出血HbS和和HbC（RBC寿命缩短为寿命缩短为29天）。天）。RBC寿命增加，寿命增加，HbA1c升高：升高：脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。织红细胞生成减少。 Kutter D et al. Clin Lab 2006, 52(9-10):477-481. Daae LN et al. Clin Chem
30、1999 Apr, 45(4): 569. Wang Y et al. Clin Chem 2007, 53(7): 1394-1395. HbA1c的测定结果与的测定结果与社会经济状况和心理状态社会经济状况和心理状态有关有关 社会经济状况及心理状态对社会经济状况及心理状态对HbA1c水平也有影响，水平也有影响，自我控制能力低、合作能力差、社会支持少的人自我控制能力低、合作能力差、社会支持少的人HbA1c水平较高。水平较高。Daniel M et al. Prev Med 1999 Nov; 29(5): 405-413.Feldman PJ et al. Health Psychol 200
31、3 Jul;22(4):398-405.Schuck P. Behav Med 1998 Summer; 24(2): 89-94. HbA1c的测定结果与的测定结果与种族种族有关有关种族对种族对HbA1c水平有影响，水平有影响， Herman等对等对DPP研究分析显示：所有种族研究分析显示：所有种族/民族的民族的HbA1c值都较白值都较白人高（人高（p0.001）：）：白人的平均白人的平均HbA1c为为5.78%西班牙人为西班牙人为5.93%亚裔美国人为亚裔美国人为6.00%美洲印第安人为美洲印第安人为6.12%非洲裔美国人为非洲裔美国人为6.18%种族种族/民族对民族对HbA1c的影响、原
32、因及意义尚不明确的影响、原因及意义尚不明确Herman WH et al. Diabetes Care 2007; 30:2756-2758. HbA1c的测定结果受的测定结果受饮食和药物饮食和药物影响影响HbA1c的检测结果也可能受到饮食、药物等因素的检测结果也可能受到饮食、药物等因素的影响：的影响：大剂量水杨酸盐大剂量水杨酸盐维生素维生素C和和E严重的铁缺乏严重的铁缺乏阿司匹林阿司匹林某些抗感染药物某些抗感染药物Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb, 47(2): 153-63.Boeing H et al.Am J Clin Nutr 2000 May, 71(5
33、):1115-22.Jain SK et al.Free Radic Biol Med 2007 Oct 15, 43(8):1124-1131.Jain SK et al.J Am Coll Nutr 1996 Oct, 15(5): 458-61.Iwamoto Y et al.J Periodontol 2001 Jun, 72(6): 774-778.Camargo JL et al,Clin Chim Acta, 2006, 372(1-2):206-209.HbA1c是反映血糖控制平均水平的指标。妊娠妇是反映血糖控制平均水平的指标。妊娠妇女血容量增加，血色素降低，因此其女血容量增加
34、，血色素降低，因此其HbA1c水平水平较非妊娠妇女低，不能真实反应平均血糖水平。较非妊娠妇女低，不能真实反应平均血糖水平。Radder JK et al. Neth J Med 2005 Jul-Aug, 63(7): 256-259.Partida Hernndez G et al. Ginecol Obstet Mex 2000 Oct, 68: 420-424.HbA1c的测定结果受的测定结果受妊娠妊娠影响影响特殊的糖尿病类型特殊的糖尿病类型 有一些临床少见的情况，如进展迅速的有一些临床少见的情况，如进展迅速的1型糖尿型糖尿病，这时病，这时HbA1c就可能没法就可能没法“赶上赶上”急性血
35、糖变急性血糖变化的速度，因而不能反应真实的平均血糖水平。化的速度，因而不能反应真实的平均血糖水平。 其他疾病状态其他疾病状态 很多其他疾病及为治疗所使用的药物都会对很多其他疾病及为治疗所使用的药物都会对HbA1c水平造成影响：水平造成影响：酗酒和肝炎：酗酒和肝炎：通过干扰红细胞生成及降低红细胞寿命降低通过干扰红细胞生成及降低红细胞寿命降低HbA1c检测结果检测结果抗病毒药物病毒唑的主要副作用是溶血性贫血抗病毒药物病毒唑的主要副作用是溶血性贫血甲亢：甲亢：脂质过氧化对脂质过氧化对HbA1c检测结果有影响检测结果有影响糖尿病血液透析糖尿病血液透析HIV感染感染Lahousen T et al.Wo
36、rld J Gastroenterol 2004 Aug 1, 10(15): 2284-6.Schnedl WJ et al.Clin Lab. 2007, 53(3-4): 179-81.Mohan Kumar KM et al.Clin Chim Acta 2004 Apr,342(1-2):187-92.Inaba M et al.J Am Soc Nephrol 2007 Mar,18(3):896-903.Abe M et alNat Clin Pract Nephrol 2008 Sep, 4(9): 482-483.Diop ME et al.AIDS Res Hum Retr
