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1、脑出血护理查房脑出血护理查房神经外科：董楠神经外科：董楠指导老师：吴轶平护士长指导老师：吴轶平护士长2内容内容汇报病史1护理体检2脑出血相关知识3护理诊断及护理措施4健康教育5汇报病史汇报病史32341入院查体病史入院处理病情进展与诊疗病史病史一、基本信息 姓 名：洪* 性 别：男 年 龄：73岁 床 号：6 入院日期：2016-01-18 二、主诉 （代诉） 因“发现人事不知2小时余”入院（内三科）。三、评估 呼之不应，肢体活动障碍，小便失禁，无过敏史，无既往史。 压疮风险评分：15 生活自理能力评分：20 跌倒/坠床风险评分：45 管道滑脱危险因素评分：6 格拉斯哥评分法（GCS）：64
2、入院查体入院查体T:36.6，P：81次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg 神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射均灵敏，右侧肢体肌张力增强，左侧肌力0级；双侧巴斯征阴性。辅助检查：头颅CT：1、右侧丘脑、基底节区脑出血破入脑室； 2、左侧脑梗死。血液报告：D二聚体5494.00ng/ml5入院处理入院处理1.吸氧、心电监护监测生命体征。2.脱水降颅压、抑酸护胃、补液支持药物治疗。3.请神经外科会诊，行急诊手术准备。4.向患者家属交代病情，下达病危通知书 ，密切观察病情变化。病情进展与治疗病情进展与治疗1月18日 晚急诊行双侧脑室引流+右侧血肿腔引流术，术后
3、左侧脑室引流 管、右侧颞部、右顶部血肿腔引流管均有血液引出；1月19日白蛋白明显降低，为26.4g/L，予输人血白蛋白纠正；患者生化 全套提示肌酸激酶4163U/L，心电图示：1.窦性心率；2.房性早 搏；3.左室高电压；4.提示ST段改变。1月20日最高T38.3，氧饱和度频繁降低，胸部CT示：两肺炎性变，行 气管切开改善通气，置入胃管。1月21日复查头颅CT提示脑室无明显扩张，右颞叶血肿较前明显减少。1月22日最高体温38.6，医嘱予对症处理，予停止血药，停用人血白蛋白 ，并复查血常规及生化全套。1月23日复查头颅及胸部CT，医嘱拔右顶部血肿腔引流管。1月25日复查头颅CT，予拔除右颞部血
4、肿腔、左脑室引流管。护理体检护理体检1.身体评估：意识、瞳孔、BP、P、R、T、SPO2、肌力、 肌张力，脑膜刺激征、听诊等。 2.护理评估： 压疮风险评分：15 生活自理能力评分：0 跌倒/坠床风险评分：60 管道滑脱危险因素评分：7 格拉斯哥评分法（GCS）：4Glasgow coma scaleGlasgow coma scale评分法评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼 4回答正确 5遵嘱动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4疼痛定位 5刺痛睁眼 2吐词不清 3肢体回缩 4无反应 1有音无语 2四肢屈曲 3无反应 1四肢伸直 2无反应 1概述概述1011223344 定义定义 发病机制发病
5、机制 治疗要点治疗要点临床表现临床表现定义定义脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040 。11发病机制发病机制高血压脑血管病变 用力情绪激动 血压升高血管破裂头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状意识障碍：表现为嗜睡或昏迷运动和语言障碍：偏瘫、失语呕吐：大约一半的脑出血病人发生呕吐眼部症状：瞳孔的变化临床表现临床表现治疗要点治疗要点14治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120
6、mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。护理措施护理措施1511223344 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施护理评价护理评价 健康教育健康教育P1：颅内再出血的危险：颅内再出血的危险与颅内压增高有关与颅内压增高有关I I1 1：1.严密观察神志瞳孔及生命体征变化 2.遵医嘱予甘露醇应用 3.遵医嘱予吸氧，抬高床头15-30度 4.避免不良刺激。O O1 1：患者仍处于昏迷状态16P2：清理呼吸道无效：清
7、理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，与呼吸道分泌物过多，与呼吸道分泌物过多，与呼吸道分泌物过多， 病人意识障碍导致不能咳嗽有关病人意识障碍导致不能咳嗽有关病人意识障碍导致不能咳嗽有关病人意识障碍导致不能咳嗽有关I2：1.氧气吸入，0.45%NS间断湿化气道、雾化吸入稀释痰 液，促进痰液排出。 2.Q2H翻身叩背。 3.闻及痰鸣音，立即从气管切开处予吸痰护理。 4.注意无菌操作。O O2 2：能自主呼吸，SPO2维持在96%以上。17P3 3：体温过高：体温过高：体温过高：体温过高与肺部感染、与肺部感染、与肺部感染、与肺部感染、抵抗力下降继发感染抵抗力下降继发感染
8、有关有关I3：1.监测体温变化，首选物理降温。 2.体温超过38.5遵医嘱使用降温药物。 3.鼻饲者从管中注入适量温开水，必要时 静脉补充液 体。 4.遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察效。 5.定时检测血象，严密监测体温并记录O3：体温仍时有发热。18P4：有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险与固定不当、与固定不当、 未规范未规范 操作有关操作有关I4：1.妥善固定，保持管道通畅，班班交接. 2.规范操作，避免意外拔管。 3.加强巡视。O4:未发生管道滑脱 19P5：潜在并发症潜在并发症脑疝、上消化道出血等脑疝、上消化道出血等I5 5：1.1.严密观察病人有无血压升高、呼吸不规则、一侧瞳 孔散大等
9、脑疝先兆表现 2.持续低流量吸氧。 3.每次鼻饲前回抽胃内容物，观察有无咖啡样液体， 遵医嘱使用抑酸护胃药物。O O5 5：未发生并发症。20 P6：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期与长期 卧床有关卧床有关I6：1.保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。 2.做好皮肤护理，减少对皮肤的不良刺激。 3.维持足够的营养。 4.做到六勤。 5.正确翻身。O6：未发生压疮。P7：营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要与长期鼻饲与长期鼻饲 营养单一有关营养单一有关I7: 1.监测并记录病人的进食量。 2.制定饮食计划。 3.增加摄入食物种类。 4.必要时遵医嘱增加肠外营养。O O7 7
10、：患者营养状况一般。22P P8 8：排便型态改变排便型态改变: :便秘便秘与长期卧床有关与长期卧床有关I8： 1.定时予腹部按摩， 2.遵医嘱予应用开塞露等导泻剂。O8：住院期间大便通畅。23P9：有废用综合症的危险有废用综合症的危险与左侧肢体偏瘫与左侧肢体偏瘫 有关有关I9:1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。 2、早期给予肢体按摩，防止肌肉萎缩。 3、每天温水擦浴，改善血液循环。 O9：肢体处于功能位1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、， 保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多 食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强 的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌 大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极 拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长 者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、 应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并 存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。健康教育
