内科学教学课件：高血压

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1、高 血 压掌握分类和诊断标准1熟悉危险分层、治疗原则和降压目标2了解发病机制3分类及诊断标准（）流行病学、病因、发病机制、病理、临床表现诊断、治疗原则、降压目标（）特殊类型高血压难治性高血压高血压急症及亚急症有并发症和合并症的降压治疗继发性高血压定义及分类定义及分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值血压 120-139 和 80-89 高血压 1级（轻度） 140-159 或 90-99 2级（中度） 160-179 或 100-109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 当收缩压和舒张压分

2、属不同分级时，以较高的级别作为标准诊室及诊室外高血压的诊断标准诊室及诊室外高血压的诊断标准 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压（mmHg） 诊室诊室 140 和/或 90家庭自测血压家庭自测血压 135 和/或 85动态血压监测动态血压监测 白天 135 和/或 85 夜间 120 和/或 70 24小时 130 和/或 803 3种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、隐蔽性高血压的阈值隐蔽性高血压的阈值 OBP诊室血压HBP家庭血压ABP动态血压正常范围血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)高血压1

3、40/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)BP：（mmHg）OBP：诊室血压；HBP：家庭血压；ABP：动态血压（Parati G，J Hypertens 2008，28:1505）白大衣高血压隐匿性高血压测量血压的注意事项测量血压的注意事项（1）环境、体位、血压计位置；（2）测量读数较高的一侧；（3）两次读数的平均值记录；或最接近的两次的平均值记录。（4）非同日三次均超标即可确诊。测量血压时，一般是在（）处测定A主动脉B肺动脉C

4、桡动脉D肱动脉流行病学流行病学流行病学流行病学药物吸烟酗酒肥胖精神紧张叶酸缺乏高盐低钾遗传因素遗传因素高血压高血压高血压的病因目前尚未确定SAHs病病 因因血管血管紧张素II异常增高已经成为一个公认的直接导致高血压的原因。1、中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011.39（7）：579-616.中国高血压患者特点中国高血压患者特点卒中卒中高发高发高钠高钠低钾低钾 饮酒饮酒 肥胖肥胖 超重超重叶酸叶酸缺乏缺乏高血压高血压神经神经肾素肾素激素激素血管血管胰岛素胰岛素抵抗抵抗发病机制发病机制病病 理理小动脉 血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。 中层平滑肌细胞增殖和纤维

5、化血管壁增厚、管腔内径缩小促进动脉粥样硬化。 心脏 左心室肥厚、扩大（高血压性心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓形成、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。 病病 理理视网膜 小动脉痉挛、硬化， 狭窄、动静脉交叉压迫， 视网膜渗出、出血， 视乳头水肿。病病 理理眼底检查临床表现临床表现症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛； 疲劳、心悸； 视力模糊、鼻出血等。体征 血压升高； 周围血管搏动、血管杂音（ 颈部或腹部）、心脏杂音； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 临床表现临床表现实验室检查实验室检查基本项目基本项目 血脂、血

6、糖、血尿酸、肾功、尿液分析、血常规、心电图血脂、血糖、血尿酸、肾功、尿液分析、血常规、心电图等。等。推荐项目推荐项目 24小时动态血压监测、小时动态血压监测、 超声心动图、颈动脉超声、尿蛋白超声心动图、颈动脉超声、尿蛋白定量、踝臂血压比值、血同型半胱氨酸、眼底、脉搏波定量、踝臂血压比值、血同型半胱氨酸、眼底、脉搏波传导速度等。传导速度等。选择项目选择项目 心、脑、肾心、脑、肾 继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴随临床疾病高血压（1-3级）左心室肥厚脑血管病：卒中、TIA男55，女65颈动脉粥样硬化