37、oviruses 2006 Dec,22(12):1242-7.HbA1c的测定结果受的测定结果受检测方法检测方法影响影响 HbA1c的检测分析方法或是基于的检测分析方法或是基于HbA1c和非和非HbA1c所带电荷不同，或是基于糖化血红蛋白基团所带电荷不同，或是基于糖化血红蛋白基团结构不同，当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修结构不同，当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修饰异常时，不同的检测方法所测定的饰异常时，不同的检测方法所测定的HbA1c结果可结果可能不同。能不同。 费城染色体费城染色体 （Philadelphia chromosome）异常）异常的慢性粒细胞白血病：血红蛋白变异体和的慢性粒
38、细胞白血病：血红蛋白变异体和HbA1c共洗脱共洗脱HbA1c值偏高：采用值偏高：采用A1C 2.2+糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c值偏低：采用值偏低：采用Bio-Rad系统检测系统检测不影响准确性不影响准确性 ：采用：采用DCA 2000、Tina Quant等方法等方法Bry L et al, Clin Chem, 2001, 47(2): 153-163.各种相关因素都可能影响各种相关因素都可能影响HbA1c检测结果检测结果任何与患者相关或实验室检测相关的因素都可能任何与患者相关或实验室检测相关的因素都可能影响影响HbA1c检测结果的准确性检测结果的准确性临床医生应
39、追问患者病史、结合其他生化指标以临床医生应追问患者病史、结合其他生化指标以评估评估HbA1c是否能准确阐述患者的整体状况是否能准确阐述患者的整体状况目目 录录血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学结构2HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程3影响影响影响影响HbAHbA1c1c测定结果的因素
40、测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标8血糖监测指标及其变迁血糖监测指标及其变迁监测指标：监测指标：尿糖、
41、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白。白、糖化血红蛋白。尿糖、酮体尿糖、酮体 随机血糖随机血糖指导治疗以缓解指导治疗以缓解高血糖症状高血糖症状 检测技术进步检测技术进步证据积累：糖证据积累：糖尿病慢性并发症尿病慢性并发症是慢性高血糖的是慢性高血糖的结果结果 尿糖被毛细血尿糖被毛细血管血糖检测取代管血糖检测取代糖化蛋白成为糖化蛋白成为常规监测的重要常规监测的重要部分部分 19751975年以前年以前年以前年以前 上世纪上世纪上世纪上世纪8080年代年代年代年代Goldstein DE et al. Diabetes Care 2004,27(7)
42、:1761-1773. 尿糖：产生及局限性尿糖：产生及局限性尿糖的产生：尿糖的产生：血糖浓度超过肾糖阈时，尿液中的葡萄糖不能被肾小管完全血糖浓度超过肾糖阈时，尿液中的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出，反映重吸收而随尿一同排出，反映2次排尿期间几小时内的血糖次排尿期间几小时内的血糖情况情况。局限性：局限性：不能准确反映即刻血糖水平的高低：受肾糖阈、药物、膀胱不能准确反映即刻血糖水平的高低：受肾糖阈、药物、膀胱神经病变影响。神经病变影响。在预防低血糖和高血糖方面价值有限：不能区分低血糖、正在预防低血糖和高血糖方面价值有限：不能区分低血糖、正常血糖或轻中度的高血糖。常血糖或轻中度的高血糖。
43、血糖监测的局限性血糖监测的局限性 易受饮食、药物、运动及应激等影响易受饮食、药物、运动及应激等影响只能反映即刻血糖水平只能反映即刻血糖水平波动性和瞬间性波动性和瞬间性 缺乏对患者全天血糖变化的全面监测缺乏对患者全天血糖变化的全面监测 会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息糖化血清蛋白（糖化血清蛋白（GSP）定义：定义： 血清中葡萄糖与各种蛋白质（主要是白蛋白）发生缓慢非酶促糖化反血清中葡萄糖与各种蛋白质（主要是白蛋白）发生缓慢非酶促糖化反应的产物。应的产物。评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标反映近反映近13周内平均血糖水平
44、周内平均血糖水平 可在血糖降低后可在血糖降低后1周左右降低周左右降低优点：优点：敏感度高、特异强敏感度高、特异强不受即时血糖浓度、年龄、饮食、药物、妊娠等急性变化的影响不受即时血糖浓度、年龄、饮食、药物、妊娠等急性变化的影响对血糖浓度的临时波动反应不敏感对血糖浓度的临时波动反应不敏感局限性：受白蛋白浓度的影响局限性：受白蛋白浓度的影响白蛋白发生变化的疾病（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）白蛋白发生变化的疾病（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）急性时相反应之后急性时相反应之后标本溶血标本溶血初开秋初开秋, 周淑华周淑华.陕西医学杂志陕西医学杂志, 2005, (34): 955. 许翔许翔
