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1、产科产科1例患者术后产后出血例患者术后产后出血观察根因分析观察根因分析 产科护理质量小组产科护理质量小组主要内容主要内容1.根因分析法概念根因分析法概念2.根本原因分析根本原因分析3.制定及执行改善计划制定及执行改善计划4.产后出血观察的持续质量追踪产后出血观察的持续质量追踪一、根因分析法一、根因分析法 根因分析（根因分析（root cause analysis. RCA）作为一种质量管理模）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反找
2、出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。二、根本原因分析二、根本原因分析2.1 组建组建RCA小组小组 RCA组长由护士长敖萍担任组长由护士长敖萍担任 小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。汪春燕、曾春鲁组成。事件流程流程时间表时间时间事件（事件（29床床 杨菊容，年龄：杨菊容，年龄：41岁岁 体重：体重：45kg
3、 住院号：住院号：10708216）15/7 患者杨菊容，女，患者杨菊容，女，41岁，已婚，农民，因岁，已婚，农民，因“停经停经344周，发现血周，发现血压高压高1月月”于于2012年年7月月15日日18：49入院。入院时查体：入院。入院时查体：T36.3 p90次次/分分 R 20次次/分分 BP160/120MHg。 产科情况：宫高产科情况：宫高30cm，腹围，腹围88cm，估计胎儿体重约，估计胎儿体重约2800g，胎心，胎心音音120次次/分，肛查：头先露，高度：分，肛查：头先露，高度：“-3”，宫颈管未容受，宫口未，宫颈管未容受，宫口未开，骨盆外测量：开，骨盆外测量：23-25-19-
4、8.5cm. 辅助检查辅助检查B超：晚孕宫内单活胎超：晚孕宫内单活胎入院诊断：入院诊断：1、重度子痫前期、重度子痫前期 2、G3P1 344周孕宫内头位单活胎待周孕宫内头位单活胎待产。产。事件流程时间表时间时间事件（事件（29床床 杨菊容，年龄：杨菊容，年龄：41岁岁 体重：体重：45kg 住院号：住院号：10708216）18/7 10:30病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。11：00病房护士将病人送至手术室，病人血压病房护士将病人送至手术室，病人血压162/105mmHg。交班给手术室。交班给手术室手术护士。手术护士。11:38在硬腰联合麻醉下
5、剖宫产术，手术历时在硬腰联合麻醉下剖宫产术，手术历时37分。手术顺利，术中头位助娩分。手术顺利，术中头位助娩一活女婴，体重一活女婴，体重2900g，因系早产儿转送儿科，术中失血约，因系早产儿转送儿科，术中失血约200ml。 于于12：30返回病房。返回病房。12:30 T：36.5 P80次次/分分 R19次次/分分 BP160/100mmHg 患者切口敷料清洁患者切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。事件流程流程时间表时间时间事件（事件（29床床 杨菊容，年龄：杨菊容，年龄：41岁岁 体重：体重：4
6、5kg 住院号：住院号：10708216）18/7 13:30 T：36.5 P80次次/分分 R20次次/分分 BP160/100mmHg 患者输液通畅无反患者输液通畅无反应，子宫收缩好，阴道出血少。应，子宫收缩好，阴道出血少。14:30 T：36 P80次次/分分 R19次次/分分 BP155/100mmHg 患者神志清楚，呼吸患者神志清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。19:00 T：36.7 P84次次/分分 R20次次/分分 BP100/60mmHg 患者病情重，切口敷患者病情重，切
7、口敷料清洁干燥，阴道出血稍多，注意观察阴道出血情况。料清洁干燥，阴道出血稍多，注意观察阴道出血情况。事件流程时间表时间时间事件（事件（29床床 杨菊容，年龄：杨菊容，年龄：41岁岁 体重：体重：45kg 住院号：住院号：10708216）18/7 19:18 BP90/60mmHg 患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约1/3，出血约出血约200ml，色鲜红，无血凝块，立即报告医师，遵医嘱抽血常规、肌注益，色鲜红，无血凝块，立即报告医师，遵医嘱抽血常规、肌注益母草母草1ml、米索前列醇、米索前列醇0.6mg塞肛对症处理，测塞肛对症处理，测Q1h血压，严
8、密观察病情变化。血压，严密观察病情变化。21：05 BP0/0mmHg 患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压0/0mmHg，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护，建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。21：30 患者患者p50次次/分，分，BP0/0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸。，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸。立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、阿托品、肾上腺素各立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、
9、阿托品、肾上腺素各1mg静推，多巴静推，多巴胺、间羟胺升压，碳酸氢钠纠酸，气管插管后转入胺、间羟胺升压，碳酸氢钠纠酸，气管插管后转入ICU。二、根本原因分析二、根本原因分析2.2查找近端原因并确定根本原因查找近端原因并确定根本原因 1.找近端原因：找近端原因：A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。重。B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。理垫的血量。C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引低年资护
10、士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。起重视，病情观察不到位。D.对产妇术前治疗方案不了解。对产妇术前治疗方案不了解。二、根本原因分析二、根本原因分析2.鱼骨图鱼骨图 病例中病例中存在哪些问题存在哪些问题?问题问题一：血压下降过快一：血压下降过快为什么为什么？1 1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后术后6 6小时血压急剧下降。小时血压急剧下降。2 2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。药理：降压，抑制子宫收缩。为什么为什么？1）以往观察产后出血时只有医师是按压子）以往观察产
11、后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。此，护理垫上的血量少。2）低年资护理人员培训不到位，对术后并）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。发症、失血性休克的症状不了解。问题问题二：宫腔积血未发现二：宫腔积血未发现问题三问题三：病情观察不到位：病情观察不到位为什么为什么？1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。发症。2）忽视高龄产妇易合并并发症。）忽视高龄产妇易合并并发症。1）提高
12、风险意识，加强慎独精神。2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。三、制定及执行改善计划三、制定及执行改善计划制定及执行改善计划制定及执行改善计划4）掌握子宫按摩方法。掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余拇指在前壁，其余4 4指在后壁，均匀有节律性地指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子
13、宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作，通常持续止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min15min多多能奏效。能奏效。5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快或时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快或有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向上有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向上级医师汇报情况。级医师汇报情况。四、产后出血观察的持续质量追踪四、产后出血观察的持续质量追踪