7、斑块心脏疾病：冠心病、慢性心衰吸烟颈股动脉PWV12m/s肾疾病：肌酐男133、女124、尿蛋白300mg/24h糖耐量受损、空腹血糖受损血脂异常TC5.7或LDL-C3.3或HDL-C1.0ABI0.9周围血管病早发心血管病家族史（一级亲属男55、女65）血肌酐轻度升高（男115-133,女107-124）视网膜病变：渗出、出血，视盘水肿腹型肥胖（腰围男90cm，女85cm或BMI28kg/m2）尿微量白蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g糖尿病血同型半胱氨酸升高（10umol/l）并发症并发症脑脑血管疾病血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心心脏疾病脏疾病心肌梗死心绞

8、痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾肾脏疾病脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（肌酐男133、女124、尿蛋白300mg/24h）周围血管周围血管疾病疾病主动脉夹层症状性动脉疾病视网膜视网膜病变病变出血或渗出视乳头水肿危险分层，量化评估预后血压(mmHg)其它危险因素和病史级高血压SBP140-159或DBP90-99级高血压SBP160-179或DBP100-109级高血压SBP180或DBP110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV伴随临床疾病很高危很高危很高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层的绝对危险与降

9、压治疗的绝对效益危险性分层危险性分层绝对危险绝对危险降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益(10年内年内CVD事件事件)(每治疗每治疗1000病人年预防病人年预防CVD事件数事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危低危15%530%1017降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程1.对高血压患者临床评价后，首先进行对高血压患者临床评价后，首先进行危险分层危险分层 (低危、中危、高危、很高危)2.高血压的治疗手段：高血压的治疗手段：非药物治疗非药物治疗和药物治疗和药物治疗 非药物治疗：减轻体重、低盐低脂饮食、补充钾盐（新鲜蔬菜、水果）、戒烟限酒、增加运动、减轻

10、精神压力、必要时补充叶酸降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程降压治疗的实施过程3.药物治疗的对象药物治疗的对象-很高危、高危患者：开始药物治疗-中危：随访监测3-6个月-低危：随访监测6-12个月4.确定确定血压控制目标值血压控制目标值-一般140/90mmHg;-合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病 ，控制血压130/80mmHg;-老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。5.治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案小小剂量剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐

11、步增加剂量据需要逐步增加剂量联合用药联合用药：2 2级以上高血压为达到目标常需联合用药级以上高血压为达到目标常需联合用药优先选择优先选择长效制剂长效制剂个体化个体化药物治疗基本原则药物治疗基本原则1.利尿药2.钙拮抗剂（CCB）3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)4.-受体阻滞剂5.a受体阻滞剂6.交感神经抑制药药物治疗药物治疗 噻嗪类噻嗪类利尿剂较为常用；利尿剂较为常用； 轻、中度高血压及合用的轻、中度高血压及合用的基础用药基础用药； 平稳、缓慢、持久（平稳、缓慢、持久（2-3周后作用达高峰）；周后作用达高峰）； 利尿剂与利尿剂与ACEI 或或ARB 类药

12、物类药物合用合用，可抵消或减轻其低钾的副作用；，可抵消或减轻其低钾的副作用； 与与CCB合用可抵消或减轻下肢水肿；合用可抵消或减轻下肢水肿； 适合人群、适合人群、禁忌症与注意事项禁忌症与注意事项：利尿剂利尿剂禁忌症及注意事项禁忌症及注意事项噻嗪类噻嗪类：痛风禁用噻嗪类。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。呋塞米：呋塞米：主要用于肾衰患者。螺内酯螺内酯（安体舒通）：（安体舒通）：高血钾、肾功能受损者不宜应用。注意：长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、总胆固醇和甘油三酯升高、血黏度增高、体位性低血压等。 与阻滞剂联合可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险。利

13、尿剂利尿剂分类分类：二氢吡啶类：主要作用于动脉，一线降压药。：二氢吡啶类：主要作用于动脉，一线降压药。（发展史） 非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。特点特点：起效快、疗效强，个体差异小。优势优势：几乎适用所有高血压几乎适用所有高血压； 只有相对禁忌症，无绝对禁忌症； 长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用（合并动脉粥样硬化动脉粥样硬化的高血压：首选CCB。如合并冠心病、颈动脉粥样硬化、周围血管病 ）钙拮抗剂钙拮抗剂禁忌症及注意事项禁忌症及注意事项 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 禁用于二度及以上房室传导阻滞、窦房结功能低下、心力衰竭者。同时尽量避免和阻滞剂合用。尽量选用长效制剂尽量选用长效制剂。短中效CC

