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1、急性心肌梗塞院急性心肌梗塞院前溶栓治疗前溶栓治疗中国人民解放中国人民解放军总医院急医院急诊科科孟孟庆义缩短短发病至溶栓的病至溶栓的时间的必要性的必要性动物实验研究动物实验研究l心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。l结扎冠脉结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。膜呈进行性损害直至坏死。l结扎后结扎后40min坏死面积为终点面积的坏死面积为终点面积的30%，3h则为则为57%，6h为为71%，24h达达85%。l如果在如果在3h以内解除结扎则可使以内解除结扎则可使50%以上以上的心肌免于坏死。的心肌免于坏死。l动物实验
2、的资料还表明，结扎冠状动脉动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞12，24，46及及612将该支将该支冠状动脉再开通，冠状动脉再开通， 该支冠状动脉供血区该支冠状动脉供血区的心肌坏死量分别为的心肌坏死量分别为50、80、88和和100， 冠状动脉循环恢复越早，心肌冠状动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量越小。坏死的范围和数量越小。临床研究临床研究l临临床床上上也也已已通通过过特特殊殊的的生生化化测测定定方方法法证证实实梗梗死死面面积积与与梗梗塞塞血血管管再再通通的的早早晚晚有有密密切切关关系系，如如果果闭闭塞塞的的血血管管在在内内达
3、达到到再通可减少梗塞面积以上。再通可减少梗塞面积以上。l目目前前大大量量的的研研究究材材料料已已表表明明急急性性心心肌肌梗梗塞塞早早期期溶溶栓栓治治疗疗可可缩缩小小梗梗塞塞面面积积及及改改善善预预后后。也也就就是是说说溶溶栓栓时时间间越越提提前前, ,梗梗塞塞范范围似乎越小围似乎越小, ,病死率越低。病死率越低。l症状发生症状发生4到到5小时以后在医院内进行小时以后在医院内进行溶栓治疗溶栓治疗, 多救活的病人占存活病人的多救活的病人占存活病人的千分之千分之20至至30。l住院前开始进行溶栓治疗住院前开始进行溶栓治疗,每提早每提早1个个小时小时,可以多挽救千分之可以多挽救千分之60至至80的生命
4、。的生命。l十分之一病人可由于院前溶栓治疗而十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。得救。国际纤溶治疗协作组国际纤溶治疗协作组l将将组组大大系系列列的的随随机机大大样样本本的的溶溶栓栓治治疗疗试试验验综综合合分分析析，溶溶栓栓例例，对对照照组组例例，天天内内总总死死亡亡率率可降低。可降低。l发发病病溶溶栓栓死死亡亡率率降降低低，降降低低，、死死亡亡率率降降低低及及，而而仅为。仅为。最初最初1h1h为溶栓治疗的黄金时期为溶栓治疗的黄金时期lGISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中研究表明在链激酶溶栓的患者中,发病发病12小时内的小时内的21天病死率下降天病死率下降18%;3小小时内溶栓则下降时内溶栓
5、则下降23%;如在如在1小时内溶栓病小时内溶栓病死率下降高达死率下降高达47%。lMITI研究表明如在发病后研究表明如在发病后70分钟内溶栓分钟内溶栓30天的病死率为天的病死率为1.2%,70180分钟间溶分钟间溶栓病死率上升为栓病死率上升为8.7%。溶栓治溶栓治疗延延迟时间l时时间间0(0(症症状状,Symptom),Symptom)，症症状状开开始始时时间间点点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。它代表着冠状动脉闭塞的时间。l时时间间1(1(门门口口,Door),Door)：患患者者入入急急诊诊科科时时间间点。点。l时时间间2(2(资资料料,Data),Data)：患患者者进进行行初初步步检检查
6、查及心电图等材料的时间点。及心电图等材料的时间点。l时时间间3(3(决决定定,Decision),Decision)：决决定定是是否否进进行行溶栓或进一步检查。溶栓或进一步检查。l时间时间4(4(药物药物,Drug):,Drug):开始用药物的时间点开始用药物的时间点l时间时间1-2:1-2:约约6-116-11分钟分钟 2-3: 2-3:约约20-2220-22分钟分钟 3-4: 3-4:约约20-3720-37分钟分钟l 意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，缩短明确诊断的时间诊，缩短明确
