《重症喂养流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症喂养流程（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、应用喂养流程，应用喂养流程，优化优化重症营养实践重症营养实践重症医学科重症营养重症营养 重症重症患者的代谢特点患者的代谢特点糖代谢糖代谢脂肪代谢脂肪代谢蛋白质代谢蛋白质代谢葡萄糖生成增加主要来源肝糖原、少量来源肾糖原胰岛素介导的葡萄糖摄取减少（脑除外）儿茶酚胺等加速脂肪动员组织的脂肪酸利用增加（7590%）蛋白质的分解增加，合成减少主要是骨骼肌和无脂组织群提供此时所需的氨基酸炎症相关的蛋白合成增加总的特点：分解增加、合成减少需要营养支持治疗应激状态下：大量的儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖等分泌，胰岛素分泌减少重症营养重症营养 重症患者基础治疗重症患者基础治疗 作用机制作用机制临床获益临床获益药物经
2、济学药物经济学维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势EN减少患者住院花费Gordon Doig教授基于大型研究所作的药物经济学分析：早期EN减少住院费用：14,462美元/患者早期PN减少住院费用：3150美元/患者国际、国内指南均推荐：在患者创伤或者入院后24-48小时内启动肠内营养Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h o
3、f ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 201
4、3;5:429-436.ICU中实施肠内营养最常见的障碍中实施肠内营养最常见的障碍启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压置管困难：幽门后置管不耐受：胃潴留、腹胀、腹泻夜间、周末和节假日：医疗人员不足其他Dhaliwal et al 2014Heyland et al 2014ICU停留时间3 天的患者，营养方式对比理论普及容易理论普及容易 实践差距较大实践差距较大 国内数字：2015 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009 全球167个ICU调查报告2015 加拿大重症营养指南2016 美国重症营养指南如何填平理论和实践的的鸿沟如何填平理论和实践的的鸿沟?多个国多个国际指南
5、推荐应用喂养流程际指南推荐应用喂养流程2017欧洲重症医学会早期肠内营养临床实践指南nMartin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsnfor critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.ACCEPT研究使用的重症营养喂养流研究使用的重症营养喂养流程：时机和途径程：时机和途径研究发现：应研究发
6、现：应用喂养流程，甚至降低了病死率！用喂养流程，甚至降低了病死率！结结合国合国际指际指南和国内临床实践，南和国内临床实践，制定适合国内实践的制定适合国内实践的重重症喂症喂养流程养流程（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布1（2017年1月发布）232016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会（2017年2月发布）EN喂养流程喂养流程（征征求意见稿，求意见稿，2016年）年）EN喂养流程喂养流程（征征求意见稿，求意见稿，2016年）年）EN喂养流程喂养流
7、程（征征求意见稿，求意见稿，2016年）年）重症患者急性胃肠损伤分级( Acute Gastrointestinal Injury, AGI)n级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大n级：(胃肠功能紊乱)需要干预措施来重建胃肠道功能n级：(胃肠功能衰竭)指胃肠道功能经干预处理后不能恢复n级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭2016美国重症营养指南推荐：使用NRS2002或者改良的Nutric评分，评估患者的营养风险。营养治疗的适应人群营养治疗的适应人群有营养风险或预计3天以上不能经口饮食营养支持时机：血流动力学稳定的标准营养支持时机：血流动力学稳定的标准血流动力学
8、稳定（血压企稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中）有营养风险或预计3天以上不能经口饮食24小时内使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者，是否应该使用延迟肠内营养？对于休克尚未得到控制，同时血流动力学以及组织灌注目标尚未达标的患者，建议延迟肠内营养；但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物/正性肌力药物的使用而得到控制，尽早开始低剂量肠内营养（Grade2D）。2017欧洲重欧洲重症患者早期肠内营养临床实践指南症患者早期肠内营养临床实践指南营养支持时机：胃肠功能评估营养支持时机：胃肠功能评估血流动力学稳定血流动力学稳定（血压企稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量或
9、撤除过程中）有有营营养风险养风险或预计或预计3天以上不能经口饮食天以上不能经口饮食评估胃肠功能评估胃肠功能24小时内胃肠功能重度损害胃肠功能重度损害 （如AGI IV级）暂缓给予暂缓给予EN胃肠道功能正常或轻度损害胃肠道功能正常或轻度损害（如AGII级）初始初始25ml/h，整蛋白整蛋白EN配方配方反复评估胃肠道功能中度损害胃肠道功能中度损害（如AGI II-III级）初始初始10-15ml/h，预消化，预消化EN配方配方营养支持时机营养支持时机：何时添加肠外营养：何时添加肠外营养血流动力学稳定血流动力学稳定（血压企稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中）有营有营养风险养风险或
