2012年华东地区不安全事件统计分析报告

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1、 1 2012 年华东地区不安全事件统计分析报告 2012 年华东地区不安全事件统计分析报告 （内部资料 注意保存） 民航华东地区管理局航安办编制 2013 年 3 月 2目录 目录 前言前言.4 一、华东地区不安全事件统计一、华东地区不安全事件统计.5 1、概况1、概况.5 2、华东地区责任的不安全事件统计2、华东地区责任的不安全事件统计.5 二、按不安全事件原因类别统计分析二、按不安全事件原因类别统计分析 .6 1、不安全事件原因类别分解1、不安全事件原因类别分解.6 2、华东地区责任的不安全事件统计2、华东地区责任的不安全事件统计.7 3、人为责任原因不安全事件统计3、人为责任原因不安全

2、事件统计.8 4、2010-2012 年度人为责任原因的不安全事件对比4、2010-2012 年度人为责任原因的不安全事件对比.10 5、机械原因事件的统计5、机械原因事件的统计.12 6、其他原因事件统计6、其他原因事件统计.14 三、事故征候统计三、事故征候统计.15 1、事故征候统计1、事故征候统计.15 2、事故征候月度统计表2、事故征候月度统计表.15 3、事故征候原因类别统计3、事故征候原因类别统计.16 4、华东责任事故征候统计4、华东责任事故征候统计.18 四、机组责任的不安全事件统计四、机组责任的不安全事件统计.19 1、机组责任的不安全事件1、机组责任的不安全事件.19 2

3、、机组责任的不安全事件类型统计2、机组责任的不安全事件类型统计.20 3、2010-2012 年华东责任机组原因事故征候月度年度比较表/图3、2010-2012 年华东责任机组原因事故征候月度年度比较表/图.22 4、2012 年机组责任的不安全事件综合比较示意图4、2012 年机组责任的不安全事件综合比较示意图.23 五、复飞原因分解统计五、复飞原因分解统计.24 1、复飞原因统计表1、复飞原因统计表.24 2、复飞原因分解图2、复飞原因分解图.25 33、不稳定进近复飞分解3、不稳定进近复飞分解.25 4、机组原因不稳定进近复飞的事件类型分析4、机组原因不稳定进近复飞的事件类型分析.26

4、六、鸟击统计六、鸟击统计 .27 1、鸟击统计表1、鸟击统计表.27 2、按损伤程度统计2、按损伤程度统计.27 3、按鸟击部位统计3、按鸟击部位统计.28 4、按发生、发现阶段统计4、按发生、发现阶段统计.28 5、2010-2012 年度鸟击不安全事件对比5、2010-2012 年度鸟击不安全事件对比.29 6、2010-2012 年度机场责任区鸟击不安全事件对比6、2010-2012 年度机场责任区鸟击不安全事件对比.29 7、 2010-2012 年度鸟击事故征候对比7、 2010-2012 年度鸟击事故征候对比.30 8、2012 年度鸟击月示图30 8、2012 年度鸟击月示图.3

5、0 七、轮胎扎伤统计七、轮胎扎伤统计.31 1、辖区内轮胎扎伤相关机场统计1、辖区内轮胎扎伤相关机场统计.31 2、辖区内轮胎扎伤相关机场千次率统计2、辖区内轮胎扎伤相关机场千次率统计.32 八、华东地区不安全事件分析八、华东地区不安全事件分析.33 1、华东地区机组责任原因事故征候分析1、华东地区机组责任原因事故征候分析.33 2、华东地区机组责任原因其他不安全事件分析2、华东地区机组责任原因其他不安全事件分析.33 3、华东地区地面保障责任原因不安全事件分析3、华东地区地面保障责任原因不安全事件分析.34 4、鸟击原因事故征候分析4、鸟击原因事故征候分析.35 5、轮胎扎伤事件分析5、轮胎

6、扎伤事件分析.36 九、外航不安全事件原因分析九、外航不安全事件原因分析.36 4 前言 前言 2012 年华东地区共安全飞行约 182 万小时，同比增加 16%；累计完成旅客吞吐量 19889 万人，累计同比增加 7.5%；货邮吞吐量 500 万吨，同比下降1.42%；飞机起降架次 178.5 万架次，同比增加 8.9%。截止 2012 年底，华东地区机队规模达 629 架(包括运输、通航)，同比增加 15.2%；共有飞行员 6104人、乘务员 10792 人；持照管制员 2149 人，情报员 531 人；持照签派员 861人；机务维修人员 20535 人，其中持照人员 6834 人，另有勤

7、务人员 5653 人1。 通过民航局航空安全信息网， 我们共收集到航空企事业单位 2012 年在华东地区发生的不安全事件23153 起，在对上述数据进行统计分析的基础上编写了2012 年华东地区不安全事件统计分析报告3。鉴于收集到数据的局限性，本报告仅对飞行和地面保障方面的不安全事件进行了重点分析， 希望能为各单位的安全管理工作提供参考。 1上述数据分别由规划统计、飞标、维修、空管和航务处等单位提供 2 中国民航有关航空不安全事件的定义分为三大类：一是航空事故（飞行和地面） ，二是事故征候（运输航空严重事故征候、运输航空一般事故征候、通用航空事故征候、航空器地面事故征候） ，三是其他不安全事件