45、,丁莉莉丁莉莉. 实用医技杂志实用医技杂志, 2006, 2(3): 341. 糖化血清白蛋白（糖化血清白蛋白（GSA）定义：定义： 葡萄糖与白蛋白结合后称为葡萄糖与白蛋白结合后称为GSA，反映患者过去，反映患者过去23周平均血糖水平周平均血糖水平 优点：优点：某些影响某些影响HbA1c的因素对的因素对GSA测定无影响测定无影响不受进食、胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白及维生素不受进食、胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白及维生素C的干扰的干扰不受肝肾疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影不受肝肾疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影响响某些影响某些影响GSP的因素对的因素对GSA测定
46、无影响测定无影响血液蛋白质浓度发生变化时（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血液蛋白质浓度发生变化时（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）血症）不受急性时相反应的影响不受急性时相反应的影响Takahashi S,et al. Endocr J 2007,54(1): 139-44. 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c ）HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。 HbA1c监测的重大影响监测的重大影响=胰岛素问世，已成为评价胰岛素问世，已成为评价糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理
47、的糖尿病长期血糖控制水平的金标准和糖尿病管理的基石基石 。糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标。糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标。 HbA1c在人群中的分布特征在人群中的分布特征 影响影响HbA1c分布的因素分布的因素年龄：显著相关，是年龄：显著相关，是HbA1c的独立影响因子；的独立影响因子；超重：超重个体超重：超重个体 HbA1c显著升高；显著升高；吸烟：吸烟者吸烟：吸烟者HbA1c较不吸烟者高较不吸烟者高 ；激素：绝经期女性激素：绝经期女性HbA1c上升，使用口服避孕药或雌激素上升，使用口服避孕药或雌激素后差异消失后差异消失 ；种族或民族：有。种族或民族：有。影响不大或无
48、影响的因素影响不大或无影响的因素性别：无影响性别：无影响 ，有研究发现有较小影响；，有研究发现有较小影响；血液学因素：对血液学因素：对HbA1c水平的影响无足轻重水平的影响无足轻重 ；季节：无影响。季节：无影响。Simon D et al. The Telecom Study. Diabetologia, 1989, 32(12): 864-869.目目 录录HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学
49、结构2HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程3影响影响影响影响HbAHbA1c1c测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖
50、尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标8HbA1c是糖尿病监测的重要评价指标是糖尿病监测的重要评价指标 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-853. 美国美国1 1型糖尿病控制型糖尿病控制及并发症试验（及并发症试验（DCCT ） 英国
51、英国2 2型糖尿病控制与型糖尿病控制与并发症关系研究（并发症关系研究（UKPDS） 充分肯定了强化充分肯定了强化治疗在预防血管治疗在预防血管并发症发生、发并发症发生、发展中的重要作用展中的重要作用 最具权威的最具权威的两大糖尿病两大糖尿病临床研究临床研究 HbA1c与糖尿病与糖尿病微血管微血管病变病变HbA1c水平水平与微血管并发症与微血管并发症DCCT/EDICUKPDS研究研究ADVANCEACCORDVADT随机分组随机分组前瞻性前瞻性控制性控制性DCCT 研究：研究： HbA1c是视网膜病变发展的主要预测因素是视网膜病变发展的主要预测因素Writing Team for the Dia
52、betes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. JAMA 2002, 287(19): 2563-2569常规治疗组视网膜病变进展的风险与平均常规治疗组视网膜病变进展的风险与平均HbA1c及随访时间及随访时间 DCCT 研究：研究： HbA1c与微血管并发症发生危险密切相关与微血管并发症发生危险密切相关The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
53、 NEJM 1993, 329:977-986. 随着随着HbA1c的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加微量白蛋白尿的发生风险均增加 UKPDS研究：研究：任何糖尿病相关的终点事件发生率随着平均任何糖尿病相关的终点事件发生率随着平均HbA1c增加而增加增加而增加平均平均HbA1c与心肌梗塞及微血管并发症发生率与心肌梗塞及微血管并发症发生率Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.最新的平均最新的平均HbA1c值（值（%）The Diabetes Control and