10、预计或预计3天以上不能经口饮食天以上不能经口饮食评估胃肠功能评估胃肠功能24小时内胃肠功能重度损害胃肠功能重度损害 （如AGI IV级）暂缓给予暂缓给予EN胃肠道功能正常或轻度损害胃肠道功能正常或轻度损害（如AGII级）初始初始25ml/h，整蛋白整蛋白EN配方配方反复评估胃肠道功能中度损害胃肠道功能中度损害（如AGI II-III级）初始初始10-15ml/h，预消化，预消化EN配方配方高营养风险高营养风险3-5天内启动PN从小剂量开始低营养风险低营养风险7-10天后再启动PN营养支营养支持途径：经胃还是经肠持途径：经胃还是经肠血流动力学稳定血流动力学稳定（血压企稳MAP65mmHg，且血管
11、活性药物在减量或撤除过程中）有营有营养风险养风险或预计或预计3天以上不能经口饮食天以上不能经口饮食评估胃肠功能评估胃肠功能24小时内胃肠功能重度损害胃肠功能重度损害 （如AGI IV级）暂缓给予暂缓给予EN胃肠道功能正常或轻度损害胃肠道功能正常或轻度损害（如AGII级）初始初始25ml/h，整蛋白整蛋白EN配方配方反复评估胃肠道功能中度损害胃肠道功能中度损害（如AGI II-III级）初始初始10-15ml/h，预消化，预消化EN配方配方误吸风险高误吸风险高经鼻肠管输注经鼻肠管输注误误吸风吸风险低险低经经鼻胃管鼻胃管输注输注低营养风险低营养风险7-10天后再启动PN高营养风险高营养风险3-5天
12、内启动PN从小剂量开始肠内营养耐受性评分表肠内营养耐受性评分表评价内容计分标准分值0分1分2分5分腹胀/腹痛无轻度腹胀无腹痛明显腹胀或腹内压1520mmHg或能够自行缓解的腹痛严重腹胀或腹内压20mmHg或腹痛不能自行缓解恶心/呕吐无恶心呕吐或持续胃肠减压无症状有恶心无呕吐恶心呕吐，但不需要胃肠减压或250mlGRV500ml腹泻无稀便3-4次/天且量500ml稀便5次/天且量在500-1500ml之间稀便5次/天且量1500ml02分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；34分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估；5分：暂停肠内营养，重新评估或者更换输注途径；评估肠内营养耐受性评估
13、肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性（耐受性评分/GRV/临床评估，每4-6小时评估，至少持续2次）加量加量（EN耐受性评分01分）按初始速度加量维持原速度维持原速度（EN耐受性评分1-2分）减慢速度减慢速度（EN耐受性评分3-4分）按10ml/h速度减量暂停暂停/更换营养途径更换营养途径（EN耐受性评分 5分）每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30 kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0 g/kg/d）EN目标量目标量与补与补充性肠外营养（充性肠外营养（SPN）是EN摄入量60%时，渐停PN7-10天天后，实后，实际热卡摄入际热卡
14、摄入量是量是否达到否达到60%目标量目标量否继续增量，达到目标量继续增量，达到目标量每天评每天评估估EN耐受性耐受性添加添加SPN，渐至目标量，渐至目标量每天评估每天评估EN耐受性耐受性三类主要不三类主要不耐耐受现象受现象肠内营养不耐受现象的处理肠内营养不耐受现象的处理腹泻腹泻持续腹痛持续腹痛呕吐、腹胀呕吐、腹胀持续腹持续腹痛的处理痛的处理持续腹痛持续腹痛暂停暂停ENEN体格检查，鉴别诊断体格检查，鉴别诊断（如腹部（如腹部CTCT检查）检查）是否存在肠梗阻、是否存在肠梗阻、明显肠缺血明显肠缺血是停用停用ENEN继续滋养喂养继续滋养喂养并反复评估并反复评估否腹泻的处理腹泻的处理-1腹泻腹泻鉴别原
15、因鉴别原因喂养、疾病和药物相关性三大类喂养、疾病和药物相关性三大类喂养喂养相关性相关性疾病疾病相关性相关性药物药物相关性相关性治疗原发病治疗原发病减慢喂养速度、稀释营养液减慢喂养速度、稀释营养液营养液适度加温营养液适度加温连续连续2-32-3天天留取粪常规留取粪常规腹泻的处理腹泻的处理-2大量大量RBCRBC大量大量WBCWBC阴性阴性对症治疗对症治疗2 2日日若无改善若无改善大便涂片，特殊菌培养大便涂片，特殊菌培养（如（如CDCD）及肠镜检查及肠镜检查大便涂片大便涂片特殊特殊菌菌培养培养（如如CDCD）明确相关感染原因并对因治疗明确相关感染原因并对因治疗如明确为如明确为CDCD感染：甲硝唑感
16、染：甲硝唑（口服，（口服，200-500ml200-500ml。q6q6或口服，或口服，500-700mg500-700mg，q8q8）或万古霉素或万古霉素（口服，（口服，125-500mg125-500mg，q6q6）连续连续2-32-3天天留取粪常规留取粪常规肠内营养不耐受的处理肠内营养不耐受的处理2017欧洲欧洲重重症患者早期肠内营养临床实践指南症患者早期肠内营养临床实践指南对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。可采取的措施(2017欧洲指南/2016美国指南)减慢速度、稀释营养液；调整制剂：给予膳食纤维、短肽配方、添加消化酶等；选择性肠道去污；治疗二重感染：万古霉素；甲硝唑呕吐、腹胀的处理呕吐、腹胀的处理呕吐、腹胀呕吐、腹胀确认床头太高确认床头太高30-45 30-45 予以促胃动力药物予以促胃动力药物（如胃复安或红霉素）（如胃复安或红霉素）排除肠梗阻并予以四次排除肠梗阻并予以四次促动药后仍无效，考虑促动药后仍无效，考虑幽门后喂幽门后喂养养并并且停促动力药物且停促动力药物 谢谢！