8、 3 由于一些单位对安全信息管理的规定重视不够、执行不力，致使信息收集不完整，统计的数据并不能涵盖所发生的全部事件。此外，统计数据本身也不是评判一个单位安全状况的唯一依据。因此，我们统计并发布这些数据，主要是反映华东地区在运行方面带有普遍性、趋势性或共性的问题，只作为各职能部门和监管局开展日常监管、制定有针对性整改或防范措施的参考 5一、华东地区不安全事件统计 1、概况一、华东地区不安全事件统计 1、概况（见表一） 2012 年华东地区共收集到不安全事件 3153 起（包括在华东地区发生 的所有不安全事件以及华东地区运输、通用航空公司在区外发生的不安全事件。下同），其中： 1）共发生各类事故

9、3 起,其中外航责任的飞机刮蹭事故 1 起，机场隔离区内地面交通事故 1 起，旅客机坪意外摔伤事故 1 起。另外发生通用航空非法飞行一般飞行事故 1 起1。 2）事故征候 107 起，占不安全事件总数的 3.4%，其中严重事故征候 5起，占事故征候总数的 4.7%； 3）其他不安全事件 3043 起，占不安全事件总数的 96.5%；其中轮胎扎伤717起， 占不安全事件总数的22.7%； 占其他不安全事件总数的23.6%； 2、华东地区责任的不安全事件统计 2、华东地区责任的不安全事件统计 3153 起不安全事件中，华东责任的不安全事件 460 起，占不安全事件总数的 14.6%，其中： 华东责

10、任的事故征候 15 起，占事故征候总数的 14%; 表一、华东地区不安全事件统计总表 序号 事件等级 数量 百分比 华东责任 百分比 1 一般事故 3 0.1% 0 0.0% 2 事故征候 107 3.4% 15 14.0% 3 其他不安全事件3043 96.5% 445 14.6% 总计 3153 100.0% 460 1 非法飞行不作为运行事件统计 6二、按不安全事件原因类别统计分析二、按不安全事件原因类别统计分析 1、不安全事件原因类别分解 1、不安全事件原因类别分解 在 3153 起不安全事件中，机组、机务等人为责任原因的 626 起，占总数 的 19.9%；机械原因的 407 起，占

11、总数的 12.9%；鸟击、雷击等意外原因的 930起，占总数 29.5%；轮胎扎伤原因的 717 起，占总数的 22.7%；其他原因的 473起，占总数的 15%.（见表二及附图） 表二、华东地区不安全事件按原因统计总表 序号 原因类别 数量 百分比原因项目 分类数量 项目百分比机组 358 57.2% 机务 16 2.6% 地面保障233 37.2% 1 人为原因 626 19.9%空管 19 3.0% 2 意外 932 29.5% 3 机械 407 12.9% 4 其他 471 15% 5 轮胎扎伤 717 22.7% 总计： 3153 100.0% 表二附图、华东地区不安全事件按原因统计

12、总图 机械13%其他15%轮胎扎伤23%意外30%人为原因20% 72、华东地区责任的不安全事件统计 2、华东地区责任的不安全事件统计 华东地区责任的 460 起不安全事件按类别分解（见表三及附图） 表三、华东地区责任的不安全事件统计表 不安全事件 华东地区责任不安全事件 其他不安全事件 一般事故征候序号 原因类别 总数 百分比华东责任总数总数百分比百分比总数 百分比 总数 百分比1 机组 358 11.4%141 39.4%30.7%138 97.9% 3 2.1% 2 机务 16 0.5% 9 56.3%2.0% 9 100.0% 0 0.0% 3 地面 233 7.4% 161 69.1

13、%35.0%149 92.5% 12 7.8% 4 空管 19 0.6% 9 47.4%2.0% 9 100.0% 0 0.0% 5 机械 407 12.9%137 33.7%29.8%137 100.0% 0 0.0% 6 其他 473 15% 2 0.4%0.4% 2 100.0% 0 0.0% 7 意外 930 29.5%1 0.1%0.2% 1 100.0% 0 0.0% 8 轮胎 扎伤 717 22.7% 总计 3153 100% 460 14.6%100% 445 96.7% 15 3.3% 表三附图、华东地区责任的不安全事件统计图 机械30%空管2%其他1%地面35%机务2%机组

14、31% 83、人为责任原因不安全事件统计 3、人为责任原因不安全事件统计 3153 起不安全事件中，机组、机务、空管、地面保障、责任的不安全事件 626 起，占不安全事件总数的 19.9%，其中华东责任的 320 起，占人为原因总数的 51.1%。（表四及附图） 表四、人为责任原因不安全事件总表及附图 表四附图 1：人为责任原因不安全事件 机组57%机务3%空管3%地面37% 表四附图 2、华东地区人为责任原因比例图 人为责任原因 华东地区人为责任原因 序号 原因 数量 百分比 数量 百分比 1 机组 358 57.19% 141 44.06% 2 机务 16 2.56% 9 2.81% 3

