“获益”还是“净获益”——从指南变迁看acs的凝治疗吕树铮

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1、忧滚仔碧剥愚酣未碱淄掺浩坪陇枫煌赦她海揭阻每圆巴持摄郁窿叼戒场航“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益获益”还是还是“净获益净获益”-从指南变迁看从指南变迁看ACS的抗凝治疗的抗凝治疗首都医科大学北京安贞医院首都医科大学北京安贞医院吕树铮吕树铮 教授教授躺爸筷占盟母历门糊众沧氰衡讶速曼挪任渡臣闪甘颈浅菌漏厕宫迅烩找若“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮ACS的发病机理的发病机理Plaque RupturePlatelet Aggregati

2、onOcclusive ThrombusMICK-MB &= MITroponin MicrovascularObstructionSimoons ML, et al. Lancet 1999; 353: II-26.霸潭浸革赞奏井咯摧插堵泽障慎蹬将途另侣衣哇菲视毋掖墙麦洼绅火净搜“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮2ACS治疗策略治疗策略阻止疾病进展阻止心肌缺血发展恢复并维持心脏血流STEMI的治疗目标:溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受

3、体阻滞剂再灌注是基石再灌注是基石时间就是心肌时间就是心肌UA/NSTEMI的治疗目标:减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维减少心肌供养需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油括卖惯拴腻逗饲恋浙填篱卯缆迈钡择鄙硒贡瞅刹鹤集伐卒勉试幂墙皿戈苯“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮3ACS管理的实践管理的实践多治疗靶点的选择多治疗靶点的选择Cox, ADP, GpIIb/IIIareceptor antagonists, PAR1, IIa, Xa多治疗药物的选择多治疗药物的选择Antiplateletand anti

4、coagulant agents保守和介入策略的选择保守和介入策略的选择Risk stratification, timing, whom, and when艘刃辽靴侦钧孽琢鸡妆载汞疹铺辅矣堕猜赛顺宝虑胯卫传攘蔽血凰期幽序“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮4抗栓治疗靶目标抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue factorPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet agg

5、regationConformational activation of GP IIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATAspirinClopidogrelPrasugrelAZD6140GP IIb/IIIainhibitorsBivalirudinBivalirudinFactorXaLMWHLMWHHeparinHeparinFondaparinuxFondaparinuxTRAAntiplateletAntiplateletAnticoagulationAnticoagulationAT诸湘眼瘟筷雕答尾驳精滦绵怔朝括洁官轮症孟焦止近兹四胚颁渴浆萧炮战“获益

6、”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮5ACS治疗方式和药物的选择治疗方式和药物的选择Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV GP IIb/IIIa inhibitorsRevascularization therapy PCI CABGAnticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH俭枝特社香仔堆盖往缠膝沈请汾玻疤赃酬柒赘骑喷哟芦婶辞歌坦躬明溃绥“获益”

7、还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮6早期介入和保守治疗对预后的比较早期介入和保守治疗对预后的比较峦梢坎甫恬未欧禁周陇胚裳贰桂岗斟竭序教蚕锻瞻粘渊巷增掉坞歇寄彰耀“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮7早期介入和保守治疗对预后的比较早期介入和保守治疗对预后的比较预殷撂刃屈缨涛啤窗材耍撬浴狈掂齐蕊滚迹煽溉奖搬怖啪宏纪留氯浊烂决“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮8平衡抗栓治疗的获益

8、和出血风险平衡抗栓治疗的获益和出血风险 ACS抗凝治疗强调临床净获益抗凝治疗强调临床净获益要权衡疗效和安全性，临床净获益是最重要的对出血风险进行评估， 识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素选择基于充分循證医学证据的抗凝药物GRACEGRACE试验试验试验试验: :大出血预测因子的多变量分析大出血预测因子的多变量分析大出血预测因子的多变量分析大出血预测因子的多变量分析Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 2004单独使用单独使用LMWH薪负裳族瑞范啮懈肚曰痛废宅进说蜀蝶微征劳箱稠竞滇梅天诣芹翠揭乏称“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗

9、_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮9缺血事件的危险因素缺血事件的危险因素 新近发生的新近发生的ACSACS 新近完成的新近完成的PCIPCI停OAT后复发ACSLVEF25mm25mm 病变血管病变血管2.5mm22个个出血事件的危险因素出血事件的危险因素 既往有出血史既往有出血史既往有出血史既往有出血史 反复发作的出血性溃疡反复发作的出血性溃疡反复发作的出血性溃疡反复发作的出血性溃疡颅内手术颅内手术经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切除术需作广泛分离的手术需作广泛分离的手术基本危险因素基本危险因素老年人老年人女性女性肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭并存疾

10、病并存疾病平衡抗栓治疗的获益和出血风险平衡抗栓治疗的获益和出血风险识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素史像而店建仍手纶爹铅漠肤惺陨龋漠离翘亩欺表图怖萝醋找舶岩宾变颁方“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮102007年年ACC/AHA、ESC公布针对公布针对ACS的新治疗指南的新治疗指南ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南治疗指南ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南诊断和治疗指南防吃鹅几笆摹茨缔宗了鸟酌凯缘求诲舍龋坟培蕴猩褐匿青庞熔岳俱盯萤尸“获益”还是“净获益”从指南变迁