54、Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. DCCT研究：强化治疗研究：强化治疗vs常规治疗常规治疗-50%-70%-60%-80%56%60%74%视网膜病变视网膜病变 蛋白尿蛋白尿 神经病变神经病变 强化治疗组强化治疗组下降率下降率随访随访6.5年年HbA1c=1%HbA1c每降低每降低1%，糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变的，糖尿病视网膜病变、蛋白尿、神经病变的发生风险分别降低发生风险分别降低74%、60%及及56% -90%EDIC研究：微血管并发症发生风险研究：微血管并发症发生风险HbA1c每降低每降低1%
55、，微血管并发症发生风险降低的程度，微血管并发症发生风险降低的程度随访随访4年年视网膜病变视网膜病变 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 临床蛋白尿临床蛋白尿 下降率下降率-50%-70%-60%-80%-90%53%86%77%强化治疗组强化治疗组66%HbA1c=1%P=0.006P=0.006P0.001P0.001P=0.002P=0.002P0.001P0.001Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complication
56、s Research Group. JAMA 2002, 287(19): 2563-2569.DCCT/EDIC研究研究:强化治疗组强化治疗组vs常规治疗组视网膜病变进展的累积发生风险下降常规治疗组视网膜病变进展的累积发生风险下降Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. JAMA 2002, 287(19): 2563-2569.ETDRS：Early Treatm
57、ent Diabetic Retinopathy Study UKPDS研究：研究：强化治疗组糖尿病微血管并发症的风险降低强化治疗组糖尿病微血管并发症的风险降低UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-853.0自随机分组后的时间（年）自随机分组后的时间（年）RR=0.750.60-0.933691215Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.UKPDS研究研究37%37%19%19%P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001下降率下
58、降率UKPDS后续后续10年随访研究：年随访研究：血糖控制保持在相对稳定的低水平可显著减少微血管终点事件血糖控制保持在相对稳定的低水平可显著减少微血管终点事件Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.ADVANCE：强化治疗组患者中微血管事件发生率显著降低强化治疗组患者中微血管事件发生率显著降低The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.HR=0.8610.9%9.4% ADVANCE： 微血管病变终点差别的主要原因是大量蛋白尿终点的减少微血管病变
59、终点差别的主要原因是大量蛋白尿终点的减少The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.VADT：强化治疗组与标准治疗组微血管事件发生率差别不大强化治疗组与标准治疗组微血管事件发生率差别不大Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8; 360(2):129-139. HbA1c与糖尿病与糖尿病大血管大血管病变病变HbA1c水平水平与大血管并发症与大血管并发症DCCT研究研究UKPDS研究研究ADVANCEACCORDVADT随机分组随机分组前瞻性前瞻性控制性控制性U
60、KPDS研究发现：研究发现：任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加增加而增加Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.Meta分析结果显示分析结果显示 ：HbA1c水平为糖尿病患者心血管事件的独立预测危险因素水平为糖尿病患者心血管事件的独立预测危险因素 Selvin E et al. Ann Intern Med 2004, 141(6): 421-431. HbA1c=1%外周动外周动脉疾病脉疾病 外周动外周动脉疾病脉疾病 0 0-20%-10%-30%-50%-40%0 0-20
61、%-10%-30%-50%-40%15%17%18%28%下降率下降率下降率下降率冠心病冠心病 冠心病冠心病 卒中卒中 1 1型型糖尿病糖尿病 2 2型型糖尿病糖尿病 (RR =1.15) (RR =1.32) (RR =1.18) (RR=1.17) (RR=1.28) 32%HbA1c与与hsCRP联合：联合：可预测严重心血管事件的发生可预测严重心血管事件的发生 Schillinger M et al. Circulation 2003, 108(19): 2323-2328. HbA1c6.2% Hs-CRP0.44 mg/dL EDIC研究中标准治疗组与强化治疗组大血管病变的累积发生率