14、B降压同时出现反射性心率增快、面色潮红、头痛、双下肢水肿。 钙拮抗剂钙拮抗剂特点特点 起效缓慢（3-4周达最大作用）、但持久、平稳， 限盐和联合使用利尿剂可使起效增快、作用增强， 量效关系，治疗剂量窗较宽。适应症适应症合并左室肥厚、心肌梗死患者、心力衰竭、房颤合并左室肥厚、心肌梗死患者、心力衰竭、房颤 合并代谢综合征、糖尿病肾病、蛋白尿或微量蛋白尿者合并代谢综合征、糖尿病肾病、蛋白尿或微量蛋白尿者 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI) 绝对禁忌症绝对禁忌症育龄、产妇、计划怀孕避免血管神经性水肿双侧肾动脉狭窄高钾血症（6.0mmol/l）血管紧张素转换酶抑制剂血管

15、紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)不良反应不良反应刺激性干咳（刺激性干咳（10-20%）和血管性水肿。治疗前检测血钾、肌酐、GFR。 血肌酐超过3mg/dl时慎用，定期监测血钾、肌酐禁忌症及不良反应禁忌症及不良反应联合用药联合用药ACEI + ACEI + 利尿剂利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等肥胖等ACEI + CCBACEI + CCB：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、CKDCKD、外周血管病、外周血管病目前不推荐目前不推荐ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂，降压机制

16、部分重叠，降压效果不能显著增加，降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1+11+12 2）避免避免ACEI+ARBACEI+ARB联合联合血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)适应症适应症：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压病。神经活性增高以及高动力状态的高血压病。副作用副作用：1.TG 1.TG 、HDLHDL、糖耐量、糖耐量； 2.2.增加胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应；增加胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应； 3.3.可能引起性欲减退可能引起性欲减

17、退、阳痿。阳痿。不适宜首选人群：不适宜首选人群：老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中、间歇跛行、严老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中、间歇跛行、严重慢阻肺。重慢阻肺。禁忌症禁忌症：禁用于支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓、：禁用于支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓、严重严重周围血管病周围血管病。 - -受体阻滞剂受体阻滞剂一线降压药物推荐更新一线降压药物推荐更新JCN 7推荐JCN 8推荐ACEI/ARBs受体阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂ACEI/ARBsCCB噻嗪类利尿剂受体阻滞剂l受体阻滞剂退出一线药物行列受体阻滞剂退出一线药物行列l依据：依据：LIFE研究，研究，受体阻

18、滞剂复合终点事件明显高于受体阻滞剂复合终点事件明显高于ARBs治疗组治疗组既往一些荟萃分析认为既往一些荟萃分析认为受体阻滞剂减少血管终点事件（特别是卒中）效果较弱受体阻滞剂减少血管终点事件（特别是卒中）效果较弱适应症：一般不作为一线用药，主要作为联合用药及特殊情况下用药。该药的最大优点是没有明显的代谢副作用。可用于糖尿病、周围血管病、哮喘、及高脂血症的高血压病。 治疗嗜铬细胞瘤时，注意顺序: 先用a阻滞剂，后应用阻滞剂 先停阻滞剂，后停用a阻滞剂 a a受体阻滞剂受体阻滞剂药物选择流程药物选择流程C+ 阻滞剂联用降压药物组合推荐联用降压药物组合推荐D-CCBD-CCBARBsARBsACEIA

19、CEI利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂优先推荐优先推荐OROR 禁忌分类及诊断标准（）140/90mmHg、（135/85、130/80mmHg）1级（轻度） 140-159 或 90-992级（中度） 160-179 或 100-1093级（重度） 180 或 110诊断、治疗原则、降压目标（）危险分层、非药物治疗、选择药物治疗对象小剂量、联合用药、长效制剂、个体化一般一般140/90mmHg; 有合并症者有合并症者130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案分类及诊断标准（