15、地面保障 233 37.22% 161 50.31% 4 空管 19 3.04% 9 2.81% 总计 626 100% 320 100% 9 表四附图 3、华东地区人为责任原因百分比比较图 57.19%2.56%37.22%3.04%44.06%2.81%50.31%2.81%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%机组机务地面保障空管人为责任原因类别百分比华东地区人为责任原因百分比 机组44%机务3%空管3%地面50% 104、2010-2012 年度人为责任原因的不安全事件对比4、2010-2012 年度人为责任原因的不安全事件对比（

16、见表五及附图） 表五、2010-2012 年华东地区人为责任原因对比表及附图 不安全事件 华东责任 序号 人为原因类别 年份 数量事故征候 数量事故征候 2010 99 14 31 6 2011 222 8 58 4 1 机组 2012 358 14 1413 2010 22 3 6 1 2011 25 0 6 0 2 机务 2012 16 0 9 0 2010 7 0 4 0 2011 22 0 7 0 3 空管 2012 19 1 9 0 2010 75 4 28 2 2011 106 12 27 8 4 地面 2012 233 15 16112 表五附图 1、2010-2012 年人为责

17、任原因的不安全事件对比图 992223582225167510623372219050100150200250300350400机组机务地面空管2010年总数2011年总数2012年总数 11表五附图 2、2010-2012 年华东地区人为责任原因的不安全事件对比图 表五附图 3、2010-2012 年人为责任原因事故征候和华东责任人为原因事故征候复合对比图 0246810121416机组机务地面空管024681012142010年人为责任原因事故征候2011年人为责任原因事故征候2012年人为责任原因事故征候2010年华东地区人为责任原因事故征候2011年华东地区人为责任原因事故征候2012

18、年华东地区人为责任原因事故征候31581416692827161479020406080100120140160180机组机务地面空管2010年华东有责总数2011年华东有责总数2012年华东有责总数 125、机械原因事件的统计5、机械原因事件的统计（见表六及附图） 3153 起不安全事件中机械原因的不安全事件有 407 起，占不安全事件总数的 12.9%,其中华东责任 137 起， 占机械原因不安全事件总数的 33.7%,机械原因事故征候 5 起，占机械原因不安全事件总数的 1.2%。 表六、机械原因不安全事件的统计 事件类别 数量 百分比 操纵系统 64 15.7% 发动机/动力装置 43

19、 10.6% 导航系统 41 10.1% 起落架 34 8.4% 舱门系统 30 7.4% 警告系统 24 5.9% 液压系统 23 5.7% 静压系统 21 5.2% 防冰系统 20 4.9% 增压系统/封严 17 4.2% 引气系统 15 3.7% 燃油系统 14 3.4% 火警系统 9 2.2% 机械其他原因 12 2.9% 通讯系统 11 2.7% 自动飞行系统 8 2.0% 空调系统 7 1.7% 电源系统 4 1.0% 轮胎 5 1.2% 风挡 3 0.7% 其他 系统 显示系统 2 14.9% 0.5% 总计 407 100% 14.9% 13表六附图、机械原因不安全事件的统计分

20、解图防冰系统5%液压系统6%静压系统5%自动飞行系统2%舱门系统7%警告系统6%起落架8%导航系统10%发动机/动力装置11%操纵系统16%增压系统/封严4%引气系统4%燃油系统3%火警系统2%其他15%机械其他原因3%通讯系统3%空调系统2%显示系统0.5%电源系统1%轮胎1%风挡1% 146、其他原因事件统计（见表七及附图） 6、其他原因事件统计（见表七及附图） 3153 起不安全事件中其他原因的不安全事件有 473 起， 占不安全事件总数的 15%。 表七、其他不安全事件分解统计表 原因分解 事件类型 数量 百分比 合计 百分比飞行冲突/高度问题 53 11.2% 未能建立稳定进近 53

21、 11.2% 前机未能及时退出/距离太近 78 16.5% 上升率 26 5.5% 油量问题 14 3.0% 通讯中断/通讯不正常 7 1.5% 飞行有关 飞行其他原因 48 10.1% 279 59.0%跑道侵入 6 1.3% 跑道有异物 27 5.7% 航路低空有异物 23 4.9% 旅客等问题 11 2.3% 空管有关问题 6 1.3% 机务有关问题 4 0.8% 地面设备故障 4 0.8% 地面保障 有关 其他地面问题 18 3.8% 99 20.9%其他机械故障 54 11.4% 机械有关 外来物击伤 18 3.8% 72 15.2%病人 15 3.2% 工伤/旅客伤亡 4 0.8%

22、 其他原因 其他 4 0.8% 23 4.9% 总数 473 100% 473 100% 表七附图、其他原因事件分解图 地面产生的数据20.9%机械原因的数据15%飞行产生的数据59%其他原因的数据5% 15三、事故征候统计 三、事故征候统计 1、事故征候统计 1、事故征候统计 2012 年共收集到事故征候 107 起。其中: 1)华东地区区内发生事故征候 66 起，占事故征候总数的 61.7%；其中 华东责任的事故征候 15 起，占事故征候总数的 14%；占华东地区区内发生事故征候的 22.6%； 2)区外、境外航空公司在华东地区发生的故征候 41 起，占事故征候 的 38.3%。 2、事故