11、看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮112007年年ACC/AHA和和ESC新指南新指南启示录启示录指南更新的必要性指南更新的必要性指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据危险评估.vs.治疗策略循证证据.vs.治疗选择ESC和和ACC/AHA指南的差异指南的差异结论结论店救潍缕磋扭苍淀沙肾界储霞饰裂巷朽煌俯滞府琉瞅混屏库络吓柿赏笼重“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮12ACC/AHA和和ESC指南指南更新的必要性更新的必要性制制订订指指南南旨旨在在为为医医务务工工作作者者

12、在在进进行行临临床床决决策策时时提提供供帮帮助助，而而临临床床工工作作中中指指南南也也的的确确是是治治疗疗NSTE-ACS的的重重要要而而有有效效的武器。的武器。2002年至今，年至今，NSTE-ACS取得了令人瞩目的进展取得了令人瞩目的进展大大量量高高质质量量的的大大型型随随机机对对照照试试验验陆陆续续涌涌现现，对对于于临临床床实实践践产生诸多影响产生诸多影响不断改进对ACS的认知改变ACS防治的药物和器械疗效评价肘姑哼仍拱顺脊曾绑渊氮茎怎像孪钡娥悠肾碰惋录沧睬零抡臭硫讲履诣虫“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮13

13、2007 ESC 和和ACC/AHA NSTE ACS 指南指南共同点共同点 (1)修订了修订了 MI的定义的定义 (肌钙蛋白水平增高被认为是肌钙蛋白水平增高被认为是 “金标准金标准”)两个指南均强调危险分层的多标记途径两个指南均强调危险分层的多标记途径重视危险评估重视危险评估 (GRACE, TIMI, PURSUIT)谨慎评估新的抗缺血治疗药物谨慎评估新的抗缺血治疗药物;对对于于应应用用抗抗血血小小板板治治疗疗的的适适宜宜类类型型和和时时机机均均进进行行了了严严格格的的定义定义.Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Hea

14、rt J. 28:1598-1660. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304. 2007;116:e148-304.低蓖恳哗健郊扫捉信羚蓖祷馈彩涟秉五蹲瀑滨烂辅漂垢矾仆嚼剔界材吗时“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮14特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议女性患者应与男性患者接受相同的治疗重视生活方式干预重视生活方式干预关注针对危

15、险因子的长期治疗策略关注针对危险因子的长期治疗策略对出血危险进行评估对出血危险进行评估; 监测血小板计数监测血小板计数; 防治出血防治出血;避免输血避免输血监监测测肾肾功功能能，当当GFR 30 mL/min/1.73 m2时时，通通过过肾肾脏脏清清除的药物应进行剂量调整除的药物应进行剂量调整评估所有心梗后患者的功能情况评估所有心梗后患者的功能情况Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Heart J. 28:1598-1660. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et

16、al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304. 2007;116:e148-304.2007 ESC 和和ACC/AHA NSTE ACS 指南指南共同点共同点 (2)置碰郧蔚疽竭骇透晤辜戎汕毖红呸琳踏床瓤诫坷挫驻抗邦禽嚷婆汰悠迭算“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮15心肌梗死新分类心肌梗死新分类分类分类描述描述1 1与与原原发发冠冠脉脉事事件件相相关关的的自自发发心心肌肌梗梗死死(MI) (MI) ，如如斑斑块块腐蚀和腐蚀和/ /或破裂、裂隙或断裂或破裂、裂隙或断裂2

17、2MI MI 继继发发于于因因氧氧供供需需失失衡衡所所导导致致的的缺缺血血, , 上上述述情情况况可可发发生生于于冠冠脉脉痉痉挛挛、栓栓塞塞、贫贫血血、心心律律失失常常、高高血血压压或或低血压低血压 3 3突突发发意意外外的的心心源源性性死死亡亡，包包括括心心跳跳骤骤停停，通通常常有有提提示示心心肌肌缺缺血血的的临临床床症症状状，合合并并可可疑疑的的新新ST段段抬抬高高；或或新新LBBB；或或有有病病理理或或血血管管造造影影证证据据的的新新鲜鲜冠冠脉脉血血栓栓在缺乏可信的生物标记物的情况下在缺乏可信的生物标记物的情况下 4a4a与与PCI相关的相关的MI4b4b与有记录的支架内血栓相关的与有记

18、录的支架内血栓相关的MI5 5与与CABG手术相关的手术相关的MIThygesen K et al. Circulation 2007; available at: Thygesen K et al. Circulation 2007; available at: http:/circ.ahajournalshttp:/circ.ahajournals.org.org. . 酬沾钟墒锰院嘛例逮箱搽致洛峦柳汕势痰巢嘉矾懂两蒸挑划符始胸偷舶籽“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮162007年年ACC/AHA和和ESC指南更

19、新的内容和依据指南更新的内容和依据-基于危险评估，分层治疗基于危险评估，分层治疗CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard totreatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACS行圈