62、研究中标准治疗组与强化治疗组大血管病变的累积发生率 Nathan DM,et al. N Engl J Med,2005, 353(25): 2643-2653. EDIC研究研究:强化治疗组强化治疗组vs常规治疗组心血管事件风险下降常规治疗组心血管事件风险下降 UKPDS研究研究Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.HbA1c每降低每降低1%，终点事件发生风险降低的程度，终点事件发生风险降低的程度任何糖尿病任何糖尿病相关终点事件相关终点事件 0-20%-10%-30%-50%-40%终点事件终点事件发生风险发生风险 心肌梗塞心肌梗塞
63、下降率下降率中风中风 外周血管外周血管病变导致病变导致截肢截肢/ /死亡死亡 心衰心衰 HbA1c6%的危险比值（的危险比值（HR）定义为）定义为1P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035P=0.035P=0.021P=0.02121%14%12%43%16%UKPDS后续后续10年随访研究：年随访研究：强化血糖控制后，任何糖尿病相关终点事件及心肌梗塞发生风险均明显降低强化血糖控制后，任何糖尿病相关终点事件及心肌梗塞发生风险均明显降低Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.A
64、DVANCE研究：研究：强化治疗组大血管事件发生率未观察到显著降低强化治疗组大血管事件发生率未观察到显著降低The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.ACCORD研究中：研究中：两组终点事件发生率没有显著差异性两组终点事件发生率没有显著差异性The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-2559.VADT研究中：研究中：两组终点事件发生率没有显著差别两组终点事件发生
65、率没有显著差别Duckworth W et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8; 360(2):129-139.ADVANCE、 ACCORD、 VADT阴性研究结果评价阴性研究结果评价ADVANCE、 ACCORD、 VADT研究的结果研究的结果均为阴性结果，即没有能够为均为阴性结果，即没有能够为“降低高血糖与糖降低高血糖与糖尿病大血管病变发生风险的降低相关尿病大血管病变发生风险的降低相关”的科学假的科学假设提供确凿的证据。设提供确凿的证据。病理生理学的角度上：高血糖对大血管有损害，病理生理学的角度上：高血糖对大血管有损害，但本身不是但本身不是2型糖尿病人群中与冠心病相
66、关的最型糖尿病人群中与冠心病相关的最主要危险因素。主要危险因素。ADVANCE研究中，强化降压治疗可以明显改善心血研究中，强化降压治疗可以明显改善心血管疾病发生的风险，但没有发现强化降压和强化降糖管疾病发生的风险，但没有发现强化降压和强化降糖间存在相互作用也支持上述推断。间存在相互作用也支持上述推断。2009年的年的meta分析分析研究研究UKPDS、PROactive、ADVANCE、ACCORD、VADT人数人数33040例患者例患者收集信息收集信息非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）、中风、全因死亡率、中风、全因死亡率目标目标进行荟萃分
67、析，深入探讨了降低进行荟萃分析，深入探讨了降低HbA1c是否可是否可带来心血管事件及死亡发生风险的改善。带来心血管事件及死亡发生风险的改善。Ray KK et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.meta分析：分析：平均平均HbA1c降低则非致命性心梗发生风险随之降低降低则非致命性心梗发生风险随之降低强化治疗组的平均强化治疗组的平均HbA1c较标准治疗组低较标准治疗组低0.9%强化治疗组非致命性心梗的发生风险降低强化治疗组非致命性心梗的发生风险降低17%Ray KK, et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.me
68、ta分析：分析：平均平均HbA1c降低则心血管事件的发生风险也随之降低降低则心血管事件的发生风险也随之降低Ray KK, et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.强化治疗组的平均强化治疗组的平均HbA1c较标准治疗组低较标准治疗组低0.9%强化治疗组心血管事件的发生风险降低强化治疗组心血管事件的发生风险降低15%强化治疗强化治疗/标准治疗标准治疗样本量权重样本量权重优势比（优势比（95%可信区间）可信区间） 优势比（优势比（95%可信区间）可信区间） HbA1c与与死亡死亡HbA1c水平水平与死亡与死亡DCCT/EDICUKPDS研究研究ADVANCE