23、征候月度统计表2、事故征候月度统计表（见表八及附图） 表八、事故征候月度统计表（含区外） 类别 1 月 2 月 3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月 11 月 12 月总计 机组 0 0 4 1 1 0 4 2 0 1 0 2 15空管 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 16人为原因 地面保障 0 1 0 1 0 2 5 2 3 0 0 1 15鸟击 4 3 5 100 0 4 3 8 8 3 0 4863天气 0 1 1 3 1 0 0 1 0 0 0 7 意外 外来物击伤 0 0 1 3 1 1 0 1 2 2 0 1 1219机械 2 0 0 0 0 0

24、2 2 1 0 0 0 7 厂家 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 9事故征候 6 5 12 193 3 16111411 3 4 107 表八附图 1、事故征候和鸟击事故征候月示图（含区外） 024681012141618201月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份鸟击事故征候 16表八附图 2、事故征候类别分解月示图 651219331611141134024681012141618201月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份人为原因意外原因其他原因事故征候均值 3、事故征候原因类别统计3、事故征候原

25、因类别统计（见表九及附图） 表九、事故征候原因类别统计 序号 事故征候原因类别 数量 1 机组 15 2 地面保障 15 3 机械 7 鸟击 48 天气 7 4 意外 外来物击伤 12 6 空管 1 7 厂家 2 总计 107 表九附图 1、事故征候原因类分解图 空管1%天气7%机械7%厂家2%机组人为原因14%外来物击伤11%地面保障14%鸟击44% 17表九附图 2、意外原因事故征候分解图 表九附图 3、人为原因事故征候分解图 天气10%外来物击伤18%鸟击72%空管3%机组49%地面保障48% 184、华东责任事故征候统计4、华东责任事故征候统计（见表十） 表十、华东责任事故征候统计表

26、表十附图、华东责任事故征候统计图 序号 原因类别 总数 华东责任总数百分比 1 机组原因 3 18.8% 2 航空器地面事故征候 2 12.5% 3 地面保障原因鸟击 10 68.8% 总计 15 100% 航空器地面事故征候13%其他80%地面保障原因鸟击67%机组原因20% 19四、机组责任的不安全事件统计 1、机组责任的不安全事件四、机组责任的不安全事件统计 1、机组责任的不安全事件（见表十一） 在 3153 起不安全事件中，共有 358 起机组责任的不安全事件，其中: 1） 机组责任的事故征候 15 起， 占机组原因不安全事件总数的 4.2%， 其中: 华东责任 3 起，占机组原因不安

27、全事件总数的 0.8%，占机组原因事故征候总数的 20%；占华东责任事故征候的 20%。 2) 机组责任的其他不安全事件 343 起,占机组原因的不安全事件总数的95.8%，其中: 华东责任 141 起，占总数的 41.1%。 表十一、机组责任的不安全事件 华东责任不安全事件 类别 数量 类别百分比 数量百分比 类别百分比一般事故征候 15 4.2% 3 2.1% 20% 其他不 安全事件 343 95.8% 13897.9% 40.2% 总计： 358 100% 141100% 39.4% 202、机组责任的不安全事件类型统计2、机组责任的不安全事件类型统计（见表十二及附图） 表十三、机组责

28、任的不安全事件类型统计表 表十二附图、机组责任的不安全事件类型统计图 3、序号 事件类型 数量 百分比 1 高度问题 74 20.7% 2 重着陆/硬着陆 42 11.7% 3 滑错航道/超越等待线 43 12.0% 4 误听指令/误操作 25 7.0% 5 飞错程序/迷航、偏离航路 23 6.4% 6 转弯/刹车操作不当 18 5.0% 7 速度问题/顺风大 17 4.7% 8 乘务员 15 4.2% 9 偏离下滑道 14 3.9% 10 未完成着陆形态 13 3.6% 11 下降率 13 3.6% 12 油量问题 15 4.2% 13 通讯中断/通讯不正常 18 5.0% 14 上升率 7

29、 2.0% 15 未截获盲降信号 6 1.7% 16 机组其他问题 13 3.6% 17 擦尾/擦发动机/擦机腹/擦翼尖 2 0.6% 总计 358 其他28%上升率1.8%通讯中断2.8%乘务员4.6%速度问题/顺风大5.2%飞错程序/迷航、偏离航路7%下降率4%油量问题3.7%偏离下滑道4.3%未完成着陆形态4%高度问题20.5%重/硬着陆12.5%滑错航道/超越等待线12.2%转弯/刹车操作不当5.5%误听指令/误操作7.6%擦尾/发动机/机腹/翼尖0.6%机组其他问题1.8%未截获盲降信号1.8% 212010-2012 年机组责任的不安全事件对比 （见表十三至表十五及附图） 表十三、

30、机组原因月度年度比较表 类别 年份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月6 月7 月8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 总计2010 8 10 10 108 3 6 108 8 9 9 992011 15 11 30 2214 18 23 161919 20 152222012 12 21 46 3429 35 38 403420 25 24358总计 35 42 86 6651 56 67 666147 54 48679不安全事件 均值 11.7 14.0 28.7 22.0 17.0 18.722.3 22.0 20.3 15.7 18.0 16.0 226表十三附图、机组原因