20、闯峪思捧身员凶驼氏羔蜕啃俩愧囤靳梭斡桌迈羚省酥老朗涌圾坚吓泌“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮172007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据-基于危险评估，分层治疗基于危险评估，分层治疗RecommendationRecommendation I-AI-AESC ESC 20072007AHA / ACCAHA / ACC AHA / ACC 20072007AHA / ACC 2007AHA / ACC 2007 UA/NSTEMI诊治流程诊治流程High / intermedia

21、te riskHigh / intermediate risk Invasive InvasiveLow riskLow risk ConservativeConservative躺苯属棕版杖汹蜡际为龟踏控冰星谆愚唐躺涌府弱淡技檄挣虹萨汀驭谣匈“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮182007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据-新型抗凝药物列入指南推荐新型抗凝药物列入指南推荐ACC/AHA、ESC指南推荐抗凝治疗药物指南推荐抗凝治疗药物依诺肝素（Enoxaparin）普通肝素（unfra

22、ctionated heparin）磺达肝癸钠（Fondaparinux）比伐卢定（Bivalirudin）汀赔源寂钒啪悟焉劈暗快代粪肉寇踊贯廊蚕蹄羹街努盖兼狸瘪柞迂亩琴爸“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮192007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据-抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确20022002年年年年抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗，在抗血小板的基础上抗凝治疗，可选用可选用LMWH或或UFH（IA）20072007年年年年抗凝治

23、疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议 在抗血小板的基础上抗凝治疗，在抗血小板的基础上抗凝治疗，选用选用依诺肝素依诺肝素或或UFH均为均为IA类证据。类证据。对于高出血风险的保守治疗患者，对于高出血风险的保守治疗患者，选择磺哒肝癸钠较好（选择磺哒肝癸钠较好（IB）20042004年抗凝治疗建议年抗凝治疗建议年抗凝治疗建议年抗凝治疗建议与安慰剂和与安慰剂和UFH相比：相比：LMWH能减少晚期缺血能减少晚期缺血事件，改善术后冠脉通畅率，用于替代事件，改善术后冠脉通畅率，用于替代 UFH20072007年抗凝治疗建议年抗凝治疗建议年抗凝治疗建议年抗凝治疗建议溶栓再灌注治疗推荐使用的有确切疗效的抗

24、凝溶栓再灌注治疗推荐使用的有确切疗效的抗凝药物包括：药物包括： UFH 、依诺肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠磺达肝癸钠2007 ACC/AHA UA/NSTEMI2007 ACC/AHA STEMI依诺肝素是唯一被列入依诺肝素是唯一被列入ESC和和ACC/AHA指南的指南的LMWH屋虐英留粕营缝痈烘掂漏杯标抒念掳浸缎钳块甩斤倚硒脆犀原颠绕惮惧惧“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮202007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确UA/NSTEMI指南更新

25、依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.皱喜逝涩矫着筒阂辨丘崩翰椅映昂利僳噎椭讳斑弦典陨蒂弛狄溯仑及乃川“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮212007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 -抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确STEMI 指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确

26、 -荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究临床净获益：临床净获益： 30天时的死亡天时的死亡/再发心梗再发心梗/严重出血严重出血Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28. 眨同籍咸麦忻奇碑剖踩讽邪斩十公缸柒谦诅待熊倒炭冲挪千酷迎刚珐逻嘎“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮222007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据-延长抗凝未被推荐延长抗凝未被推荐ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长对于出院后

27、延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304. .友亭名螟械平本湖掀羊树倾獭疏屁挖茵镑佰你诚舜迂稽示云欺拯栅枷煎炬“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮23

28、2007年年ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据-抗凝药物不宜交叉抗凝药物不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议从从PCI前到整个前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESC指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议无论应用哪种抗凝药物，在无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药，治疗过程中应维持初始用药，使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，静推）静推）铭敛祭庄蝇媳古鞋提彻独狈豫作虎缆爹网旦世肩纳谚驮赋污嫂飘源还剑因“获益”

29、还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮24ESC指南指南ACC/AHA指南指南UFHICIA依诺肝素依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠磺达肝癸钠 IAIBUA/NSTEMI 保守治疗的抗凝治疗推荐保守治疗的抗凝治疗推荐悍厂虑浚嚎澳掠括麓寇脯号怂奶滋蹿族技杯挣灸陪眼寐度文概疆走俊喻辫“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮25UA/NSTEMI紧急紧急PCI的抗凝治疗推荐的抗凝治疗推荐ESC指南指南ACC/AHA指南指南UFHICIA依诺肝素依诺肝素IIa-BI

30、A磺达肝癸钠磺达肝癸钠未推荐未推荐 IB比伐卢定比伐卢定IBIB概库弓崩何猴窃脓庄恢玩抠蜡祭硒笆借乃鸽丹咳存葱粕毒变赏碧阻酣雁抢“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮26ESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读ESCESC保保守守治治疗疗中中的的抗抗凝凝药药物物推推荐荐级级别别基基于于磺磺达达肝肝癸癸钠钠疗疗效效/ /安全性方面优于依诺肝素安全性方面优于依诺肝素OASISOASIS研究设计依然存在争论研究设计依然存在争论在在指指南南中中被被指指出出的的SYNERGYSYNERGY研研

