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1、Chapter 17胃癌病人的护理胃癌病人的护理护理学院外科学教研室2目标1.了解胃癌发生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的临床表现4.了解胃癌的辅助检查和处理原则5.掌握胃癌术后的并发症观察及处理6.掌握胃癌手术前后病人的护理措施护理学院外科学教研室3第一节第一节 胃的解剖和生理概要胃的解剖和生理概要1.胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官2.胃壁结构：由内向外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和内因子黏液细胞分泌碱性因子,保护粘膜，对抗胃酸腐蚀作用护理学院外科学教研室4护理
2、学院外科学教研室53.3.胃的血管胃的血管n胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉n胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉护理学院外科学教研室64.4.胃的淋巴引流胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液护理学院外科学教研室7【胃的生理胃的生理】1.1.胃的运动胃的运动v完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空v混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时2.2.胃液分泌胃液分泌v正常成人每日胃液分泌量约1500-2500 mlv基础分泌（消化间期分泌）
3、v餐后分泌（消化期分泌）第二节第二节 胃癌胃癌护理学院外科学教研室9【流行病学流行病学】居消化道恶性肿瘤的首位居全身肿瘤的第三位男女 = 21，好发年纪50岁以上因地区、人种、家族等变化护理学院外科学教研室10好发部位依次：好发部位依次：胃窦胃窦，贲门，胃小弯，胃大弯和前壁贲门，胃小弯，胃大弯和前壁护理学院外科学教研室11【病因病因】地域环境及饮食习惯地域环境及饮食习惯幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（WHOWHO已将已将HPHP列为胃癌的列为胃癌的类类致癌病原）致癌病原）癌前病变（残胃癌）和癌前状态癌前病变（残胃癌）和癌前状态遗传因素遗传因素护理学院外科学教研室12【病因病因】（一）地域环境及饮食习惯
4、（一）地域环境及饮食习惯护理学院外科学教研室13【病因病因】（二）幽门螺杆菌（二）幽门螺杆菌 HP HP （HPHP是引发胃癌的主要因素之一）是引发胃癌的主要因素之一）vHPHP阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右vHPHP促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌；促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌；vHPHP感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过度增生，导致畸形致癌；度增生，导致畸形致癌；vHPHP毒性产物毒性产物CagACagA、CacACacA有致癌作用有致癌作用护理学院外科学教研室14【病因病因】（三）癌前病变和癌前状态（三）癌前
5、病变和癌前状态 胃慢性疾病，胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生护理学院外科学教研室15【病因病因】（四）遗传因素及其他（四）遗传因素及其他n胃癌有明显的家族聚集倾向；胃癌有明显的家族聚集倾向；n胃癌的发生与抑癌基因胃癌的发生与抑癌基因P53P53、APCAPC、 DCC DCC、杂合性、杂合性丢失和突变有关；丢失和突变有关；n胃癌组织中癌基因胃癌组织中癌基因c-metc-met、K-rasK-ras有明显扩增和过有明显扩增和过度表达；度表达；n胃癌的侵袭性与和转移则与胃癌的侵袭性与和转移则与CD44CD44基因的异常表基因的异常表达有关；达有关；n癌变是一个多因素、
6、多步骤、多阶段发展过程，癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变关基因等的改变. .护理学院外科学教研室16【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（1 1）早期胃癌及分型：）早期胃癌及分型：又称原位癌又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或：指胃癌癌肿局限于粘膜层或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。转移。小胃癌：癌灶直径在小胃癌：癌灶直径在6 610mm10mm。微小胃癌：癌灶直径微小胃癌：癌灶直径5mm5mm。一点癌：胃粘膜活检为癌
7、，手术切除标一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本经全黏膜取材找不到癌组织。本经全黏膜取材找不到癌组织。护理学院外科学教研室17【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（1 1）早期胃癌及分型：）早期胃癌及分型：型（隆起型）癌块突出约型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。以上者。型（表浅型）癌块隆起或凹陷型（表浅型）癌块隆起或凹陷5mm以内者。以内者。 a型（表浅隆起型）；型（表浅隆起型）； b型（表浅平坦型）；型（表浅平坦型）； c型（表浅凹陷型）。型（表浅凹陷型）。 型（凹陷型）癌块凹陷深度型（凹陷型）癌块凹陷深度5mm以上者。以上者。护理学院外科学教研室18【病理生理和分
8、型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（）（）进展期胃癌（中、晚期）：进展期胃癌（中、晚期）：指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润浸润肌层为中期肌层为中期，超出肌层者为晚期超出肌层者为晚期。护理学院外科学教研室19【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（）（）进展期胃癌（中、晚期）分型：进展期胃癌（中、晚期）分型：型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢，转移较晚。转移较晚。型：溃
