癌痛与治疗

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1、癌痛与治疗癌痛与治疗 蔡晓虹蔡晓虹疼痛是什么疼痛是什么？疼痛是与真正或潜在组织损伤有疼痛是与真正或潜在组织损伤有关的一种不愉快感觉和情绪。关的一种不愉快感觉和情绪。疼痛的阀值在不同种族间或同一疼痛的阀值在不同种族间或同一种族不同的成员之间变化较大。种族不同的成员之间变化较大。Page 3n疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。n初诊癌症患者疼痛发生率约为25%； 晚期癌症患者的疼痛发生率约为 6080， 其中1/3的患者为重度疼痛。 癌症疼痛（癌痛）如果得不到缓解，患者癌症疼痛（癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的将感到极度不适，可能会引起或加

2、重患者的 焦虑、焦虑、 抑郁、抑郁、 乏力、乏力、 失眠食欲减退失眠食欲减退等症状，严重影响患者等症状，严重影响患者 日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。量。Page 5n疼痛按发病持续时间分为 急性疼痛 和 慢性疼痛。 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。n与急性疼痛相比较，慢性疼痛 持续时间长， 病因不明确， 疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象， 可伴有痛觉过敏、异常疼痛、 常规止痛治疗疗效不佳等特点。晚期癌症患者疼痛发生率可高达75%。疼痛的临床分级疼痛的临床分级轻度：度：虽疼痛但可忍受，正常生活、睡眠不 受干扰。中度：中度：疼痛明显，不能忍受，要

3、求使用镇痛 药，正常生活、睡眠受干扰。重度：重度：疼痛剧烈难以忍受，必须使用镇痛药， 正常生活、睡眠受严重干扰。 可伴有 植物神经功能紊乱表现或被动体位。无无 痛痛人与生俱来的基本状人与生俱来的基本状态, ,基本基本权利利, ,基本要基本要求我求我们每个人一生中都有每个人一生中都有过难以忍受的以忍受的疼痛疼痛经历。无痛无痛简单的的说就是：就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠 在发达国家，25%的人群死于癌症。 每天，全球至少有400万人经受癌症疼痛， 其中有很多人未获得足够的缓解。Page 10（1 1）药物镇痛（世界卫生组织三阶梯药物止痛）药物镇痛（世界卫生组织三阶梯药物止

4、痛）（2 2）外放疗）外放疗（3 3）双磷酸盐）双磷酸盐（4 4）放射性核素治疗（内放疗）放射性核素治疗（内放疗）（5 5）手术）手术（6 6）化疗）化疗（7 7）激素）激素（8 8）中医中药）中医中药癌痛的治疗方法癌痛的治疗方法Page 11药物止痛：药物止痛： 使用简便，顽固性疼痛需用吗啡类才能奏效，长期使用不良反应多且对转移使用简便，顽固性疼痛需用吗啡类才能奏效，长期使用不良反应多且对转移灶本身无治疗作用。灶本身无治疗作用。 吗啡类成瘾、耐受、便秘等副作用。吗啡类成瘾、耐受、便秘等副作用。外放疗：外放疗： 主要针对单发骨转移灶，控制局部病变发展，减轻症状。主要针对单发骨转移灶，控制局部病

5、变发展，减轻症状。 局部疼痛控制有效率局部疼痛控制有效率70%70%以上，但对多发性骨转移的应用受限。以上，但对多发性骨转移的应用受限。 骨髓抑制、皮肤溃疡、呕吐、腹泻、发热、脱发等副作用。骨髓抑制、皮肤溃疡、呕吐、腹泻、发热、脱发等副作用。双磷酸盐：双磷酸盐： 如骨磷、择泰等，通过竞争抑制破骨细胞如骨磷、择泰等，通过竞争抑制破骨细胞活性，阻断病理性骨溶解而起到对骨转移的治疗作活性，阻断病理性骨溶解而起到对骨转移的治疗作用，不能直接杀伤肿瘤细胞，且对成骨性转移灶疗用，不能直接杀伤肿瘤细胞，且对成骨性转移灶疗效有限。效有限。手术治疗：手术治疗： 主要目的是治疗和防止病理性骨折，肿主要目的是治疗和