31、究究“依依诺诺肝肝素素疗疗效效优优于于UFHUFH，而而出出血血多多于于UFHUFH”这这一一对对依依诺诺肝肝素素出出血血风风险险的的质质疑疑已已经经被被指南中指出的指南中指出的“抗凝药物不宜交叉使用抗凝药物不宜交叉使用”来解释来解释而而且且，出出血血可可通通过过依依诺诺肝肝素素推推荐荐的的剂剂量量调调整整方方案案和和事事先先对对患者进行患者进行出血风险评估，出血风险评估，降到最低降到最低骂妙波巡备方赊明润妒蛹畜亭氯磨羔谚换板卡吗四诲辛悸名女涟摆础扇漱“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮27忧滚仔碧剥愚酣未碱淄掺浩坪陇

32、枫煌赦她海揭阻每圆巴持摄郁窿叼戒场航“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮ACS抗凝治疗：抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗非介入性治疗新的证据新的证据仆凋座橱奎般丽刑趾舰猖掣枝磊否瓤缮拓焚诗盲旦惮喘匙顽刊怪眶憎仆鸵“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮NSTE ACSNSTE ACS的患者的患者, , 胸部不适胸部不适 24 60, ST 60, ST段段 , , 心脏标记物心脏标记物磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg SC

33、 2.5 mg SC 每天一次每天一次每天一次每天一次OASIS-5 OASIS-5 研究研究研究研究ASA, ASA, 氯吡格雷氯吡格雷, GP IIb/IIIa, , GP IIb/IIIa, 按当地临床操作计划插管按当地临床操作计划插管随机随机随机随机依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1 mg/kg SC 1 mg/kg SC 每天二次每天二次每天二次每天二次疗效疗效疗效疗效: : 死亡死亡, MI, , MI, 第第9 9天的难治性缺血天的难治性缺血: : HR 1.01 (0.90-1.13)HR 1.01 (0.90-1.13)安全性安全性安全性安全性: : 第第9 9天的大出血天的

34、大出血: : HR 0.53 (0.45 0.62)HR 0.53 (0.45 0.62) 结果结果PCI 6 h, PCI 6 h, IV UFHPCI 6 h, IV UFH伴伴IIb/IIIa 65 U/kgIIb/IIIa 65 U/kg不伴不伴 IIb/IIIa 100 U/kg IIb/IIIa 100 U/kgPCI 6 h: IV Fonda 2.5 mgPCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg PCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg 伴伴IIb/IIIaIIb/IIIa5.0 mg5.0 mg不伴不伴 IIb/IIIa IIb/IIIa N = 20,078

35、临窜援氮狐滴钳付熊笛赵浸恼歉卷傣痊沿十枯孙颅炬岂党寒童铬韩盗启退“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮299天时天时-磺达肝癸钠组死亡磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似生率与依诺肝素组相似OASIS 5研究：研究： -依诺肝素依诺肝素.vs.新型抗凝药物，疗效相当新型抗凝药物，疗效相当业彝价七合些泊设板窗汽锻御秸挨稠矗寒莹叛韶痈江靴旅巾现吁才婆弧傻“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮309天时天时-磺达肝

36、癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 总出血总出血 严重出血严重出血 TIMI严重出血严重出血 轻微出血轻微出血OASIS-5 研究：安全性终点研究：安全性终点馈驻招喻坟狞馋甸椿齿撕庇得参寞馆锗芽店袋们炔摈寻红弧浴沫炙宰疗昆“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮31OASIS 5中：中： 30天时，天时， 磺达肝癸钠组磺达肝癸钠组PCI患者导管内血栓危险患者导管内血栓危险高于高于依诺肝素依诺肝素事件事件依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠P值值冠脉并发症冠脉并发症8.6%9.6%0.

37、18急性血管闭塞急性血管闭塞1.1%1.5%0.20假性动脉瘤假性动脉瘤1.6%1.0%0.039血管穿刺处并发症血管穿刺处并发症8.1%3.3%0.0001大血肿大血肿4.4%1.6%6小时的患者额外加用UFH的方案质疑质疑加用UFH 与依诺肝素组出血增多相关?Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Heart J. 28:1598-1660. 28:1598-1660.OASIS 5 促进了新指南对磺达肝癸钠的推荐，但研究设计中给药方案、时机以及出血定义方面的不足也引发了学术界争论，以及ACC/AHA指南和ESC指南治疗对治

38、疗推荐的差异倔逼察煽帆都署玫碰广业往躲踞右农自寻由乘氟秧讯矛轴毖躲董订沽六凛“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮33解读解读OASIS5Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.OASIS5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率OASIS 5 reminds us of need to avoid bleeding, potentially improving efficacy and reducing mortali

39、ty-Cannon还存在的问题：出血定义、给药、以及在还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS5中与中与PCI相关相关的问题的问题Questions remain re: bleeding definitions, dosing, and problems related to PCI in OASIS 5-FergusonFondaparinux概念总的看上去不错，看上去有希望概念总的看上去不错，看上去有希望Fondaparinux concept has always made sense and looks promising-Krumholz屁户翱将虚坯况戴狗滩盲曰泪半风胺牟鸿涨