9、疡限局型，为边界清楚并略隆起型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡，浸润不明显。的溃疡，浸润不明显。护理学院外科学教研室20【病理生理和分型病理生理和分型】1.1.分期和分型分期和分型（）（）进展期胃癌（中、晚期）分型：进展期胃癌（中、晚期）分型：型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡，周围浸润明显。周围浸润明显。型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。移早。护理学院外科学教研室21病
10、病 理理 分分 型型早期胃癌早期胃癌 进展期胃癌进展期胃癌护理学院外科学教研室22【病理生理和分型病理生理和分型】. .病理学分型病理学分型1.1.乳头状腺癌乳头状腺癌2.2.管状腺癌管状腺癌3.3.低分化腺癌低分化腺癌 4.4.粘液腺癌粘液腺癌5.5.印戒细胞癌印戒细胞癌 6.6.特殊类型特殊类型: :未分化癌未分化癌类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。护理学院外科学教研室23【病理生理和分型病理生理和分型】. .临床病理分型临床病理分型国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICCUICC）制定）制定TNM TNM 分类法：分类法：分为分为、期期 T: T: 癌穿透胃壁深
11、度癌穿透胃壁深度 N: N: 区域淋巴结转移范围区域淋巴结转移范围 M: M: 有无远处转移有无远处转移 护理学院外科学教研室24n直接浸润蔓延直接浸润蔓延n淋巴转移淋巴转移n血行转移，多见肝，其次肺、肾血行转移，多见肝，其次肺、肾n腹膜种植转移腹膜种植转移 【病理生理和分型病理生理和分型】. .转移途径转移途径在女性病人可发生卵巢转移在女性病人可发生卵巢转移性肿瘤，称性肿瘤，称KrukenbergKrukenberg瘤瘤1. 1. 主要转移途径主要转移途径2. 2. 早期胃癌可有淋巴转移，进早期胃癌可有淋巴转移，进展期淋巴转移高达展期淋巴转移高达70%70%3. 3. 胃癌的淋巴转移率与浸润
12、深胃癌的淋巴转移率与浸润深度成正相关度成正相关护理学院外科学教研室25【临床表现】症状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、消瘦n贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感n幽门附近癌可呕吐宿食n肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便护理学院外科学教研室26【临床表现】体征 晚期：可出现消瘦、贫血、营养不良甚至恶病质等表现若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大护理学院外科学教研室27【辅助检查辅助检查】（一）（一）纤维胃镜检查纤维胃镜检查：早期诊断胃癌的有效方法：早期诊断胃癌的有效方法（二）（二）X X线钡餐检查线钡餐检查：可发现较小而表浅的病变：可发现较小而表浅的病变（三）
13、（三）胃液细胞学检查胃液细胞学检查（四）超声诊断：用于观察胃的邻近脏器受浸润和（四）超声诊断：用于观察胃的邻近脏器受浸润和 淋巴结转移的情况。淋巴结转移的情况。（五）螺旋（五）螺旋CTCT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期：有助于胃癌的诊断和术前临床分期护理学院外科学教研室28根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术食道空肠吻合等
14、改道手术 1.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法【处理原则处理原则】护理学院外科学教研室291.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法【处理原则处理原则】a.a.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式残胃与十二指肠吻合式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症护理学院外科学教研室301.1.手术治疗：手术治疗：主要方法主要方法【处理原则处理原则】b.b.毕氏（毕氏（BillrothBillroth）式胃切后，式胃切后， 十二指肠端关闭残
15、胃与空肠吻合十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低术后溃疡复发率低护理学院外科学教研室312.2.内镜治疗：内镜治疗： 对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗等治疗【治疗原则治疗原则】护理学院外科学教研室32【护理措施护理措施】( (一一) )术前准备术前准备 1.缓解焦虑与恐惧2.改善营养状况给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液必要时输血浆或全血护理学院外
16、科学教研室33【护理措施护理措施】( (一一) )术前准备术前准备 4 4胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝哩等口服。庆大霉素、甲硝哩等口服。 5 5术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。6 6手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。护理学院外科学教研室34【护理措施护理措施】( (二二) )术后护理术后护理 1.观察病情 2.体位 3.禁食和保持有效的胃肠减压4.营养支持u肠外营养支持u早期肠内营养支持u饮食护理：肠蠕动