6、防止病理性骨折，肿瘤切除、骨水泥填塞、内固定和外固定等。瘤切除、骨水泥填塞、内固定和外固定等。化疗：化疗： 化疗对肿瘤原发灶和转移灶均有治疗作化疗对肿瘤原发灶和转移灶均有治疗作用，疗效取决于肿瘤对化疗药物的敏感程度。用，疗效取决于肿瘤对化疗药物的敏感程度。放射性核素：放射性核素： 已有已有5050多年的研究和应用历史，可以特多年的研究和应用历史，可以特异性的杀伤肿瘤细胞，对肿瘤骨转移患者有明显异性的杀伤肿瘤细胞，对肿瘤骨转移患者有明显且持久的镇痛作用，且持久的镇痛作用， 80 80年代年代8989SrSr在英国开始正式应用于临床，在英国开始正式应用于临床，9090年代获美国年代获美国FDAFD

7、A批准。批准。Page 141.按阶梯用药（by the ladder）： 第一阶梯用非鸦片类药物；第二阶梯用弱鸦片类药物；第三阶梯用鸦片类药物。2. 按时用药（by the clock）： 使用止痛药物应有规律，而不是必要时才给予。先由小剂量试用，逐渐加量，疼痛控制以后即保持该剂量持续使用。下一次服药的时间应在前一次剂量的药物消失前，不要等到疼痛已经出现后才给药。3. 先口服用药，再静脉给药。 多数止痛药物都会引起不同程度的恶心、呕吐、嗜睡等症状，在使用时应配合用保护胃肠道功能的药物和止吐药物。WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代强阿片类药物

8、加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药：吗啡表药：吗啡非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药,阿司匹林阿司匹林弱阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物。弱阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物。代表药：可待因代表药：可待因中度中度 三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案 轻度轻度重度重度按阶梯按阶梯按时按时个体化个体化WHO三三阶梯止痛原梯止痛原则 注意细节注意细节口服口服按按阶梯梯给药不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶梯，第二阶梯，第三阶梯第一二阶梯用药有“天花板效应”以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天花板效应口服口服给药是主要

9、的首先无创给药途径。简单经济易于接受。稳定的血药浓度。与静脉注射同样有效。更易于调整剂量，更有自主性。不易成瘾，不易耐受。按按时给药即按照规定的时间给药，如：每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药。保证疼痛连续缓解。个体化个体化给药四个步四个步骤（TIMETIME原原则）Tititrate 确定初始确定初始剂量：口服量：口服吗啡控啡控释片片3030 60mg/d 60mg/dIncrease 增加每日增加每日剂量量:50%:50%100%(d1) 33%100%(d1) 33% 50%(d2 50%(d2以后）以后）Manage 处理突破性疼痛（即理突破性疼痛（即释

10、吗啡：上次啡：上次剂量的量的 25 253333）Elevate 提高提高单次次剂量，而非增加用量，而非增加用药次数（少数次数（少数 q8h q8h或或q48hq48h）个体化个体化给药对麻醉药品的敏感度有个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。注意注意细节对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。三三阶梯止痛方案的梯止痛方案的疗效效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解。75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。癌痛治癌痛治疗目目标无痛睡眠休息时不同活动时不痛药物是癌痛的主

11、要治疗方法90%可通过无创给药止痛。阿片阿片类药物的不良反物的不良反应常见于用药初期或过量用药时。不良反应发生及严重程度个体差异大。积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应。主要不良反应：便秘、恶心、过渡镇静、呼吸抑制、尿潴留。便秘便秘是阿片类药物最常见的不良反应，其发生率90%100%。终身不耐受，持续存在于使用阿片类药物的整个过程中。预防和治疗阿片类引起的便秘是疼痛的治疗中不可忽视的问题。便秘便秘预防及防及处理理预防：多饮水，多食纤维素的食物，适当活动。治疗：评估便秘原因及程度，根据便秘程度选择番泻药，必要时灌肠。恶心、呕吐心、呕吐原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3

