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1、二级综合医院评审标准药事管理细则解析二级综合医院评审标准药事管理细则解析内容内容o一、医院评审的内涵o二、医院评审的依据o三、2012版二级医院评审细则说明o四、药事管理实施细则解析o五、医院评审药事管理工作对策思路一、医院评审的内涵一、医院评审的内涵n医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。医院评审暂行办法n评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程。根据既定标准精确评价自我表现，并制订方案以持续改进医疗质量。（ISQua-国际医疗品质协
2、会）二、医院评审的依据二、医院评审的依据o法律依据n医疗机构管理条例法n医疗机构管理条例实施细则n医院评审暂行办法n医疗机构评审办法n相关法律法规规章规范o评审标准体系n医院评审工作相关文件二、医院评审的依据二、医院评审的依据o药事管理法规指南（32项）o1、卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知o2、二级综合医院评审标准（2012年版）o3、二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 o4、药品不良反应报告和监测管理办法o5、处方管理办法o6、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）o7、卫生部关于印发精神药品临床应用指导原则的通知o8、医疗机构药品监督管理办法（
3、试行）二、医院评审的依据二、医院评审的依据o药事管理法规指南（32项）o9、中华人民共和国药品管理法o10、卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发医疗机构药事管理规定的通知o11、国家基本药物处方集o12、国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分) (2012版）o13、卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则的通知o14、麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）o15、卫生部关于印发医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知o16、糖皮质激素类药物临床应用指导原则二、医院评审的依据二、医院评审的依据o药事管理法规指南（32项）o17、血液制品管理条例o18、医疗用毒性药
4、品管理办法o19、放射性药品管理办法o20、处方点评管理o21、静脉用药集中调配o22、抗菌药物临床应用指导原则o23、卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知o24、卫生部关于印发医疗质量安全事件报告暂行规定的通知二、医院评审的依据二、医院评审的依据o药事管理法规指南（32项）o25、国家中医药管理局关于印发医院中药房基本标准的通知o26、医疗机构中药煎药室管理规范o27、医疗机构制剂配制质量管理规范o28、医疗机构制剂配制监督管理办法（试行）o29、医疗机构制剂注册管理办法（试行）o30、普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则
5、o31、药品注册管理办法o32、药物临床试验质量管理规范三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o条款设立o本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。o第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价o与改进，并作为对二级综合医院实地评审。o第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、o医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o药事工作条款设立o共15节44条132款标准、合理用药监测指标 8项o二级综合医院评审标准药事管理主要细则8节32条96款o二级综合医院评审标准药事管理相
6、关细则7节12条36款三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审的指导原则n以病人为中心注重医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制注重评价诊疗服务：减少应付性的表面文章，简化操作，整合标准n提高评价的专业性与一致性应用新的评价方法提高评审专家的评审专业能力三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审导向n强调医院的主动性只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全三、三、20
7、12版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审导向n完整的评审视野：强调评价医院整体质量架构以往：只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）缺乏整体观2011年版：全面性：一个中心以病人为中心；两条主线-医疗质量与安全，医院运行管理引导性：引导医院以整体视角看待标准，以功能引导专家思考评审视角三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审导向n标准品质提升n团队式评审两条主线医疗质量与安全、医院运行管理分为管理、医疗与护理，追踪评价临床实景不再强调专家专业性分工，评价系统质量着重评价医院内控机制运作情况，包括资料收集、分析、判断等加强对评审专家的系统性训练三、三、20
8、12版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审表述式o（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式oA-优秀oB-良好oC-合格oD-不合格oE-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，o或同意不设置的项目。o判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的o要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审表述式o（二）标准条款的性质结果o评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即ocheck，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现o医疗质量和安
9、全的持续改进。三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审表述式o（二）标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 三、三、2012版二级医院评审细则说明版二级医院评审细则说明o评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等 90% 60% 20%100% 70% 20%乙等 80% 50%10% 100% 60% 10%四、药事管理实施细则解析四、药事管理实施细则解析o二级综合医院评审标准药事管理主要细则二级综合医院评审标准药事
10、管理主要细则四、药事管理实施细则解析四、药事管理实施细则解析o二级综合医院评审标准药事管理相关细则五、医院评审药事管理工作对策思路五、医院评审药事管理工作对策思路o1、认真学习上级卫生行政部门有关药事管理法规、规章及临床用药指南o2、研究二级综合医院评审细则药事管理有关条款内容，对各项条款逐项解析，把条款分为硬件部分、软件部分、能做到部分、不能做到部分o3、把条款分析细则向领导汇报，寻求支持；药剂科内部组织学习条款，进行分工，投入工作o4、紧密结合医院实际情况，按照评审条款要求及上级卫生行政部门法规规章、临床用药指南要求，制定本医院各项规章制度、用药指南，以红头文件下发o5、按医院规章制度、管理办法扎实做好工作，每项工作做到有原始记录、有分析总结报告、有改进措施五、医院评审药事管理工作对策思路五、医院评审药事管理工作对策思路o药学学科建设感悟o1、学科带头人：提高自身水平和能力，关注学科发展的前沿和方向，带领科室人员学习新业务、新技术，学习别人的先进经验o2、实施人性化管理：工作讲究程序，为领导做好参谋，关心、爱护、支持药学人员o3、积极创造发展条件：改善员工工作环境，待遇水平，利用信息化手段进行药事管理o4、加强人才队伍培养：人才是学科发展的基础，结合医院实际情况，有计划、有目的地积极引进、培养人才谢谢!