69、ACCORDVADT随机分组随机分组前瞻性前瞻性控制性控制性UKPDS研究：研究：HbA1c水平与死亡的发生风险相关：随着水平与死亡的发生风险相关：随着HbA1c的升高，死亡发生风险增加的升高，死亡发生风险增加平均平均HbA1c与糖与糖尿病相关的死亡及全因死亡尿病相关的死亡及全因死亡Stratton IM,et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.HbA1c水平增加：水平增加： 死亡的发生风险增加并年龄越大者增加越明显死亡的发生风险增加并年龄越大者增加越明显Moss SE, et al. Arch Intern Med 1994 , 154(21): 2473-2
70、479. HbA1c=1%11.11.21.31.41.51.25 1.32 996996个发病个发病年龄年龄3030岁岁 13701370个发病个发病年龄年龄3030岁岁 95%CI: 1.131.38 95%CI: 1.211.43 HR 死亡风险死亡风险 随访随访8.3年年 随访随访10年年 Nathan DM et al. N Engl J Med 2005, 353(25): 2643-2653. EDIC研究：研究：严格的血糖控制使严格的血糖控制使HbA1c接近正常接近正常:可以降低糖尿病相关的死亡可以降低糖尿病相关的死亡标准治疗组与强化治疗组大血管病变的累积发生率标准治疗组与强化
71、治疗组大血管病变的累积发生率 UKPDS研究研究Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412. 糖尿病相关糖尿病相关死亡风险死亡风险 下降率下降率0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡风险全因死亡风险 HbA1c6%的危险比值（的危险比值（HR）定义为）定义为1HbA1c每降低每降低1%，糖尿病相关死亡和全因死亡发生风险降低的程度，糖尿病相关死亡和全因死亡发生风险降低的程度P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001UKPDS及后续及后续10年随访研究中：年随访研究中：药物治疗的血糖控制降低糖尿病相关的死亡风险
72、和全因死亡风险药物治疗的血糖控制降低糖尿病相关的死亡风险和全因死亡风险Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ;359:1577-1589.ADVANCE研究：研究：强化组死亡率轻微降低强化组死亡率轻微降低The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.ACCORD研究：研究：强化组死亡率高于标准组强化组死亡率高于标准组The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2
73、008;358:2545-2559.VADT研究：研究：两组患者心血管死亡和全因死亡率无显著差别两组患者心血管死亡和全因死亡率无显著差别Duckworth W et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8; 360(2):129-139.临床试验强化血糖控制的结果临床试验强化血糖控制的结果无论是在初诊的无论是在初诊的UKPDS 人群还是在处在糖尿病病程人群还是在处在糖尿病病程晚期的晚期的ADVANCE、ACCORD和和VADT人群，短期人群，短期的强化血糖控制（的强化血糖控制（3.5-11年）并没有明显改善心血年）并没有明显改善心血管病变的结局。管病变的结局。强化血糖控制是否
74、对减少糖尿病患者发生大血管病变强化血糖控制是否对减少糖尿病患者发生大血管病变的风险有争议，但强化血糖控制仍然是减少糖尿病微的风险有争议，但强化血糖控制仍然是减少糖尿病微血管病变风险的最主要手段，而减少糖尿病的大血管血管病变风险的最主要手段，而减少糖尿病的大血管病变的风险要依靠降脂、降压、抗凝和降糖的综合措病变的风险要依靠降脂、降压、抗凝和降糖的综合措施。施。新的临床试验结果对临床工作的重要启示新的临床试验结果对临床工作的重要启示2型糖尿病是一种以高血糖为特征的心血管疾病型糖尿病是一种以高血糖为特征的心血管疾病2型糖尿病患者多为多个心血管危险因素的聚集体型糖尿病患者多为多个心血管危险因素的聚集体
75、为了改善为了改善2型糖尿病患者的临床结局，我们在临床工作中应型糖尿病患者的临床结局，我们在临床工作中应该严格按照指南的要求，在药物治疗上全面落实经循证医该严格按照指南的要求，在药物治疗上全面落实经循证医学研究肯定有效的预防糖尿病并发症的基本措施学研究肯定有效的预防糖尿病并发症的基本措施 ：即：以降低低密度脂蛋白胆固醇为主的调即：以降低低密度脂蛋白胆固醇为主的调脂治疗、降压治疗、抗凝治疗和降糖治疗脂治疗、降压治疗、抗凝治疗和降糖治疗 临床医师对临床医师对HbA1c的了解程度的了解程度影响糖尿病控制效果影响糖尿病控制效果 Larsen ML et al. N Engl J Med 1990, 32
76、3(15): 1021-1025. A组组B组组一一年年后后患者患者HbA1c水平水平（ P 0.005 ）10.1%下降到9.5不变HbA1c大于大于10的患者人数的患者人数46%下降到30%45%上升到50%240例糖尿病患者分为例糖尿病患者分为2组，检测组，检测HbA1c1次次/3个月个月新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表的相关研究发表的相关研究A组：医生了解患者组：医生了解患者HbA1c值值B组：医生不了解患者组：医生不了解患者HbA1c值值患者对患者对HbA1c的理解良好的理解良好可能会获得更好的血糖控制效果可能会获得更好的血糖控制效果 英国学者开展的问卷调查研究英国学者开展的问卷