17、恢复后即可拔管5.鼓励早期活动1.1.喂养管的护理喂养管的护理2.2.控制输入营养液的温度、控制输入营养液的温度、浓度和速度浓度和速度护理学院外科学教研室356.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理出血出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍；胃排空障碍； 术后梗阻术后梗阻倾倒综合征；倾倒综合征；碱性反流性胃炎等。碱性反流性胃炎等。护理学院外科学教研室36 术后术后24h24h内由内由胃胃管管中中引流出引流出100100300ml300ml暗红暗红或咖啡样液体或咖啡样液体，属术后正常现象。如，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，术后不断吸出
18、新鲜血液，2424小时仍未停止，小时仍未停止，则为术后出血。则为术后出血。【术后并发症术后并发症】（1）出血）出血护理学院外科学教研室37术后术后2424小时以内的胃出血，多为术中止血小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；不彻底；术后术后4-64-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；落；术后术后10-2010-20天出血，为吻合口缝线处感染，天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。黏膜下脓肿腐蚀血管所致。【术后并发症术后并发症】出血出血原因：原因：护理学院外科学教研室38 应用止血应用止血药物、抗酸药物、抗酸药物和输药物和输注注新鲜新鲜血血等等非手术非
19、手术治治疗疗，多数病人出血可停止，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血要再次手术止血 【术后并发症术后并发症】出血出血处理处理：（非手术治疗为主）：（非手术治疗为主）护理学院外科学教研室39【术后并发症术后并发症】（2）十二指肠残端破裂）十二指肠残端破裂多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。临床表现：临床表现：处理：处理：应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。护理学院外
20、科学教研室40【术后并发症术后并发症】（3）胃肠吻合口破裂或瘘）胃肠吻合口破裂或瘘临床表现：临床表现：多发生在术后3d，表现为体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征。处理：处理：早期吻合口破裂须立即行手术处理；发生较晚者应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。护理学院外科学教研室41【术后并发症术后并发症】（4）胃排空障碍）胃排空障碍临床表现：临床表现：常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁处理处理处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治
21、愈。护理学院外科学教研室42【术后并发症术后并发症】（5）术后梗阻）术后梗阻输入段梗阻输出段梗阻吻合口梗阻护理学院外科学教研室43【术后并发症术后并发症】术后梗阻术后梗阻输入段梗阻u典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；u慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15-15-30min30min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁
22、，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。治疗。护理学院外科学教研室44【术后并发症术后并发症】术后梗阻术后梗阻输出段梗阻 多因粘连、大网膜水肿或坏死多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎或炎性肿块压迫等所致性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应应手术解除梗阻手术解除梗阻。护理学院外科学教研室45【术后并发症术后并发症】术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻 主要主要表现为进食后上腹饱胀表现为进食后上腹饱胀、呕吐呕吐，呕吐物为食物呕吐物为食物，不含胆汁不含胆汁。X X线检查可见线检查可见造影剂完
23、全停留在胃内造影剂完全停留在胃内，须再次手术解须再次手术解除梗阻。除梗阻。护理学院外科学教研室46（6 6）倾倒综合征）倾倒综合征定义n系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类n早期倾倒综合征n晚期倾倒综合征护理学院外科学教研室47早期倾倒综合征表现n多发生在进食后半小时内n以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理n少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤n进餐后平卧20分钟护理学院外科学教研室48晚期倾倒综合征表现n餐后2-4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等n又称为低血糖综合征处理n
24、出现症状时稍进饮食，尤其是糖类n饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质n少量多餐护理学院外科学教研室49(7)(7)碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎n临床表现为较为顽固的上腹和胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体重减轻或贫血。n原因：系术后胆汁、胰液和肠液反流入胃，胃粘膜屏障作用遭受破坏所致n处理：症状轻者，遵医嘱服用胃粘膜保护剂；症状重者需择期手术治疗护理学院外科学教研室50【健康教育】n1.胃癌的预防 积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒高危人群定期检查n2.保持良好的心理状态，适当活动 n3.定期复查 定期检查肝功能、血常规及作内镜检查若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查