12、7天可以逐渐减轻和耐受。预防及治疗：可以同时于胃复安口服35天预防其发生。轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等。重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等。过度度镇静静表现：思睡、嗜睡。原因：长期的疼痛导致失眠、疼痛理想控制后的表现。若症状持续加重、警惕药物过量。预防；初次用药剂量不易过高、规范进行剂量调整。治疗：减少阿片类用药剂量、或减低分次剂量增加给药次数、或换用其他止痛药或改变用药途径。必要时给予兴奋剂如：咖啡因100200g口服q6h。呼吸抑制呼吸抑制一般口服阿片类很少发生。口服给药、必要时可洗胃。解救治疗：1）建立通畅呼吸2）呼吸复苏3）使用阿片拮抗剂4）纳洛酮0.4mg加NS100mlv慢（呼吸次数=8

13、次/分）尿潴留尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（4小时排尿一次）处理方法：1)诱导自行排尿、流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、 2)一次性导尿后嘱定时排尿。口服口服给药的的优点点口服给药特点： 1）口服是最易被普遍接受的给药方式2）给药吸收影响因素相对较少。3）吸收完全4）调整剂量方便5）经济、方便患者依从性强通常建议首先，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径口服口服给药指指导严格按医嘱服药速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆出现爆发痛时请第一时间告诉我们，以便及时调整用量，不可自行服药控缓释制剂的镇痛药不可掰开或碾碎服药

14、请勿擅自增减或停用镇痛药药物剩余量不足2日时，请提前报告如果药物的作用时间缩短时，应严格遵医嘱给予加大每次的药量，但不缩短用药间隔时间服药期间可能出现如：便秘、呕吐、嗜睡、呼吸困难、尿潴留和过度镇静等不良反应，针对性的预防不良反应。成盒成盒药物物发放宣教放宣教服药前详细阅读说明书请按时服药控缓释镇痛药与过渡镇痛药分开放置出现不良反应及时汇报药物剩余不足2日量时，请提前报告家属在家属在给疼痛病人用疼痛病人用药时应该注意什么？注意什么？了解并掌握哪些药应该按时服，那些药应该按需服，如：处方上标有“PRN”的就是疼痛加重时才需用的。按时给病人服药，以维持稳定的血药浓度，保证病人24h持续无痛。在病人

15、疼痛发作前给药，不要等到无法忍受时给，疼痛越严重越不容易控制。制定一个合适的给药计划，即保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间。不要突然停药，突然停药会出现一些不适症状，而在医生的指导下逐渐减药，可以避开不适症状的发生。Page 36疼痛程度评估疼痛程度评估n癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提n癌痛评估应当遵循癌痛评估应当遵循 “常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态”评估的原则评估的原则疼痛疼痛评估的原估的原则疼痛强度的评估疼痛强度的评估评估原则评估原则1.相信患者的相信患者的主诉主诉2.全面全面评估疼痛评估疼痛3.动态动态评估疼痛评估疼痛4.

16、综合综合评估评估37疼痛疼痛评估的原估的原则1. 相信患者的相信患者的主诉主诉疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受病人自我评估病人自我评估为主为主38“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”Page 39（一）常规评估原则（一）常规评估原则n医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录n对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，如需要特殊处理的病理性骨折、脑转疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆

17、发性发作的原因，如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染等急症所致的疼痛。移、感染等急症所致的疼痛。Page 40（二）量化评估原则（二）量化评估原则n用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。主观感受程度，需要患者密切配合。n量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近2424小时内患小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。程度。Page 411. 1. 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)：疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表n