77、调查研究Beard E et al. Patient Educ Couns. 2009 Dec 23. Epub ahead of print 对对HbA1c有良好理解者：有良好理解者： 26.5%对对HbA1c理解良好的患者很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动理解良好的患者很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动和自我血糖监测的自我效能上表现更好，并由此获得更好的血糖控制和自我血糖监测的自我效能上表现更好，并由此获得更好的血糖控制 糖尿病指南中糖尿病指南中HbA1c的地位和控制目标的地位和控制目标 糖尿病联盟和组织糖尿病联盟和组织HbA1c控制目标控制目标美国临床内分泌医师协会（美国临床
78、内分泌医师协会（AACE ）6.5% 美国糖尿病学会美国糖尿病学会/欧洲糖尿病学会（欧洲糖尿病学会（ ADA/EASD）7% 国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（ IDF）6.5% 世界卫生组织西太平洋地区（世界卫生组织西太平洋地区（WHO/WPRO）6.5% 中国糖尿病指南中国糖尿病指南6.5% 在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始都是起始和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标（和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标（DCCT、UKPDS、熊本研究帮助确定）：、熊本研究帮助确定）：国际糖尿病联盟国际糖尿
79、病联盟 (IDF)的建议的建议将将HbA1c的控制目标定为的控制目标定为6.5% 对于那些难以达到这个控制目标的患者任何对于那些难以达到这个控制目标的患者任何HbA1c的改善都能带来获益，而且需要根据血糖水的改善都能带来获益，而且需要根据血糖水平、血糖稳定性及治疗方式调整平、血糖稳定性及治疗方式调整每每26个月监测一次个月监测一次HbA1cInternational Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005. 美国临床内分泌医师协会美国临床内分泌医师协会 （AACE ）的建议）的建议需要根据患者当前的需要根据
80、患者当前的HbA1c水平、空腹及餐后水平、空腹及餐后2h血糖血糖评价血糖控制情况、制定治疗模式；评价血糖控制情况、制定治疗模式；随后的随后的23个月坚持调整治疗使个月坚持调整治疗使HbA1c 达到控制目标达到控制目标HbA1c6.5%；23个月治疗后血糖没达标，需要采用更强有力的治疗；个月治疗后血糖没达标，需要采用更强有力的治疗； 在药物治疗方案中在药物治疗方案中HbA1c更是重要的参考指标；更是重要的参考指标；从未使用过药物的从未使用过药物的2型糖尿病患者，如果型糖尿病患者，如果HbA1c为为6%7%，需要起始一，需要起始一种药物治疗；种药物治疗；如果如果HbA1c为为7%8%，需要开始联合
81、治疗；，需要开始联合治疗；如果如果HbA1c为为8%10%，需要起始进行强化的联合治疗以控制空腹及餐，需要起始进行强化的联合治疗以控制空腹及餐后的高血糖，并需要考虑胰岛素治疗，在后的高血糖，并需要考虑胰岛素治疗，在HbA1c水平高于水平高于10%时需要起始时需要起始或进行强化胰岛素治疗。或进行强化胰岛素治疗。 Rodbard HW et al. Endocr Pract 2007 May-Jun; 13 Suppl 1: 1-68. 目目 录录如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用如何在糖尿病管理中综合应用HbAHbA1c1c及其他血糖监测指标及其他血糖
82、监测指标及其他血糖监测指标及其他血糖监测指标8HbAHbA1c1c的化学结构的化学结构的化学结构的化学结构2HbAHbA1c1c形成的动力学形成的动力学形成的动力学形成的动力学 4HbAHbA1c1c的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程的生物合成过程3影响影响影响影响HbAHbA1c1c测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素测定结果的因素5HbAHbA1c1c与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史与糖尿病关系的发现历史1HbAHbA1c1c是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准血糖长
83、期控制水平的金标准血糖长期控制水平的金标准7血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标血糖监测指标概述及各指标在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用在糖尿病管理中的作用 6血糖监测指标血糖监测指标 血糖的测定反映的是某一点血糖的测定反映的是某一点(测定当时测定当时)的血糖水平，的血糖水平，是糖尿病的微观控制指标是糖尿病的微观控制指标 糖化血清蛋白的测定反映的是过去糖化血清蛋白的测定反映的是过去2周周3周内的血周内的血糖的平均水平糖的平均水平 HbA1c的测定反映的是过去的测定反映的是过去2个月个月3个月中血糖的个月中血糖的平均水平，是糖尿病的