31、月度年度比较图 表十四、华东责任机组原因其他不安全事件月度年度比较表 类别 年份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月6 月 7 月 8 月9 月 10 月 11 月12 月 总计2010 2 4 1 0 0 0 4 6 1 6 4 3 31 2011 4 3 9 7 5 5 110 7 3 3 1 58 2012 5 9 20 1911 13151012 9 14 4 141 总计 1116 30 2616 18301620 18 21 8 230 华东责任不安全事件 均值 3.75.3 10.0 8.75.36.010.05.36.76.0 7.0 2.7 77 表十四附图、华东责任机组

32、原因其他不安全事件月度年度比较表 051015202530354045501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月201020112012均值05101520251月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月201020112012均值 22表十五、机组原因事故征候月度年度比较表 类别 年份 1 月2 月 3 月 4 月5 月6 月7 月8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 总计2010 2 3 1 0 3 1 0 3 1 0 0 0 14 2011 0 0 2 2 1 0 1 0 1 1 0 0 8 2012 0 0 4 1 1 0 4 2 0 1 0 2 15

33、 总计 2 3 7 3 5 1 5 5 2 2 0 2 37 华东责任不安全事件 均值 0.7 1.0 2.3 1.0 1.7 0.3 1.7 1.7 0.70.7 0.0 0.7 12 表十五附图、机组原因事故征候月度年度比较表/图 3、2010-2012 年华东责任机组原因事故征候月度年度比较表/图 3、2010-2012 年华东责任机组原因事故征候月度年度比较表/图 （见表十六） 表十六、华东责任机组原因事故征候月度年度比较表 类别 年份 1 月 2 月 3 月 4 月5 月6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 总计2010 2 0 1 0 00 0 3 0 0

34、0 0 4 2011 0 0 1 1 00 1 0 1 0 0 0 4 2012 0 0 2 0 00 1 0 0 0 0 0 3 总计 2 0 4 1 00 2 3 1 0 0 0 11 华东责任事故征候 均值 0.70.0 1.3 0.3 0.0 0.00.7 1.00.30.0 0.0 0.03.7表十六附图、华东责任机组原因事故征候月度年度比较图 00.511.522.533.544.51月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月201020112012均值00.511.522.533.51月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月201020112012均值 23

35、4、2012 年机组责任的不安全事件综合比较示意图 4、2012 年机组责任的不安全事件综合比较示意图 051015202530354045501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月00.511.522.533.544.52012年机组原因不安全事件2012年华东责任原因机组不安全事件2012年机组责任原因的事故征候2102年华东机组责任原因的事故征候 24五、复飞原因分解统计 1、复飞原因统计表五、复飞原因分解统计 1、复飞原因统计表（见表十七） 表十七、复飞原因统计表 事件类型 机组 地面保障空管 机械其他 意外 总计 飞错程序/迷航、偏离航路 4 4 风切变/气流/颠簸

36、44 44 飞行冲突/高度问题 2 2 航路低空有异物 2 2 鸟击 3 7 10 跑道侵入 1 2 3 跑道有异物 17 17 前机未能及时退出/距离太近/尾流/跑道有异物 4 65 3 72 通讯中断/通讯不正常 1 1 未能建立稳定进近 91 55 20 166 误听指令/误操作 1 1 下降率 10 1 11 油量问题 5 8 2 15 转弯/刹车操作不当 1 1 机组其他问题 2 2 自动飞行系统 1 1 操纵系统 16 16 导航系统 6 6 警告系统 6 6 起落架 6 6 通讯系统 1 1 显示系统 2 2 液压系统 1 1 机械 机械其他原因 1 1 机械故障有关 1 1 地

37、面有关 2 4 6 飞行有关 2 2 空管有关 5 5 其他 114 6 7 40 162 76 405 252、复飞原因分解图 2、复飞原因分解图 空管2%其他40%意外19%机组28%地面保障1%机械10% 3、不稳定进近复飞分解 3、不稳定进近复飞分解 （见表十八及附图） 表十九、不稳定进近引起的复飞分解表 序号 事件类型 机组 其他意外总计 1 高度偏高 49 17 3 69 2 下降率/顺风大 21 8 7 36 3 未完成着陆形态 10 3 13 4 未稳定截获盲降信号6 17 10 33 5 偏离下滑道 5 7 12 6 其他 3 3 总计 91 55 20 166 表十八附图、

38、不稳定进近复飞原因分解图 偏离下滑道7%其他2%未稳定截获盲降信号/能见度低20%未完成着陆形态8%下降率/顺风大22%高度偏高41% 264、机组原因不稳定进近复飞的事件类型分析4、机组原因不稳定进近复飞的事件类型分析（见表十九） 表十九、机组原因不稳定进近复飞事件类型分析表 序号事件类型 数量 1 高度偏高 49 2 下降率/顺风大 21 3 未完成着陆形态 10 4 盲降信号不稳定 6 5 偏离下滑道 5 总计 91 表十九附图：机组原因不稳定进近复飞事件分解图 未完成着陆形态11%下降率/顺风大23%高度偏高53%偏离下滑道6%未稳定截获盲降信号/能见度低7% 27六、鸟击统计 六、鸟

