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1、CRRT过程中常见(chnjin)的问题导管的护理抗凝感染体温水电解质酸碱平衡紊乱CRRT过程中的输液问题(wnt)机器消毒第1页/共36页第一页，共37页。一、导管(dogun)的护理u临时导管：中心静脉( jngmi)导管、直接动脉穿刺u永久性置管：自体动静脉( jngmi)内瘘、永久性中心静脉( jngmi)导管、移植血管搭桥造瘘术第2页/共36页第二页，共37页。一、导管(dogun)的护理防止(fngzh)堵塞防止(fngzh)感染防止(fngzh)血流量不足防止(fngzh)脱管第3页/共36页第三页，共37页。对策(duc)防止堵塞：治疗(zhlio)结束下机时肝素封管：普通肝素
2、一支(2ml)+100ml生理盐水导管静脉端、动脉端各10ml不做治疗(zhlio)时定时4872小时封管一次下次治疗(zhlio)前从管内各抽出2ml血液弃掉，以防血栓进入体内。第4页/共36页第四页，共37页。对策(duc)防止(fngzh)感染严格无菌操作，导管的接头注意消毒。导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。第5页/共36页第五页，共37页。对策(duc)怀疑导管感染：治疗时患者发热，特别是接通血路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素进行治疗，每天一次，连续(linx)一周，观察无发热后表示感染得以控制；治疗前抽取
3、导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管。第6页/共36页第六页，共37页。对策(duc)血流量不足术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置(lizh)时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。第7页/共36页第七页，共37页。对策(duc)防止脱管导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取(ciq)约束或
4、镇静措施治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉第8页/共36页第八页，共37页。二、抗凝过程中的护理(hl)策略常用的抗凝方法：肝素抗凝法常见的问题：出血管路凝血肝素本身引起(ynq)的血小板减少症第9页/共36页第九页，共37页。1、出血(chxi)u常见原因u（1）抗凝剂剂量使用过大u（2）合并出血性疾病u肝素抗凝维持APTT在4555s时,出血危险性上升(shngshng)3倍uAPTT在1535s则有很高的凝血倾向u抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系,故最好在使用中密切检测第10页/共36页第十页，共37页。出血(chxi)的护理对策（1）上机定时监测凝血：监测时机上机2h、4h监测查
5、凝血监测指标凝血酶时间（PT）血浆活化(huhu)部分凝血酶时间（APTT）第11页/共36页第十一页，共37页。出血(chxi)的护理对策（1）肝素抗凝的理想的状态从血液净化管路静脉端采集的样本的PT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本PT/APTT基本(jbn)恢复治疗前水平根据凝血指标随时调整肝素剂量第12页/共36页第十二页，共37页。出血(chxi)的护理对策（2）u病情观察u穿刺点渗血u皮肤粘膜(zhnm)瘀点、瘀斑、出血u血尿u血便u血性引流液第13页/共36页第十三页，共37页。出血的护理(hl)对策（3）u出血的处理u停止或减少抗凝
6、药物剂量，重新选择抗凝方法u针对不同的抗凝剂给予(jy)相应的拮抗剂治疗u肝素或低分子肝素鱼精蛋白u使用止血药物第14页/共36页第十四页，共37页。出血(chxi)的护理对策（3）出血的预防治疗前评估患者(hunzh)的凝血状态，选择合适的肝素剂量按时监测凝血指标，调整肝素剂量病情观察 有效地预防措施会大大降低患者 治疗过程(guchng)中的出血风险第15页/共36页第十五页，共37页。2、管路(unl)凝血u原因：u抗凝不足引起(ynq)uAPTT在1535s有很高的凝血倾向u血流量下降u管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体u机器报警血泵停转未及时处理第16页/共36页第十六页，
7、共37页。2、管路(unl)凝血凝血常发生的部位(bwi)滤器静脉壶动脉壶第17页/共36页第十七页，共37页。2、管路(unl)凝血滤器凝血情况：0级：无凝血或数条纤维(xinwi)凝血级：部分凝血或成束纤维(xinwi)凝血级：较严重凝血或半数以上纤维(xinwi)凝血级：治疗中压力明显升高，需要更换滤器第18页/共36页第十八页，共37页。管路凝血护理(hl)策略（1）1、监测( jinc)凝血指标，使PT/APTT维持在治疗前的1.52.5倍理想状态2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡30min；冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室