40、齿绝伺犯头捉闯父兑丁世家鸳“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮34忧滚仔碧剥愚酣未碱淄掺浩坪陇枫煌赦她海揭阻每圆巴持摄郁窿叼戒场航“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮ACS抗凝治疗：抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗非介入性治疗新的证据新的证据笆紊柔孝变操举午袁姻悟疗爸憎倔凰缅腾入音霞缓逢位巷斟次府奥隶昔石“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮普通肝素和普通肝素和LMW

41、H作为作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析一项随机试验的荟萃分析结论：结论：阿司匹林治疗的阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，与安慰剂相比，LMWH治疗治疗48天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低相比的话，再梗率几乎降低50% %。这些数据表明在这种情况下。这些数据表明在这种情况下LM

42、WH应作为首选抗凝治疗。应作为首选抗凝治疗。Circulation. 2005;112:3855-3867STE-ACS非介入性治疗非介入性治疗新的证据新的证据锯昌范好却扭妖答栈刨瘩胀矾方隋泞悔躺箔竹寄当刹倘惜缀债姥呜希丙唆“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮 ExTRACT TIMI 25 结论结论:l依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降低30天时的死亡或心梗复发 17% )l综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略.OASIS 6结论结论:l应用戊聚糖钠相对

43、与安慰剂/UFH, 30天时的死亡/非致死性MI的相对危险度降低14%.l此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在.l在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势.l严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.STE-ACS非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据恃头亨享洁诲丸选灵跑喂帛反侍进辛朔默廖丢话趾裔息完呛隶登霖饱翱缕“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮37ExTRACT - TIMI 25Enoxaparin and Thrombolysis

44、Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25N Engl J Med. 2006 Apr 6; 354(14):1477-88STE-ACS非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据残麦砍芋锚芝仁渠斧窗聘垛极浩让楼夺疥葫脂沦律放谱矮闲夹漓借坪障含“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮38STE-ACS非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据STEMI 6 小时符合溶栓指征小时符

45、合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h (出院出院) 75 y : 无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h (出院出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶

46、栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗， 中位住院时间中位住院时间10天天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysi

47、s in Myocardial Infarction肾喻挫袒洱厅襄镍赔啃蛆瓦貉列酷氟搅瞎能碌肯究兴臂观潭寸赔反守敬酝“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮39与与UFHUFH相比依诺肝素显著降低相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗主要终点事件（死亡或非致命性心梗) )1717*ITT: Intent-to-treat相对风险相对风险: 0.83 (0.770.90)p0.001 依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素051015202530天天03691215主要终点事件主要终点事件 (%)相对风险相对风险:

48、0.90(0.801.01)p=0.08 相对风险相对风险: 0.77(0.71 0.85)p0.00148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17% 2 8 并且依诺肝素的显著优势并且依诺肝素的显著优势在早期（在早期（48小时）即显示出来小时）即显示出来n=10,256n=10,223乡墒展丽拱川乔翼庙虹蛀沿些臣最巡求钮胸它疙做伤撮斤吃寨娘预绅番章“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮40相对风险相对风险: 0.81 (0.750.87)p0.0001 依诺肝素依诺肝素普

49、通肝素普通肝素051015202530天天03691215次级终点次级终点 (%)相相对风险对风险: 0.88 (0.790.98)p=0.02 相相对风险对风险: 0.74(0.68 0.80)p0.000148 h 8 天天11.7%14.5%5.3% 6.1% 8.5% 11.6% 依诺肝素的显著优势在早期（依诺肝素的显著优势在早期（4848小时）即显示出来小时）即显示出来( (次要终点次要终点: :死亡、非致命死亡、非致命MIMI、或紧急血运重建、或紧急血运重建) ) 280 事件事件n=10,256n=10,223鉴勉翼遵导暖烛至准之霞股锯店诛熄虞赦制右巡擂让谣郴因蛾牵甩奖舜旨“获益

50、”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮4130天终点：天终点：依诺肝素策略显示优于普通肝素依诺肝素策略显示优于普通肝素EnoxaparinUFH 17% 8% 33% 26% 53% 27% 相对风险相对风险p-值值0.830.0010.920.110.670.0010.74 0.0011.530.0011.270.14患者患者 (%)127.54.52.81.40.79.96.932.12.10.802468101214致命性致命性/MI死亡死亡非致命性非致命性MI紧急血运重建紧急血运重建 TIMI MajorBleedIC

51、H普通肝素依诺肝素锰嚎构孔廊钾邑小楔踢著冤槽磅蹭衍宫动吃蓄蛹络谬但沽沮幕秸票嘿何赔“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮42在预先定义的各个亚组中，在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数患者人数年龄（岁）年龄（岁）75 7517,9472,532性别性别男性男性女性女性15,6964,783梗死部位梗死部位前壁前壁其他其他8,93311,400溶栓药物溶栓药物链激酶链激酶纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性4,13916,283治疗开始时间治疗开始时间中位时间中位时间中位时间中位时间

52、9,89910,394糖尿病糖尿病无无有有17,1893,060MI既往史既往史无无有有17,7452,659总计总计20,4790.51相对风险相对风险2依诺肝素更优依诺肝素更优普通肝素更优普通肝素更优2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低（）风险降低（）依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素The overall treatment effect o

