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1、病例分析17床肖华女62岁于2013年4月13日10:30入院，患者神清，精神差，主诉“反复胸闷气促30年，再1月，加重2天”，门诊拟“风湿性心脏病，糖尿病 ”收住我科，入院时36.2P80次/分R26次/分Bp118/70mmHg，心电图示：房颤心律，医嘱予心内科护理常规，一级护理，低盐饮食，扩冠，护心，抗凝，调控血糖，血脂，改善循环，稳定斑块。营养神经，维持水电解质及酸碱平衡等对症处理，现神清，精神可，诉胸闷气促好转，有腹胀感，血糖控制可，。v现病史：患者30年前因过度劳累或情绪激动时出现胸闷，气促，每次发作数分钟至数十分钟不等，休息后可稍缓解，无明显心前区疼痛，无头昏头痛，无恶心呕吐，自
2、行服用药物治疗后症状无明显好转。6年前开始出现反复双下肢水肿，多次以“风心病”住院治疗，经强心利尿，扩冠护心等对症治疗后病情好转出院。出院后一直口服“阿司匹林”“地高辛“等药物，症状控制欠佳，胸闷气促水肿反复发作，1月前胸闷气促再次发作，并水肿反复，腹胀明显，未治疗及重视，症状愈发加重，2天前开始出现不能平卧，呼吸困难，活动明显受限，为进一步诊治遂前来我院就诊，患者此次起病以来，精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便尚可，近期体重减轻约5KG。v疾病史：风心30年，糖尿病10余年，既往注射胰岛素治疗，血糖控制欠佳，出现全身瘙痒1年，伴视力下降半年，全身抓痕明显。小结v护理诊断v1、心输出量减少v2、活
3、动无耐力v3、焦虑v4、营养失调v5、有感染的危险v6、有皮肤完整性受损的危险v7、潜在并发症：栓塞、急性肺水肿护理措施vv（一）一般护理（一）一般护理v1、休息和活动患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。v2、饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。v（二）病情观察v监测生命体征v观察心力衰竭的程度v对原因不明的发热病人的观察v、观察患者水肿的情况准确记录出入量及腹围，适当控制液体摄入量。v、输液控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意
4、调快滴速，诱发急性肺水肿。v、注意观察有无风湿活动的表现如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。v（三）用药的护理v按医嘱正确使用药物，密切观察疗效及药物的不良反应v使用血管扩张剂的护理硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。v使用利尿剂的护理使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。应多吃些水果蔬菜。v使用洋地黄类药物的护理（地高辛）严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现
5、，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。v抗风湿类药物（拜阿斯匹林）可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用，应饭后半小时用以减轻胃肠道反应。v（四）心理护理：安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定v（五）皮肤护理患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣物、床单元清洁、干燥v（六）心衰的护理：按心衰的护理常规v（七）潜在并发症：栓塞v（）遵医嘱用药，如抗心律失常药，抗血小板v聚集的药物，预防附壁血栓形成及栓塞v（）病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止
6、下肢深静脉血栓形成。v（）避免在下肢进行静脉穿刺。v（）注意观察患者有无栓塞征象，根据栓塞部位不同可有以下表现：v脑：可有神志和精神改变:失语吞咽困难、瞳孔v大小不对称、轻偏瘫、抽搐或昏迷肾：常出现腰痛、血尿，严重者可有肾功能不全脾：左上腹剧痛，呼吸或体位改变时加重肺：突然胸痛、气促、发绀、咯血(5)密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理健康指导v1.休息包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。v2.疾病知识指导告诉病人
7、及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制疾病进展的思想准备v3饮食风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在15克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进饮，一次喝大量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒和浓茶等刺激性食物。v4.预防感染要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染，讲究居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平。对急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，以及拔牙、外伤乃至出现的红肿感染，都应早期予以积极彻底的抗生素治疗。v.避免诱因房颤的病人
8、不宜作剧烈活动,避免重体力劳动，剧烈运动或情绪激动（不少风湿心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全）。v.定期复诊坚持一年一度的体检，对风湿和风湿性心脏病做到早发现早治疗风湿性心脏病内分泌科：贺芸张耀尹/陈曦内容提要v概述v定义v常见类型及临床表现v病例分析概述风湿性心脏病是指由风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。变现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红、唇紫。有的则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而
9、死亡。v若病情加重，心脏代偿功能失调时会出现呼吸困难、咯血、咳嗽、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、尿量减少、夜尿多等心力衰竭症状。心瓣膜示意图v心脏瓣膜正常解剖心脏瓣膜正常解剖房室瓣房室瓣：连接心房与心室；二尖瓣二尖瓣：连接左房与左室， 左房与左室之间的通道；三尖瓣三尖瓣：连接右房与右室， 右房与右室之间的通道；心脏瓣膜正常解剖心脏瓣膜正常解剖动脉瓣动脉瓣：连接心室与大血管；主动脉瓣主动脉瓣：连接左室与主动脉， 左室出口；肺动脉瓣肺动脉瓣：连接右室与肺动脉， 右室出口；病因风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷、潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有关。v溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产