20、）流行病学、病因、发病机制、病理、临床表现诊断、治疗原则、降压目标（）特殊类型高血压难治性高血压高血压急症及亚急症有并发症和合并症的降压治疗继发性高血压特殊类型高血压特殊类型高血压老年高血压：特点（低肾素、低交感活性；常为盐敏感性高血压）药物选择（常用药物：CCB、利尿剂、 ARB/ACEI） 降压目标（老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg青少年高血压：轻中度、无症状、肥胖；左心室肥厚、肾性高血压诊断、非药物治疗、药物选择（首选ACEI或ARB和CCB，利尿剂作为二线用药或联合用药）特殊类型高血压药物建议特殊类型高血压药物建议妊娠高血压妊娠高血压

21、难治性难治性/ /顽固性高血压顽固性高血压定义：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或者至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（RH）。其患病率不详，我国尚无确切的流行病学数据。原因：正确的血压测量；排除不健康生活方式；药物治疗是否合理（强调利尿剂的使用、其他药物干扰降压作用）；是否继发性高血压 （关注阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）高血压急症及亚急症高血压急症及亚急症急症急症亚急症亚急症血压升高程度一般180/120mmHg一般180/120mmHg临

22、床表现急性进行性心、脑、肾损害急性进行性心、脑、肾损害血压升高造成的症状降压途径静脉静脉+口服口服降压速度数分钟至数小时迅速降压24-48小时降低血压目标血压因具体疾病而异160/100mmHg高血压急症及亚急症高血压急症及亚急症 心心血管病史血管病史 主动脉夹层、急性冠脉综合征、急性左心衰脑脑血管病史血管病史 高血压脑病、颅内出血、脑梗死肾肾脏病史脏病史 急性肾小球肾炎其他其他 子痫、嗜络细胞瘤危象、围术期严重高血压靶器官靶器官损损害害类类型型预计发预计发生率生率(%)(%)脑脑37-4537-45缺血性卒中缺血性卒中6-256-25高血高血压脑压脑病病8-168-16脑实质脑实质出血出血或

23、蛛网膜下腔出血或蛛网膜下腔出血5-235-23心心脏脏27-4927-49急性心力衰竭急性心力衰竭14-3714-37急性冠脉急性冠脉综综合征合征11-1211-12血管血管主主动动脉脉夹层夹层1-21-2肾脏肾脏? ?急性急性肾肾功能不全功能不全2222急性急性肾肾小球小球肾肾炎炎? ?其他其他1.5-21.5-2子子痫痫2 2视视网膜出血或网膜出血或视视乳乳头头水水肿肿？微血管病性溶血性微血管病性溶血性贫贫血血？高血压急症常见类型和相关的靶器官损害高血压急症常见类型和相关的靶器官损害常用静脉降压药常用静脉降压药1、硝普钠（王牌）：起效快、作用时间短、降压强、反应率高。 降压太快，不宜控制，

24、易出现低血压； 见光易分解，需避光； 易引起氰化物蓄积中毒（肝肾功能衰竭者慎用）； 降低脑血流、增加颅内压； 减少冠脉血流，增加死亡率。硝普钠有潜在的严重毒性，建议用于临床特别需要及肝肾功能正常的患者。2、乌拉地尔（最广谱）：肾上腺能受体拮抗剂 外周和中枢双重机制，降压同时不增加心率； 起效迅速、可滴注或推注； 不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能； 没有严重不良反应。常用静脉降压药常用静脉降压药3、尼卡地平（CCB）（大多数高血压）（尤其急性脑血管病） 反射性心率加快，急性心肌炎、心梗、心衰慎用4、硝酸甘油（JNC VII 仅推荐用于合并急性冠脉综合征）5、拉贝洛尔：主要用于合并妊娠或肾功

25、能不全者6、其他：酚妥拉明、艾司洛尔、呋塞米、硫酸镁血血压压推荐治推荐治疗疗方案方案140-159/90-99mmHg140-159/90-99mmHg观观察，察，2 2月内确月内确诊诊160-179/100-109mmHg160-179/100-109mmHg确确诊诊并并1 1个月内开始治个月内开始治疗疗180-209/110-119 mmHg180-209/110-119 mmHg确确诊诊并并1 1周内开始治周内开始治疗疗210+/120+ mmHg210+/120+ mmHg确确诊诊，评评价，并开始口服价，并开始口服门诊门诊治治疗疗，复，复查查急诊高血压急诊高血压( (单纯高血压或高血压