39、击统计 2012 年华东地区共收集到鸟击事件 862 起，占不安全事件总数的 27.2%；同比上升 8%。其中事故征候 58 起，占鸟击事件总数的 6.7%.同比下降 4.2%。 1、鸟击统计表1、鸟击统计表（见表二十、二十一） 表二十、按事件性质统计表 总数 鸟击总数百分比 不安全事件总数 3153 862 27.3% 事故征候总数 107 58 54.2% 表二十一、按原因类型统计表 2、按损伤程度统计2、按损伤程度统计（见表二十二及附图） 表二十二、损伤程度统计表 序号原因 总数百分比事故征候 百分比 1 意外原因鸟击 689 80% 48 82.8% 2 机场责任区鸟击 173 20%

40、 10 17.2% 总计 862 100.00%58 100.0% 无损伤 有损伤 未超标 损伤超标 726 75 58 未损伤84%损伤16%未超标55.1%超标44.9% 28水平安定面/垂尾1%起落架4%滑行灯/着陆灯/探头2%机头/雷达罩15%风挡9%机身7%位置不详5%整流罩5%发动机40%机翼12%爬升3%下降2%起飞6%进近10%着陆5%接地后滑跑10%没有明确表述2%起飞前滑行5%机组反映43%机务检查发现57%3、按鸟击部位统计3、按鸟击部位统计（见附图） 4、按发生、发现阶段统计 4、按发生、发现阶段统计（见表二十三及附图） 表二十三、按发生、发现阶段统计表 序号 发生、发

41、现时间段数量1 机务检查发现 492 起飞前滑行 46 起飞 55 爬升 23 进近 82 下降 20 着陆 44 接地后滑跑 83 2 机组反映 表述不明确 17 总计 862 295、2010-2012 年度鸟击不安全事件对比5、2010-2012 年度鸟击不安全事件对比（见表二十四及附图） 表二十四、2010-2012 年度鸟击不安全事件对比（表/图） 年份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月总计2010 2 3 3 16 21 6 1620422211 5 1672011 7 4 12 23 43 267858704822 7 3982012 1

42、1 6 19 77 48 5397137 172 124100 18 862 6、2010-2012 年度机场责任区鸟击不安全事件对比 6、2010-2012 年度机场责任区鸟击不安全事件对比 （见表二十五及附图） 表二十五、2010-2012 年度机场责任区鸟击不安全事件对比 年份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 总计2010 0 1 0 0 1 1 1 1 4 0 0 0 9 2011 1 0 1 1 2 2 12115 5 4 0 442012 0 1 2 6 4 1629532410 22 6 1730102030405060一月二月三月四月

43、五月六月七月八月九月十月 十一月十二月2010年机场有关鸟击2011年机场有关鸟击2012年机场有关鸟击 020406080100120140160180200一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月十一月 十二月2010年鸟击月示图2011年鸟击月示图2012年鸟击月示图 307、2010-2012 年度鸟击事故征候对比7、2010-2012 年度鸟击事故征候对比（见表二十六及附图） 表二十六、2010-2012 年度鸟击事故征候对比 年份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月十一月 十二月总计2010 0 1 1 4 2 1 2 5 116 1 2

44、36 2011 2 0 3 6 7 4 3 5 8 7 4 1 50 2012 4 4 5 11 0 1 6 5 108 3 1 58 024681012一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月 十一月十二月2010年鸟击事故征候2011年鸟击事故征候2012年鸟击事故征候 8、2012 年度鸟击月示图 8、2012 年度鸟击月示图 1161977485397137172124100180204060801001201401601802001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月0204060801001201401601802002012年鸟击月示图趋势线 31七、轮胎扎伤统计

45、 1、辖区内轮胎扎伤相关机场统计七、轮胎扎伤统计 1、辖区内轮胎扎伤相关机场统计（见表二十七及附图） 表二十七、各机场轮胎扎伤数分析表(按千次率排序) 序号 机场名称 起降架次 次数（起） 次数（降）总次数 千次率1 衢州 1392 3 0 3 2.16 2 烟台/莱山 28612 6 43 49 1.71 3 济南/遥墙 72345 12 96 108 1.49 4 台州/路桥 3310 1 3 4 1.21 5 青岛/流亭 107007 6 100 106 0.99 6 合肥/骆岗 47124 3 43 46 0.98 7 宁波/栎社 41078 7 27 34 0.83 8 武夷山 55

46、30 3 1 4 0.72 9 厦门/高崎 133461 26 70 96 0.72 10 泉州/晋江 19394 1 11 12 0.62 11 杭州/萧山 152226 21 70 91 0.60 12 义乌 7606 0 4 4 0.53 13 南昌/昌北 50852 4 17 21 0.41 14 温州/永强 45683 7 10 17 0.37 15 福州/长乐 66384 4 20 24 0.36 16 黄山/屯溪 5538 2 0 2 0.36 17 上海/浦东 333166 16 103 119 0.36 18 济宁/曲阜 3206 1 0 1 0.31 19 威海/大水泊 9