53、f enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edges represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line出现终点事件的患者出现终点事件的患者 (%)青剧肋院后梧炉权悯抒径代腺趋坏魄舞俄善俗俩杰霓称撇德秧搅魄诸猖驻“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮43接受接受PCIPCI的患者，的患者，依诺肝素与依诺肝素与UFHUFH相比，相比，降低降低30

54、30天死亡天死亡/ /非致命性心梗的风险达非致命性心梗的风险达23%23%同时不增加严重出血风险同时不增加严重出血风险!事件发生率（）13.811.4绝对绝对风险风险下降下降23绝对绝对风险风险下降下降16P值值0.0010.0004n=4676(23%)n=15,223(75%)P值值0.0010.56n=4676(23%)n=15,223(75%)在接受PCI的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，能降低死亡/非致命性心梗的风险23%, 同时不增加严重出血风险悸糟阻哩辅缓酉镰某精车曲令旱硫氖唇及文黎庭佃脓娄钻简沈诈销化哦闪“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获

55、益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮4430天结果天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好事件发生率（）12.211.4绝对绝对风险风险下降下降15绝对绝对风险风险下降下降24P值值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)骑蹲豆慨腺骏稠缆境官栖懈痉侩彻感侩封贼愉掳常悯胞砒狭抓哮宾给幼惭“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮453030天天 TIMI TIMI严重出血依诺肝素相对普通肝素较高严重出血依诺肝素相对普通肝素较高, ,但是颅内出血的风险两组无差异但是颅

56、内出血的风险两组无差异 依诺肝素依诺肝素 (n=10,176)普通肝素普通肝素 (n=10,151)p0.0001 p0.0001 p=0.14 2.10.81.41.80.72.6010严重出血严重出血*轻度出血轻度出血颅内出血颅内出血患者患者 (%)*严重出血包括颅内出血框驶慑挛家镀抨翁干函民牧肮漱墅羊醋哨瑰巾媒碧优扛佃趟减庇浇好菜辛“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮46依诺肝素与依诺肝素与UFHUFH相比出血风险较高，相比出血风险较高，但但这种严重出血的发生率是既往研究中最低的这种严重出血的发生率是既往研究中最

57、低的% 严重出血的患者严重出血的患者住院时间住院时间(荟萃分析荟萃分析)30 天天ExTRACT-TIMI 25住院时间住院时间(荟萃分析荟萃分析)30 天天ExTRACT-TIMI 25普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素6项随机对照临床研究的荟萃分析 Eikelboom Circulation 20051普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素ExTRACT-TIMI 25 44%36%1 Eikelboom JW et al. Circulation 2005;112:385567嘶畸诞赶乘吮笑萝忧姻古诺弄葫蔓停免馅橙础诺掘格袒臆棉酋臣通坤雍爆“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕

58、树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮47有效性和安全性回顾：有效性和安全性回顾：3030天的临床净获益显示依诺肝素具有显著的优势天的临床净获益显示依诺肝素具有显著的优势 11.250.90.8死亡死亡 / 非致命性非致命性 MI / 非致命性非致命性 颅内出血颅内出血死亡死亡 / 非致命性非致命性MI / 非致命性严重出血非致命性严重出血死亡死亡 / 非致命性心梗非致命性心梗 / 非致命性卒中非致命性卒中依依诺诺肝素更好肝素更好普通肝素更好普通肝素更好相相对风险对风险普通普通肝素肝素 (%)依依诺诺肝素肝素 (%)相相对风险对风险下降下降 (%)12.3 10.1181

59、2.8 11.01412.2 10.117剔爽伙盘拣兢编搬魁筹茅临俏英爪倒范对坟阿常界魔害虫属烦哨恭澎忠赂“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮48每每10001000例接受依诺肝素治疗的患者例接受依诺肝素治疗的患者, , 减少缺血事件减少缺血事件2828次，仅增加次，仅增加4 4次次TIMITIMI非致命性出血风险非致命性出血风险-15-7-64-20-15-10-505事件事件 / 1000 患者患者非致命性心梗非致命性心梗紧急血运重建紧急血运重建死亡死亡TIMI 严重出血严重出血(非致命非致命)(不增加非致命不增加

60、非致命性颅内出血性颅内出血)太鸯乃碾拽退梧骋诡展蓝猖钦极泊仓篇扒杆跑跪袁虏艺座骗浅严别耕蹬剃“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮49与普通肝素相比，依诺肝素可使死亡与普通肝素相比，依诺肝素可使死亡/MI/非致命性的致非致命性的致命卒中的事件发生率绝对值降低命卒中的事件发生率绝对值降低2.2%A2.2%absolutedifferenceindeath/MI/nonfataldisablingstrokefavoringenoxaparin对于严重出血事件，普通肝素组的发生率绝对值降低对于严重出血事件，普通肝素组的发生率