26、亚急症单纯高血压或高血压亚急症) )推荐处理方案推荐处理方案舌下含服的药物舌下含服的药物1 1心痛定（硝苯吡啶）：心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定心痛定5-10mg5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约临床应用发现大约50%50%的病例出现不同程度的副作用的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌

27、握，治疗后血压不易稳定。因此，用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学目前多数学者已不主张使用者已不主张使用舌下含服的药物舌下含服的药物2 2硝酸甘油硝酸甘油 每次每次0.5-1.0mg0.5-1.0mg舌下含服，舌下含服，3-53-5分钟起效，舒张压可降分钟起效，舒张压可降低低10-20mmHg10-20mmHg，收缩压可降低，收缩压可降低10-30 mmHg10-30 mmHg。作用比较肯定，。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后

28、注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物舌下含服的药物3 3卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）： 舌下单次剂量舌下单次剂量12.5-50mg12.5-50mg，约，约5-155-15分钟起效，可使收缩压和舒张压分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达明显下降，据报总有效率可达95%95%。作用可维持。作用可维持3-63-6小时。副作用很少，小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEIACEI相似，连续用药部分病相似，连续用药部分病人出现干咳。人

29、出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。起心动过速，副作用少见。有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗1、糖尿病： ACEI / ARB2、心力衰竭： ACEI / ARB；受体阻滞剂3、心肌梗死： ACEI / ARB；受体阻滞剂4、肾功能不全：早期： ACEI / ARB 中晚期：CCB； 受体阻滞剂；呋塞米降压目标 130/80mmHg5、对老年患者、双侧或颅内动脉狭窄70%的患者，目标值放宽，以不至于影响脑血流。 继发性高血压继发性高血压年轻重度高血压、阵发性高血压对通常有效的治疗反

30、应差（难治性高血压）重视对继发性高血压的筛查明显靶器官损害症状、体征、实验室检查有怀疑线索继发性高血压继发性高血压肾血管性高血压肾实质性高血压（最常见）嗜铬细胞瘤主动脉缩窄原发性醛固酮增多症皮质醇增多症继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征药物性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压病史：发热、水肿、血尿病史：发热、水肿、血尿检验：尿常规分析、检验：尿常规分析、肾功能肾功能B B超：超：静脉肾盂造影：静脉肾盂造影：肾活检肾活检急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害肾结石、肾肿瘤导致的梗阻性肾病 肾血管性高血压肾血管

31、性高血压诊断线索1、进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症2、血管杂音：上腹部、肾区3、使用ACEI肾功能迅速恶化4、肾动脉彩超、CTA、放射核素肾图、静脉肾盂造影有助于诊断5、肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症1 1、概念：由于、概念：由于肾上腺皮质肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素排钾，体液容量扩张而抑制了肾素- -血管紧张素系统，血管紧张素系统，属于属于不依赖肾素不依赖肾素- -血管紧张素的盐皮质激素过多症。血管紧张素的盐皮质激素过多症。2 2、病因病因 醛固酮醛固酮瘤瘤 (60-70

32、%)(60-70%) 特发性醛固酮增多特发性醛固酮增多症症 (20-30%)(20-30%) 醛固酮癌（瘤体常较大醛固酮癌（瘤体常较大 多在多在5cm以上）以上） 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多（青少年起病）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多（青少年起病） 产生醛固酮的异位肿瘤或癌产生醛固酮的异位肿瘤或癌 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3 3、临床表现、临床表现 高血压：高血压：大多为轻、中度升高大多为轻、中度升高，约约1/31/3表现为顽固性高血表现为顽固性高血压压。 本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。 （失钾性肾病，慢性失钾导致肾小管