18、将疼痛程度用将疼痛程度用0-100-10个数字依次表示，个数字依次表示，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010表示最剧烈的疼痛。表示最剧烈的疼痛。n由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者： 你的你的疼痛有多严重疼痛有多严重? ?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。n按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3），中度疼痛（），中度疼痛（4-64-6），重度疼痛（），重度疼痛（7-107-

19、10）。）。Page 42 2.2. 面部表情疼痛评分面部表情疼痛评分量表法量表法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评面部表情疼痛评分量表分量表进行疼痛评估，进行疼痛评估， 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。或其他交流障碍的患者。Page 433. 3. 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS) 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度

20、三类：（1 1）轻度疼痛：轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2 2）中度疼痛：中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3 3）重度疼痛：重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。神经紊乱或被动体位。重度（重度（7-10）：）：中度（中度（4-6分）：分）：轻度（轻度（1-3分）：分）：持续的疼痛持续的疼痛睡眠受干扰睡眠受干扰要求使用镇痛药要求使用镇痛药疼痛疼痛评估估

21、可忍受的疼痛可忍受的疼痛能正常生活能正常生活睡眠基本不受干扰睡眠基本不受干扰持续的剧烈疼痛持续的剧烈疼痛睡眠严重受到干扰睡眠严重受到干扰必须使用镇痛药必须使用镇痛药Page 45（三）全面评估原则（三）全面评估原则n对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括 疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）， 疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）， 止痛治疗情况，止痛治疗情况， 重要器官功能情况，重要器官功能情况， 心理精神情况，家庭及社会支持情况，心理

22、精神情况，家庭及社会支持情况， 以及既往史以及既往史( (如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史) )等。等。 n癌痛全面评估通常使用癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估疼痛及其对患，评估疼痛及其对患者者 情绪、情绪、 睡眠、睡眠、 活动能力、活动能力、 食欲、食欲、 日常生活、日常生活、 行走能力、行走能力、 与他人交往等生活质量的影响。与他人交往等生活质量的影响。（四）动态评估原则。（四）动态评估原则。 指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括包括 评估疼痛程度、评估疼痛程度、 性质变化情况

23、，性质变化情况， 爆发性疼痛发作情况，爆发性疼痛发作情况， 疼痛减轻及加重因素，疼痛减轻及加重因素， 以及止痛治疗的不良反应等。以及止痛治疗的不良反应等。Page 47正常正常 , ,无症状及体征无症状及体征 100 100 能正常活动能正常活动, ,有轻微症状和体征有轻微症状和体征 90 90 勉强正常活动，有一些症状和体征勉强正常活动，有一些症状和体征 8080生活自理，难维持正常生活或工作生活自理，难维持正常生活或工作 70 70 需要人帮助，多数时间生活自理需要人帮助，多数时间生活自理 6060常常常常要要人人照照顾顾 5050生活不能自理要特别照顾生活不能自理要特别照顾 4040生生

24、活活严严重重不不能能自自理理 3030疲乏，需要住院治疗疲乏，需要住院治疗 2020病病危危，接接近近死死亡亡 1010死死亡亡 0 0 Karnofsky Performance ScorePage 48n观察和记录食欲、睡眠和生活质量的变化。观察和记录食欲、睡眠和生活质量的变化。n观察和记录骨痛消失、骨痛开始缓解、缓解持续和复发的时间。观察和记录骨痛消失、骨痛开始缓解、缓解持续和复发的时间。n血象检查：治疗后常规定期检查外周血象，尤其注意血象检查：治疗后常规定期检查外周血象，尤其注意1 12 2月内的动态观察。月内的动态观察。 n相关生化检查：治疗后一月内检查一次，随访变化情况。相关生化检查：治疗后一月内检查一次，随访变化情况。 定期进行骨显像和定期进行骨显像和X X线检查，可考虑每线检查，可考虑每3 3月一次。月一次。随访观察随访观察 Page 49镇痛效果观察指标 疼痛缓解度： 0度：未缓解 1度：轻度缓解 2度：中度缓解 3度：明显缓解 4度：完全缓解 疗效与临床评价疗效与临床评价科学抗癌，关爱生命