8、中气体完全排出；第19页/共36页第十九页，共37页。管路凝血护理(hl)策略（1）3、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结合凝血指标调整肝素用量4、减少机器报警，及时解除机器报警称重漂移(pioy)静脉压降低动脉压降低第20页/共36页第二十页，共37页。管路(unl)凝血护理策略（1）5、治疗过程中减少引起血流下降的因素翻身吸痰病人躁动导管血流不畅管路扭曲(niq)、受压、打折6、采用前稀释法第21页/共36页第二十一页，共37页。管路凝血护理(hl)策略（2）u管路发生(fshng)凝血后的处理u轻度的凝血加大肝素用量u调高血流量u滤器凝血较重应及时下机回血u重度的管路凝血不能强行回血第
9、22页/共36页第二十二页，共37页。三、感染(gnrn)u护理方面的原因u1、护理操作不规范，未按照无菌原则u2、安装(nzhung)管路过程中未按照无菌原则u3、护理措施不到位：有问题未及时处理u其他原因：u基础疾病：糖尿病u抗凝不足第23页/共36页第二十三页，共37页。控制感染(gnrn)的对策1、严格无菌操作及时换药配制置换液安装管路2、加强治疗过程中的感染管理：保护管路中的各种(zhn)接头严格落实手消第24页/共36页第二十四页，共37页。控制(kngzh)感染的对策3、预冲管路、下机回血按照密闭式回血的方法4、减少打开接头( jitu)机会第25页/共36页第二十五页，共37页
10、。四、体温(twn)变化CRRT治疗中常(zhngchng)发生低体温超滤量大置换液加温过低室温低第26页/共36页第二十六页，共37页。体温变化的护理(hl)对策温度过低时保持室温在2426，超滤液预热温度在37，加强患者保暖有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液的温度一般(ybn)为3536患者体温高时，应查找原因排除导管感染的可能，并采取降温措施第27页/共36页第二十七页，共37页。五、水、电解质、酸碱平衡(pnghng)紊乱原因个性化的置换液配方超滤量过多或过少补液量过多或过少监测不及时病人(bngrn)自身原因：基础疾病第28页/共36页第二十八页，共37页。水、电解质、酸碱平衡紊乱(
11、wnlun)的结果肺水肿低血压脑水肿高分解代谢第29页/共36页第二十九页，共37页。护理(hl)对策1、密切观察生命体征2、定时监测电解质、血气分析上机后间隔2h查血气、生化，无变化可改为2-4h复查根据(gnj)指标调整置换液配方、碳酸氢钠的输入量第30页/共36页第三十页，共37页。护理(hl)对策3、加强液体管理：定时评估出入量2-4h总结一次出入量8h总结一次4、定时监测病人(bngrn)血糖第31页/共36页第三十一页，共37页。六、CRRT治疗过程中的输液(shy)问题CRRT治疗的患者(hunzh)病情重需要进行升压、抗感染、营养、输血等治疗CRRT治疗中的可减轻输液量的限制C
12、RRT治疗过程中输液会缩短滤器使用寿命，降低药效第32页/共36页第三十二页，共37页。对策(duc)在输入止血药物时可加大肝素用量或加大置换液用量CRRT治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近(xinjn)，表示水溶性抗生素丢失，应在治疗结束时输入，或加大使用频次升压药等血管活性药物需建立另一条血管通路输人第33页/共36页第三十三页，共37页。七、机器(jq)的消毒1、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭(csh)消毒。2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭(csh)机器的显示屏幕。3、如果血液污染到机器，应立
13、即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭(csh)去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭(csh)消毒机器外部。4、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。第34页/共36页第三十四页，共37页。第35页/共36页第三十五页，共37页。谢谢您的观看(gunkn)！第36页/共36页第三十六页，共37页。内容(nirng)总结CRRT过程中常见的问题。导管静脉端、动脉端各10ml。APTT 在1535 s则有很高的凝血倾向。停止或减少抗凝药物(yow)剂量，重新选择抗凝方法。肝素或低分子肝素鱼精蛋白。APTT 在1535 s有很高的凝血倾向。冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出。4、减少机器报警，及时解除机器报警。有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液的温度一般为3536。定时评估出入量2-4h总结一次出入量。谢谢您的观看第三十七页，共37页。