33、上皮细胞空泡变性，浓失钾性肾病，慢性失钾导致肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减退，多尿、夜尿增多缩功能减退，多尿、夜尿增多）4 4、基础检查：、基础检查：低血钾低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、尿钾高、血、高血钠、代谢性碱中毒、尿钾高、血浆和尿醛固酮增多、血浆肾素活性降低。浆和尿醛固酮增多、血浆肾素活性降低。血浆醛固酮血浆醛固酮/ /血浆血浆肾素活性比值肾素活性比值增大有较高的诊断敏感性和特异性。增大有较高的诊断敏感性和特异性。 生化检查、肾上腺彩超、生化检查、肾上腺彩超、CT/MRICT/MRI典型病例：高血压(中重度升高)、向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛

34、发增多、色素沉着。 全身肌肉及神经系统：肌无力，下蹲后起立困难；常有情绪不稳定、烦躁、失眠、甚至精神变态。 对感染抵抗力减弱：肺部感染多见，感染后炎症反应往往不显著，发热不明显，易漏诊。CTCT示肾上腺占位病变，直径示肾上腺占位病变，直径2 23cm3cm，或增生，或垂体肿瘤。，或增生，或垂体肿瘤。皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症的诊治流程起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织，这些瘤持续或起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织，这些瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性持续性或阵发性高血压和多个器官功能高血压和多个器官功能及代谢

35、紊乱。约及代谢紊乱。约10%10%为恶性肿瘤。为恶性肿瘤。本病以本病以20-5020-50岁最多见岁最多见，男女发病率无，男女发病率无明显差异。持续性者亦可有阵发性加剧。明显差异。持续性者亦可有阵发性加剧。阵发性高血压阵发性高血压特征性表现（特征性表现（45%45%）。发作时血压骤升，。发作时血压骤升，200-300/130-200-300/130-180mmHg180mmHg（以释放去甲肾上腺素为主者更明显），伴剧烈头痛，面色苍（以释放去甲肾上腺素为主者更明显），伴剧烈头痛，面色苍白，心悸，大汗淋漓，心动过速（以释放肾上腺素为主者更明显），病白，心悸，大汗淋漓，心动过速（以释放肾上腺素为主者

36、更明显），病程进展，一部分患者可发展为程进展，一部分患者可发展为持续性高血压伴阵发性加剧持续性高血压伴阵发性加剧。低血压、休克或高血压与低血压交替低血压、休克或高血压与低血压交替：CTCT显示肾上腺占位病变，显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄多数为先天性，少数为多发性大动脉炎所致。主动脉缩窄多数为先天性，少数为多发性大动脉炎所致。临床表现为临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。有时在肩。有时在肩甲间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部甲间区、胸骨旁

37、、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确诊。听诊有血管杂音。主动脉造影可确诊。治疗主要是介入或血管手术的方法。治疗主要是介入或血管手术的方法。阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压1 1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）主要临床表现主要临床表现为肥胖、睡眠时打鼾、频繁的为肥胖、睡眠时打鼾、频繁的呼吸中断以及白天嗜睡和精神恍惚。呼吸中断以及白天嗜睡和精神恍惚。确定诊断需做睡眠呼吸监测。确定诊断需做睡眠呼吸监测。2 2、降压药物选择：、降压药物选择：CCB,ACEI/ARB CCB,ACEI/ARB 推荐推荐

38、使用，理由：有一定的降压作用，不改变睡眠使用，理由：有一定的降压作用，不改变睡眠结构，对代谢无不良影响。结构，对代谢无不良影响。 利尿剂、利尿剂、阻滞剂阻滞剂 不积极推荐使用不积极推荐使用 可乐定等中枢降压药可加重可乐定等中枢降压药可加重OSASOSAS的睡眠呼吸紊乱，故不宜使用。的睡眠呼吸紊乱，故不宜使用。分类及诊断标准（）流行病学、病因、发病机制、病理、临床表现诊断、治疗原则、降压目标（）特殊类型高血压难治性高血压高血压急症及亚急症有并发症和合并症的降压治疗继发性高血压病例分析病例分析男，男，34岁，岁，快递员快递员主诉：主诉：因因“头晕、乏力头晕、乏力2天天余余”入院。入院。既往史：既往