47、663 1 2 3 0.31 20 上海/虹桥 216361 29 33 62 0.29 21 舟山/普陀山 11549 3 0 3 0.26 22 无锡/硕放 26005 0 6 6 0.23 23 常州/奔牛 20073 1 3 4 0.20 24 南京/禄口 118219 12 9 21 0.18 25 临沂/沐埠岭 7250 1 0 1 0.14 322、辖区内轮胎扎伤相关机场千次率统计2、辖区内轮胎扎伤相关机场千次率统计 表二十七附图、各机场轮胎扎伤数分析图（按千次率排序）020406080100120140衢州烟台/莱山济南/遥墙台州/路桥青岛/流亭合肥/骆岗宁波/栎社武夷山厦门/

48、高崎泉州/晋江杭州/萧山义乌南昌/昌北温州/永强福州/长乐黄山/屯溪上海/浦东济宁/曲阜威海/大水泊上海/虹桥0.000.501.001.502.002.50总次数千次率 33八、华东地区不安全事件分析 1、华东地区机组责任原因事故征候分析 八、华东地区不安全事件分析 1、华东地区机组责任原因事故征候分析 2012 年华东地区共发生机组责任原因的事故征候 3 起， 均为通信中断原因的事故征候。通过对事件分析发现,事发机组存在以下问题:一是驾驶舱资源管理落实不到位， 部分机组分工不明确,缺乏相互提醒和交叉检查。 二是部分机组设备使用不正确，标准操作程序执行力不强。如飞行中未按手册规定佩戴耳机、驾

49、驶舱扬声器音量设定较小、主频和备频音量设置不合适。三是部分飞机机载通信设备工作状态不稳定。飞行、机务人员对设备检查不仔细；特别是部分公司 VHF 通信设备不可靠。四是机组未严格执行在 121.5MHZ 频率保持长守的规定。个别飞行人员作风不严谨，存在空中违规自设频率通话现象。 建议相关单位重点关注飞行人员通信程序和通信失效程序的培训，在飞行实施过程中按照 CRM 和 SOP 要求进行通信。机组人员加强飞行准备，认真落实通信工作的各项规定。飞行中应集中精力，仔细阅读航行通告，按照杰普逊航图、高空图上标识的管制服务区界限、强制报告点等重要信息，保持与管制员的双向通信联系。飞行中应严守通信纪律，严禁

50、私自换频聊天。航空公司应对现有的通信设施、设备加强维护与检查，确保各种通信设备处于良好状态。 空管人员在发生通信中断处置时，除使用主频、备频、应急频率呼叫的方法外，应主动考虑使用选择呼叫、在机组曾使用过的频率呼叫、通知公司签派、使用卫星电话和 ACARS 等方法，使机组尽早与管制员恢复通信联系。 2、华东地区机组责任原因其他不安全事件分析 2、华东地区机组责任原因其他不安全事件分析 2012 年不安全事件统计显示， 机组原因的其他不安全事件主要集中在以下几个方面，飞错高度、重着陆、滑错路线、误听指令、飞错进/离场程序/航路等方面。分析造成这些事件的主要原因如下： 一是机组人员飞行注意力不集中，

51、 准备不充分， 34误听指令和飞错进/离场程序，对滑行路线和航路不熟悉。三是违反标准操作程序，未进行交叉检查。四是通讯中断 机组人员应根据运行机场、航路、天气等特点进行航前准备，运行中严格执行管制指令。机组在实施飞行运行中，集中精力，加强守听，飞行指令要做到相互证实及确认，认真落实公司 SOP 和运行手册相关要求，正确执行管制指令。加强飞行排班监控和机组搭配管理，按照飞行运行三个时间的要求，落实疲劳管理制度，合理制定飞行计划，防止疲劳作业。 3、华东地区地面保障责任原因不安全事件分析 3、华东地区地面保障责任原因不安全事件分析 随着中小机场的发展，各机场运行量逐步增加，各类地面保障人员的培训跟

52、不上，人力资源匹配不合理，表现在地面车辆事故增加，部分事件后果较严重，地面保障人员的错、忘、漏差错较多，存在违规和不按程序操作的问题。统计数据显示地面保障原因的不安全事件同比去年增加两倍多。 针对地面行车安全建议：一、严格贯彻落实民用机场运行安全管理规定 （民航总局地191号令） ，第一百二十七条“车辆在机坪行驶线路、固定停放点之外倒车应当有人指挥，指挥信号和意图应当明确，确保安全。 ”二、机场公安机关应完善航空器活动区驾驶员考核制度，做好航空器活动区车辆的年检和驾驶员的年审工作。定期开展驾驶员安全培训及相关检查。三、确保运行车辆的安全性能，良好的车况是安全驾驶的首要因素，专项作业车操纵的稳定