84、宏观指标平均水平，是糖尿病的宏观指标 自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG）血糖监测的频率取决于临床条件，危急情况（住血糖监测的频率取决于临床条件，危急情况（住院患者或新生儿低血糖）下的血糖监测时间间隔院患者或新生儿低血糖）下的血糖监测时间间隔可以从可以从30分钟到分钟到24小时以上不等；小时以上不等；自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG）作为糖尿病自我管理教）作为糖尿病自我管理教育的一部分可以帮助糖尿病患者更好的理解疾病育的一部分可以帮助糖尿病患者更好的理解疾病和为糖尿病患者提供一种积极参与糖尿病控制及和为糖尿病患者提供一种积极参与糖尿病控制及治疗、按需调整行为及药物干预，并及时向医务治疗、
85、按需调整行为及药物干预，并及时向医务工作者咨询的手段。工作者咨询的手段。ADA列出需要进行列出需要进行SMBG的指征的指征为达到和保持血糖控制目标；为达到和保持血糖控制目标；为预防和发现低血糖；为预防和发现低血糖；为避免严重的高血糖；为避免严重的高血糖；根据生活方式的改变调整治疗；根据生活方式的改变调整治疗；妊娠糖尿病监测血糖以明确是否需起始胰岛素妊娠糖尿病监测血糖以明确是否需起始胰岛素治疗。治疗。Sacks DB et al. Clin Chem 2002, 48(3): 436-472.SMBG适用人群适用人群所有使用胰岛素治疗的糖尿病患者所有使用胰岛素治疗的糖尿病患者非胰岛素治疗的非胰岛
86、素治疗的2型糖尿病患者实行短期集中型糖尿病患者实行短期集中SMBG可能有益的可能有益的情况：情况：有低血糖症状；有低血糖症状；感染，旅行或应激；感染，旅行或应激；正在调整用药，营养和正在调整用药，营养和/或体力活动；或体力活动；改变生活习惯，如要住学校，开始新的工作或改变工作时间；改变生活习惯，如要住学校，开始新的工作或改变工作时间；糖化血红蛋白水平正在恶化；糖化血红蛋白水平正在恶化；对于疾病的性质和对于疾病的性质和/或治疗方案（非药物和药物）对血糖控制作用不清或治疗方案（非药物和药物）对血糖控制作用不清楚或者不全面；楚或者不全面；妊娠或计划妊娠。妊娠或计划妊娠。IDF. Guideline
87、on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. 2009.动态血糖监测动态血糖监测使用全自动血糖仪可以每使用全自动血糖仪可以每35分钟记录分钟记录1次血糖测定值，次血糖测定值，一天可以记录一天可以记录288个血糖测定值，但只能记录连续个血糖测定值，但只能记录连续3天的天的血糖波动趋势图。血糖波动趋势图。 全自动血糖仪的临床应用，使我们发现了以往所不了解的全自动血糖仪的临床应用，使我们发现了以往所不了解的血糖波动（漂浮）情况，有利于我们对人体血糖变化的认血糖波动（漂浮）情况，有利于我们对人体血
88、糖变化的认识，纠正治疗剂量的错误，特别对注射胰岛素治疗的儿童、识，纠正治疗剂量的错误，特别对注射胰岛素治疗的儿童、青少年、脆性糖尿病患者很有指导意义。青少年、脆性糖尿病患者很有指导意义。非糖尿病患者血糖波动或漂浮范围、幅度、频率非糖尿病患者血糖波动或漂浮范围、幅度、频率糖尿病患者治疗后血糖波动的幅度、低血糖与高血糖的发生情况糖尿病患者治疗后血糖波动的幅度、低血糖与高血糖的发生情况马学毅马学毅.现代糖尿病诊断治疗学现代糖尿病诊断治疗学. 2007.尿糖监测尿糖监测因为尿糖不能准确反应血浆葡萄糖水平，所以在因为尿糖不能准确反应血浆葡萄糖水平，所以在糖尿病患者中不建议常规进行半定量尿糖检测，糖尿病患
89、者中不建议常规进行半定量尿糖检测，只有对那些不能或拒绝进行只有对那些不能或拒绝进行SMBG的患者才需要的患者才需要考虑进行尿糖监测。考虑进行尿糖监测。Ahmann AJ. Am J Manag Care 2007, 13 Suppl 2: S41-S46. 同时检测血糖、同时检测血糖、GSP及及HbA1c的意义的意义 1血糖，血糖，GSP及及HbA1c升高幅度相同时，提示升高幅度相同时，提示2个月个月3个月个月内血糖水平较高。内血糖水平较高。2HbA1c升高大于升高大于GSP升高幅度，说明近升高幅度，说明近2月月3月内血糖控月内血糖控制不佳，但近半个月内血糖控制较好。制不佳，但近半个月内血糖控
90、制较好。3血糖升高，而且血糖升高，而且GSP升高大于升高大于HbA1c幅度，说明幅度，说明2周周3周周血糖水平较高，糖尿病早期情况。血糖水平较高，糖尿病早期情况。4HbA1c和和GSP正常，但血糖明显升高，多为机体应急状态或正常，但血糖明显升高，多为机体应急状态或人工输注葡萄糖液的结果，以此可作为糖尿病的鉴别依据。人工输注葡萄糖液的结果，以此可作为糖尿病的鉴别依据。同时检测血糖、同时检测血糖、GSP及及HbA1c的意义的意义(续续)5血糖正常，但血糖正常，但GSP和和HbA1c仍升高，说明糖尿病患者近期血仍升高，说明糖尿病患者近期血糖控制较为理想而近糖控制较为理想而近2周周3周疾病控制情况不理想。周疾病控制情况不理想。6血糖正常，但血糖正常，但GSP和和HbA1c仍升高，说明糖尿病患者近期血仍升高，说明糖尿病患者近期血糖控制较为理想而近糖控制较为理想而近2周周3周疾病控制情况不理想。周疾病控制情况不理想。7联合检测联合检测HbA1c和和GSP，可减少测血糖的次数，减轻病人的，可减少测血糖的次数，减轻病人的痛苦。痛苦。8贫血和低蛋白血症患者，贫血和低蛋白血症患者，HbA1c和和GSP可降低，应结合血糖可降低，应结合血糖水平作以判断。水平作以判断。谢谢谢谢