39、体健，既往史：既往体健，否认否认“高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病”，1年前戒烟，年前戒烟，无无饮酒史。饮酒史。 近期无明显感冒、腹泻病史。近期无明显感冒、腹泻病史。现病史：现病史：近近2天出现头晕、昏沉感，持续性，伴恶心；自觉乏力明显，活动耐量较明天出现头晕、昏沉感，持续性，伴恶心；自觉乏力明显，活动耐量较明 显下降，显下降，无其他症状无其他症状。前往。前往“伦教医院伦教医院”治疗，查血压治疗，查血压最高最高达达 200/110mmHg，急，急诊诊CK-MB指标偏高（未见具体报告），外院考虑：急性冠脉综合征，给予双联抗指标偏高（未见具体报告），外院考虑：急性冠脉综合征，给予双联抗

40、血小板血小板、硝酸甘油扩血管等、硝酸甘油扩血管等治疗后转我科。治疗后转我科。体查：体查：血压血压:135/95mmHg 余未见明显异常。余未见明显异常。病例分析病例分析辅助检查：辅助检查：科内心电图：窦性心动过缓（科内心电图：窦性心动过缓（59bpm）、左心室高电压，）、左心室高电压，I II AVF AVL V5 V6导联导联ST段下斜型压低段下斜型压低0.1-0.2mv AVR ST段水平型抬高段水平型抬高0.1mv。 科内科内BNP：1702pg/mL, 科内科内TNT：217ng/l。诊断：诊断：1、头晕乏力查因：非、头晕乏力查因：非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ？ 心肌病？心

41、肌病？ 2、高血压高血压3级级 很高危很高危高血压的诊断？高血压的诊断？分级？分层？分级？分层？下一步检查？下一步检查？定义及分类定义及分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值血压 120-139 和 80-89 高血压 1级（轻度） 140-159 或 90-99 2级（中度） 160-179 或 100-109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别作为标准危险分层，量化评估预后血压(mmHg)其它危险因素和病史级高血压SBP140-159或DBP

42、90-99级高血压SBP160-179或DBP100-109级高血压SBP180或DBP110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危IV伴随临床疾病很高危很高危很高危急性心肌梗塞急性心肌梗塞高血压病高血压病3级级 很高危组很高危组冠脉介入造影：结果示冠状动脉呈均衡型，LAD、LCX、RCA未见明显狭窄病例分析病例分析高敏肌钙蛋白T 0.232ug/L、科内TNT 153ng/L；ESR：46mm/H；血常规：白细胞 9.7 109/L、红细胞 3.63 1012/L、中性粒细胞绝对值 6.83 109/L；电解质：钾 3.0

43、9 mmol/L、钙 2.08 mmol/L、磷 0.72 mmol/L；肝功能正常，肾功：尿素氮 8.68 mmol/L、肌酐 223.5 mol/L、尿酸 500.3 mol/L；随机葡萄糖：9.58mmol/L；CPR 13.71mg/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.6 mmol/L，糖化血红蛋白4.5 %。高血压3级 很高危 诊断成立？诊断成立？现诊断？现诊断？排除急性心肌梗死排除急性心肌梗死床边胸片示：心影增大，宜结合临床。心脏彩超：LVPW厚:13.6左房左室增大，心内未探及异常血流信号。 符合高血压病心脏改变。影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管

44、危险因素靶器官损害伴随临床疾病高血压（1-3级）左心室肥厚脑血管病：卒中、TIA男55，女65颈动脉粥样硬化斑块心脏疾病：冠心病、慢性心衰吸烟颈股动脉PWV12m/s肾疾病：肌酐男133、女124、尿蛋白300mg/24h糖耐量受损、空腹血糖受损血脂异常TC5.7或LDL-C3.3或HDL-C1.0ABI0.9周围血管病早发心血管病家族史（一级亲属男55、女65）血肌酐轻度升高（男115-133,女107-124）视网膜病变：渗出、出血，视盘水肿腹型肥胖（腰围男90cm，女85cm或BMI28kg/m2）尿微量白蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g糖尿病血同型半胱氨酸升高（1