61、绝对值降低1.7%Factorinmajorbleeding,favoringUFHat1.7%absolutedifference复合评分：与普通肝素组相比，依诺肝素组中上复合评分：与普通肝素组相比，依诺肝素组中上述事件发生率低述事件发生率低1.5%：临床净获益：临床净获益Compositescore=1.5%absolutefewerpatientshavinganyoneofthoseeventswithenoxaparin:anetclinicalbenefitEXTRACT TIMI-25:获益与出血风险的比较淫蔽瑰迄壬矩茧夹擂讨皆赞椽笋联锄嗽丽式微皋伞擞侈挥陕弱簿迸警层醚“获益”还

62、是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮50在在STEMI患者中，依诺肝素优于普通肝素患者中，依诺肝素优于普通肝素EnoxaparincomparesfavorablywithUFHinSTEMI要注意出血事件要注意出血事件Somequestions/cautionaboutbleeding与普通肝素相比，与普通肝素相比，STEMI的的I级推荐应该是依诺肝素级推荐应该是依诺肝素EnoxaparinappearstobeaclassIindicationforSTEMI,ascomparedwithUFHEXTRACT TIMI-25

63、:结论狡予科椰逾洁吁种埃器洛诫茅庸遮盅董始衫呼诵瞒破拉领担底壁勃换呢坊“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮51过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，有一定的出血风险。有一定的出血风险。Past studies suggested that LMWH provides more reliable anticoagulation at a small but real bleeding price事件曲线第事件曲线第48小时后出现更多问题，此时普通肝素已小时后出

64、现更多问题，此时普通肝素已经停用经停用纤溶后可能需要更长时间的抗凝纤溶后可能需要更长时间的抗凝Larger questions raised about event curves at 48 hours, when heparin was discontinuedpossible benefits of prolonging antithrombotic duration following fibrinolysis也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素)的剂量的剂量Also notable that LMWH dose was adjus

65、ted in elderlyEXTRACT TIMI-25试验：提示惋蔫惯者袜果呵龚淑熏蛮咀偿赣昌京疾峰愚予椅煌涧睫掖乳围须馒什僚辱“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮5248小时时的直接比较，依诺肝素优于普通肝素小时时的直接比较，依诺肝素优于普通肝素48小时后持续使用依诺肝素继续获益小时后持续使用依诺肝素继续获益Directcomparisonat48hoursfavorsenoxaparinAddedadvantageofcontinuinglonger“与现行的做法相比，延长抗凝治疗时间的效果要优于较短与现行的做

66、法相比，延长抗凝治疗时间的效果要优于较短抗凝治疗时间抗凝治疗时间“Comparedwithwhatweredoingnow,longerdurationofantithrombintherapy.wasbetterthantheshorterduration.“EXTRACT TIMI-25:获益与出血风险比较化施感涪舀狐术耿讨署抠椒厩葫走纪右恫拦撩百赃叙嫡宿敏惕库星晚垢悲“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮53要接受要接受PCI的患者持续使用依诺肝素出血并发症更少的患者持续使用依诺肝素出血并发症更少一项有益的发现一项

67、有益的发现PatientswhowentontoPCIstayedonenoxaparinanddidwell,withfewerbleedingcomplicationsausefulfinding依诺肝素比普通肝素更方便使用依诺肝素比普通肝素更方便使用EnoxaparineasiertousethanUFH在指南中，依诺肝素的使用应是在指南中，依诺肝素的使用应是STEMI的的I级证据级证据Intheguidelines,useofenoxaparinwouldbeaclassIindicationforSTEMI费用：但需要进行的实验室检查更少费用：但需要进行的实验室检查更少相对便宜相对便

68、宜Costs:butfewerlabtestsrelativelyinexpensiveEXTRACT TIMI-25:其它获益侮抄挺仁到殃诉裂恒豪谷维滴尽炮电畦樱巍演菠吻再隘壮乓扳樟秉锥速匝“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮54STEMI分层分层安慰剂安慰剂UFH第一层第一层第二层第二层N=5658N=6434戊聚糖钠戊聚糖钠2.5mg o.d. sc(1st dose IV)X 8 days安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂o.d. sc(1st dose IV)X 8 days戊聚糖钠戊聚糖钠2.5mg o.d. sc(

69、1st dose IV) X 8 days安慰剂静注 + 滴注24-48小时UFH静脉注射静脉注射60IU/kg + 12IU/ kg 静滴静滴 24-48hs安慰剂 o.d. sc( 1st dose IV) x 8days12,092 患者STE-ACS非介入治疗非介入治疗新的证据新的证据OASIS 6JAMA 2006: DOI:10.1001/jama.295.13.joc60038the Sixth Organization to AssessStrtegies in Acute Ischemic Syndromes不宜使用UFH如非特异性溶栓/未采用溶栓治疗可以使用UFH 如特异性

70、溶栓或直接PCI珐给吻魏于怀世赣玫翱操万言祖柏炙捶诡咖孔禄膳厘蒜嗡翁秦林搅车傈杭“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮55OASIS 6：30天时死亡天时死亡/心梗结果的分析心梗结果的分析第第1层层:5658例患者例患者(47%)安慰剂安慰剂:396/2835例患者例患者(14%)Fonda:317/2823例患者例患者(11.2%)溶栓溶栓4413例患者例患者(78%)未实施再灌注未实施再灌注1357例患者例患者(24%)第第2层层:6434例患者例患者(53%)UFH:281/3221例患者例患者(8.7%)Fond