53、性、可视视野是安全行驶的必要条件，针对专项作业车的特点，如摆渡车“车身长” 、 “车体宽” 、 “底盘低”的实际情况，建议摆渡车加装可视倒车辅助系统和语音倒车警告。四、提高道路设计安全性，改善道路交通环境。 在行驶路线和车辆停靠区域设计时， 应注意标志标识的协调性，道路与周围环境的协调性，优化道路交通网络。五、加强航空器活动区车辆驾驶员安全教育，降低交通事故发生率。各单位认真落实航空器活动区内机动车驾驶员、 35车辆、行驶管理等方面的制度，定期进行隔离区交通安全教育、增强车辆驾驶人员的安全意识。 针对其他地面保障人员，包括各类商务人员、配载平衡人员，各航空公司、机场和保障单位的建议：应加强人员

54、培训力度、严格把好人员资质准入关口，在实际运行中，各运行和保障单位要及时了解运行动态，确保各类人员按标准程序操作，按章操作。 4、鸟击原因事故征候分析 4、鸟击原因事故征候分析 2012 年鸟击报告 862 起，2011 年 398 起，2010 年 167 起，年度报告数量逐年翻倍，通过对历年数据分析发现以下两方面原因导致数据梯度增加，一是随着民用航空安全信息管理规定的落实，航空公司的主动报告意识逐步增强，收集到的鸟击事实信息增加，二是随着人们环保意识增强，生态原因导致鸟群数量逐年增加。 鸟击防范工作是系统工程，各运行保障单位应充分认识到鸟击的危害性，从预防着手，各司其责，加强协作，要从鸟种

55、鉴别、鸟种的习性、鸟类觅食特点等信息，制定有针对性的治理措施。针对鸟类活动规律，及时发布鸟情通告，要以生态学、鸟类学为指导，通过改变机场内植物种类，弱化鸟类觅食环境，达到驱鸟的目的；要加大鸟击防范设施设备的投入， 定期检查驱鸟设备工作状态， 并积极引进新产品、新技术，在鸟击高发季节增加驱鸟次数，确保鸟击防范工作的落实。 鸟击防范工作不仅是机场的责任，机组人员、管制人员、维修人员也有责任将观察到的鸟情以及鸟击残留物的收集情况及时通报机场管理机构；航空公司还应加强机组鸟击事件处置能力训练，特别在起降阶段要认真做好预案，提高防范意识和处置能力。 各单位要针对辖区机场鸟情特点，定期召开鸟情分析通报会，

56、完善鸟击事件统计报告制度；各机场要建立鸟群数据库，全面收集鸟击事件信息，为鸟击防范措施 36制定提供真实可靠的决策依据。 5、轮胎扎伤事件分析 5、轮胎扎伤事件分析 2012 年华东地区共收到轮胎扎伤报告 717 起，占收集到不安全事件总数的22.7%。 考虑到轮胎扎伤事件调查的复杂性和困难性， 所以我们在统计轮胎扎伤事件时，将与每个轮胎扎伤航班相关的起飞、着落机场一并统计在内，即一次扎伤事件将两个相关机场都统计在内。因此，本报告中 717 起轮胎扎伤事件是在华东地区各机场发现的，并将与此扎伤事件相关的华东地区内机场各统计一次。在此基础上，对与轮胎扎伤相关的华东地区各机场按千次率进行统计， 分

57、析得出对应的统计图表。 统计表明，外来物主要是那些从行李、车辆上掉下来的螺钉、螺帽、锁头、钉子等物品，还有各种工具、器件，以及跑道、滑行道和机坪上掉边掉角形成的碎块。这些外来物扎伤轮胎事件主要发生在机坪、跑道、滑行道上，其中机坪上发生的扎伤事件最多。 华东地区轮胎扎伤事件呈明显的上升趋势，2012 年全年轮胎扎伤事件比 2011年增加了 52%。外来物扎伤轮胎事件不仅增加了航空公司运行成本，更对安全运行构成了威胁。希望各运行、保障单位，要严格按照民航局和管理局有关外来物防范规定和要求，各司其职，加强外来物防范的组织管理和人员培训，研究适应本单位、本机场运行特点的防范措施和方法；各监管局也要对辖

58、区轮胎扎伤事件的情况进行进行研究、分析，加强日常监管，各方共同努力有效地降低航空器轮胎扎伤事件的发生。 九、外航不安全事件原因分析 九、外航不安全事件原因分析 统计数据显示，外国航空器在华东地区运行中发生的不安全事件明显增加。主要是在飞错航路、上错高度、滑错路线、调错频率等。造成通信中断、交通冲突、RA警告，给管制人员指挥工作带来一定压力。通过对外航事件的分析，发现主要存 37在以下问题： 一是外国航空公司机组对运行环境不熟悉， 二是部分指令未交叉证实，错误执行管制指令；三是部分外国航空公司运行质量比价低，比较典型的是印尼航空895航班机组，离场过程中飞错离场路径，并两次穿越管制指令高度，一次离场，三次未能正确执行管制指令。 针对境外航空器在国内频繁发生的滑错滑行路线、飞错飞行高度、飞错进离场程序、RVSM空域触发RA警告等问题，各监管单位要加强对境内运行的外国航空器运行质量监管工作， 加强与外航公司的信息沟通， 使境外机组了解我国空域运行特点、机场运行特点。监管单位严格落实CCAR-129部要求，把好准入关，确保外国航空器在华东辖区的运行安全。