45、0umol/l）右上臂： 收缩压 195mmHg、舒张压 162mmHg左上臂： 收缩压198mmHg、舒张压 162mmHg右脚踝： 收缩压 258mmHg、舒张压 158mmHg左脚踝： 收缩压 216mmHg、舒张压 156mmHg住院期间血压：131/93 155/77 110/90 205/108 146/97 治疗治疗 ？ 首选药物？首选药物？ 下一步处理？下一步处理？病例分析病例分析病例分析病例分析治疗？治疗？：很高危、高危患者：立即开始药物治疗首选药物首选药物？（肾功能受损） 钙离子拮抗剂： 几乎适用所有高血压； 只有相对禁忌症，无绝对禁忌症；下一步处理？下一步处理？：高血压急

46、症？高血压亚急症？ 继发性高血压？有哪些线索？有哪些线索？补充病史？补充病史？病例分析病例分析高血压急症？高血压亚急症？高血压急症？高血压亚急症？线索？：肾功能受损线索？：肾功能受损（肌酐 223.5 mol/L ） 低钾血症低钾血症（钾 3.09 mmol/L ） 血压波动大血压波动大（ 110/90 205/108 ）补充病史补充病史：追问病史，患者一月前曾有体重明显减轻，约15kg，多饮，夜尿增多夜尿增多，约2-3次，一周前派件时曾有一过性头晕曾有一过性头晕、持续时间十余秒，休息后缓解。肾实质性高血压肾实质性高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤其他鉴别诊断还有哪

47、些？相关的特殊检查？病例分析病例分析肾血管狭窄肾血管狭窄：进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。（ 患者在行冠脉造影时，已同时行双侧肾动脉造影：双侧肾动脉未见明显狭窄，血流好）主动脉缩窄主动脉缩窄：上臂血压增高，而下肢血压不高或降低 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压：抽血：抽血：血管紧张素I、肾素活性、醛固酮（立、卧位）、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、ACTH未见明显异常。病例分析病例分析原发性醛固酮增多症？原发性醛固酮增多症？嗜铬细胞瘤？嗜铬细胞瘤？肾上腺肾上腺CT平扫示：1、考虑右侧肾上腺增生；2、胆囊多发结石；3、肝S6钙化灶。进一步诊断及药物治疗？进一

48、步诊断及药物治疗？ 出院诊断出院诊断：1、高血压亚急症 高血压3级 很高危 高血压心脏改变 心功能级 2、继发性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症？ 3、低钾血症 4、高血压肾损害 CKD 3b级 5、右侧肾上腺增生 6、胆囊多发结石 7、肝S6钙化灶病例分析病例分析 出院医嘱出院医嘱：1、注意休息，均衡营养，低盐低脂饮食，定期复查血压，定期心内科门诊随诊。务必1周后抽血复查肾功能+电解质！（已开单）自测血压，门诊调整用药。 2、重要结果提示：低密度脂蛋白 1.08mmol/L，总胆固醇 3.69mmol/L，糖化血红蛋白 4.5%，尿酸 428.2umol/l， 肌酐223.5、1

49、88.6、 200.38umol/l，肝功能正常。科内肌钙蛋白T测定（TNT）：217、153、239、43ng/L；科内B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定：1702、1921、2931pg/ml。住院期间血压明显升高，均在150mmHg以上，最高血压210/130mmHg左右。出院带药出院带药：硝苯地平控释片（拜新同） 30mg BID 螺内酯 40mg BID 琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg QD 培哚普利叔丁胺片 8mg QD 病例分析病例分析病例分析病例分析3个月后病情个月后病情：血压、心率控制达标，肌酐值较明显下降 用药用药：硝苯地平控释片（拜新同） 30mg BID 钙离子拮抗剂 特拉唑嗪 4mg QN 受体阻滞剂 琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg QD 受体阻滞剂 缬沙坦氢氯噻嗪 1片 QD 血管紧张素酶抑制剂+利尿剂难治性高血压难治性高血压 谢 谢