10、物引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。心脏瓣膜病的临床表现 v临床上常见的心脏瓣膜病变有：v1、二尖瓣狭窄或关闭不全。v2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。v3、三尖瓣狭窄或关闭不全。v4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。最常见分型风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：v1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种
11、结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。v3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤处机化，形成瘢痕从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作以上病理变化在瓣膜部位的变化也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。临床上常见的心脏瓣膜病变有二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉狭窄或关闭不全，三尖瓣狭窄或关闭不全，联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等二尖瓣狭窄v二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风湿热后至少需要两年始形成明显二尖瓣狭窄。约半数病人没有急性风湿热史，但多有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史v二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约25的风湿性心脏病（风心病）患者
12、为单纯性二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40 。临床表现（一）症状vv1.呼吸困难：最常见的早期症状，运动，精神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现夜间阵发性呼吸困难。vv2.咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常见为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。vv3，咳嗽：常见，尤其在冬季明显。表现在卧床时干咳，可能与支气管黏膜瘀血水肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压迫左主支气管有关。vv4：声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。vv（二）体征vv1.视诊：二尖瓣面容。v
13、v2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。vv3.叩诊：心界呈梨形。vv4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。vv（三）并发症vv1.心房颤动：为相对早期的常见并发症。起始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭甚至急性肺水肿的常见诱因。vv2.心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡原因。vv3.急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时抢救，可能致死。vv4.栓塞：脑栓塞最为多见。vv5.感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重心力衰竭。v（四）相关检查：X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“
14、城墙样”改变。风湿性心脏病二尖瓣狭窄“梨形心”“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄M M型超声心动图型超声心动图示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不一，由心房颤动所致一，由心房颤动所致二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全临床表现vv（一）症状：出现较晚典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥vv1.呼吸困难：劳力性呼吸困难见于90%的有症状病人，进而发生夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性肺水肿。vv2.心绞痛：见于60%的有症状病人.常由运动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。vv3.晕厥：见于1/3的有症状病人，多发生于直立，运动中或运动后即刻，
15、少数在休息时发生，由于脑缺血引起。vv（二）体征：胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音vv（三）并发症：1.房颤2.猝死3.感染性心内膜炎。vv（四）有关检查：超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全vv临床表现临床表现（一）症状 可出现心悸，颈部或头部搏动感，活动后头晕、耳鸣，晚期可出现心绞痛，劳累后呼吸困难。 （二）体征：（二）体征：胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。 周围血管体征 ：随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉枪击声等。（三）并
16、发症：（三）并发症：1.1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎2.2.室性心律失常室性心律失常3.3.心力衰竭心力衰竭( (四四) )有关检查：有关检查：X X线心影呈靴形线心影呈靴形超声心动图有特异改变超声心动图有特异改变根据患者自觉的活动能力心功能分为四级：vI级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。vII级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。vIII级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。vIV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重v2