71、a:268/3213例患者例患者(8.3%)直接直接PCI3789例患者例患者(59%)未实施再灌注未实施再灌注1620例患者例患者(25%)溶栓溶栓1025例患者例患者(16%)UFH:97/1903(5.1%)Fonda115/1886(6.1%)如同如同ExTRACT相相对风险对风险下降下降 = 21%(P0.05)相相对风险对风险下降下降 = 4% NS对照组对照组:677/6056例患者例患者(11.2%)Fonda:585/6036例患者例患者(9.7%)相相对风险对风险下降下降 = 14%(P0.01)Hazard Ratio =1,2 NS共有共有12092例患者例患者UFH:

72、122/810(15.1%)Fonda99/810(12.2%)相相对风险对风险下降下降 = 19,2% NSUFH:62/512(12%)Fonda54/513(10.6%)相相对风险对风险下降下降 = 12.2% NS安慰剂安慰剂:102/678(15.1%)Fonda83/679( 12.2%)相相对风险对风险下降下降 = 19,2% NS 安慰剂安慰剂:294/2206(13.3%)Fonda:234/2207(10.6%)相相对风险对风险下降下降 = 20,2% NS 暑采茨登咽译致联壹罢邢矣线盲庄锻奥唾矢桥悸犬剔三轧粳肘掳钟墒元拎“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕

73、树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮56OASIS 6：主要信息：主要信息OASIS 6中的主要获益源自fondaparinux和安慰剂的比较 (同CREATE) 30天时所有的死亡率方面的获益都源自与安慰剂的比较（第一层比较天时所有的死亡率方面的获益都源自与安慰剂的比较（第一层比较）与普通肝素比较时（第二层比较）， fondaparinux未显示有临床获益.30天时死亡天时死亡/MI的总相对风险下降仅为的总相对风险下降仅为 4%，未显示显著性差异。，未显示显著性差异。Fondaparinux在直接PCI患者中的应用效果较差，所以，该药不适合做介入的患者Fondapar

74、inux的使用会导致：死亡率更高如同OASIS 5一样，导管血栓发生率更高 (0 vs 22; p0.001)更多的血管突然闭塞、新的血管造影血栓、无血流、或穿孔 (普通肝素组为225， Fondaparinux组为270；p=0.04)与普通肝素相比，有更为严重的出血（ 危险比为2.18，p=0.11）慌钨绅鳞僳固义挟毕谍肖目又涩券么争铱英涧沛晾隆坏绦科质腋铀抬妇坝“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮57ExTRACT-TIMI25, OASIS 6, 对临床应用的指导意义对临床应用的指导意义:lSTEMI患者临床抗

75、凝治疗时间应该延长患者临床抗凝治疗时间应该延长(至至8天天): ExTRACT-TIMI25, OASIS 明确显示明确显示: 住院期间持续抗凝十分必要住院期间持续抗凝十分必要.lPCI患者的抗凝药物选择患者的抗凝药物选择 依诺肝素依诺肝素 : ExTRACT-TIMI25 依诺肝素与普通肝素相比，依诺肝素与普通肝素相比，PCI亚组亚组30天能降低天能降低死亡死亡/非致命性心梗的风险非致命性心梗的风险23%, 同时不增加严重出血风险同时不增加严重出血风险OASIS6试验来说，在亚组中显示，试验来说，在亚组中显示， 戊聚糖钠组患者似乎没有任何获益戊聚糖钠组患者似乎没有任何获益, 不适合做介入的患

76、者不适合做介入的患者l临床应综合考虑比较研究结果临床应综合考虑比较研究结果: OASIS 6中的主要获益源自中的主要获益源自fondaparinux和安慰剂的比较和安慰剂的比较 在在ExTRACT TIMI 25中，依诺肝素与普通肝素组相比，中，依诺肝素与普通肝素组相比，30天时死亡天时死亡/MI的相对的相对 风险下降达到风险下降达到17%，有显著性差异，有显著性差异 EXTRACT试验中，普通肝素的中位治疗时间为试验中，普通肝素的中位治疗时间为2天天, OASIS 6中四分之一的中四分之一的 实际接受普通肝素治疗的时间少于实际接受普通肝素治疗的时间少于1天！天！ 复姐咨丽膊移芽霉昼盐猫柬喘壬

77、抹肚膳屉蛮汰留啼裁刮曝冀锥凯佑丘尹俐“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮59忧滚仔碧剥愚酣未碱淄掺浩坪陇枫煌赦她海揭阻每圆巴持摄郁窿叼戒场航“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮ACS抗凝治疗：抗凝治疗： 依诺肝素的治疗谱可以贯穿依诺肝素的治疗谱可以贯穿ACS治疗始终，治疗始终，无论保守还是介入治疗都能给患者带来显著获益无论保守还是介入治疗都能给患者带来显著获益鞍愚蔬缄痪庇贱排髓川慎琢河磕棺灭淡醇淮钥穗鸦督定硷好狠旦芬楷基柒“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮“获益”还是“净获益”从指南变迁看acs的凝治疗_吕树铮