7、诊断的时间;一旦诊断明确一旦诊断明确,尽快溶栓。尽快溶栓。溶栓延溶栓延误的原因的原因lGISSI-2研研究究中中，不不足足30的的患患者者在在症症状状发发生生后后3小小时时才才得得到到治治疗疗。平平均均耽耽搁搁时时间间在在3-5小时。小时。l患患者者本本身身的的耽耽搁搁 患患者者在在就就医医问问题题上上耽耽搁搁时时间间是是延延误误时时间间的的一一个个主主要要因因素素，其其原原因因多多在在患患者者发发病病之之初初期期症症状状较较轻轻、未未意意识识到到病病情情的的严严重重性性，或或地地处处偏偏僻僻，交交通通不便。不便。l运运送送患患者者的的过过程程 患患者者发发病病后后运运送送至至医医院院途途中中
8、，也也要要耽耽搁搁一一些些时时间间， 据据估估计计一一般般约为约为30分钟到数小时。分钟到数小时。l医医院院内内耽耽搁搁 患患者者到到达达医医院院以以后后耽耽搁搁时时间间是是相相当当普普遍遍的的。 从从患患者者到到达达医医院院至至实实施施溶栓治疗，平均耽搁溶栓治疗，平均耽搁45-90分钟。分钟。溶栓治溶栓治疗的的选择标准准l持持续续性性胸胸痛痛半半小小时时，含含服服硝硝酸酸甘甘油油症症状状不缓解。不缓解。l相相邻邻两两个个或或更更多多导导联联段段抬抬高高在在肢肢体体导导联联 0.1m、胸胸导导 0.2m。且且至至少少在在一一个个对对应应导导联联上上有有对对应应性性ST段段下下移移0.05mV。
9、应应除除外外早早期期复复极极综综合合症症的的ST段抬高。段抬高。l发病发病6小时者。若患者来院时已是发病小时者。若患者来院时已是发病后后612小时，小时， 心电图段抬高明显伴心电图段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 l 年龄年龄70岁。年龄岁。年龄70岁以上的高龄岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。人而异慎重选择。注意事项注意事项l诊断诊断AMI的流行率问题，即高危人群患的流行率问题，即高危人群患AMI的可能性较大。的可能性较大。l
10、抓住心电图的诊断要点。抓住心电图的诊断要点。l仔细的体格检查非常重要，病理性仔细的体格检查非常重要，病理性Q波伴波伴ST段的改变，易将肥厚性心肌病或心包段的改变，易将肥厚性心肌病或心包炎误诊为炎误诊为AMI。l高高度度注注意意的的疾疾病病是是主主动动脉脉夹夹层层动动脉脉瘤瘤，如如误误诊诊为为AMI溶溶栓栓可可致致死死。所所以以对对有有高高血血压压病病史史和和剧剧烈烈胸胸痛痛，且且反反复复用用吗吗啡啡效效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。l肌肌钙钙蛋蛋白白试试纸纸的的广广泛泛应应用用，也也为为院院前前诊诊断断AMI提供了一些重要信息。提供了一些重要信息。心电图标
11、准心电图标准lST段段抬抬高高或或束束支支阻阻滞滞的的病病人人得得益益于于溶溶栓栓疗疗法法，ST段段下下降降和和波波异异常常仍仍然然是是禁禁忌忌症症.l在在不不稳稳定定心心绞绞痛痛和和非非波波AMI病病例例研研究究中中，未未见见确确切切疗疗效效，甚甚至至增增加加再再梗梗塞塞的的危险。危险。l再再梗梗塞塞的的病病人人可可得得益益于于溶溶栓栓治治疗疗，对对再再梗梗塞塞病病人人的的荟荟萃萃分分析析对对照照组组死死亡亡率率.，而溶栓组为，而溶栓组为.。老年病人老年病人l担担心心老老年年人人严严重重出出血血，脑脑出出血血发发生生率率增增加。但死亡率下降的净得益是明显的。加。但死亡率下降的净得益是明显的。
12、lISIS-2表表明明加加阿阿期期匹匹林林可可使使大大于于70岁岁的的AMI的的住住院院死死亡亡率率由由23.8%降降至至15.8%(下降下降8%）。）。l不不应应单单纯纯设设置置溶溶栓栓禁禁忌忌的的年年龄龄上上限限,可可根根据据梗梗塞塞部部位位和和范范围围、衰衰老老程程度度、全全身身状状况况、发发病病时时间间、既既往往心心梗梗病病史史、有有无无高高血血压压或或糖糖尿尿病病等等综综合合考考虑虑，且且不不宜宜使使用。用。入院晚的病人入院晚的病人l结结果果示示发发病病小小时时溶栓仍能使死亡率下降溶栓仍能使死亡率下降.l小小时时就就诊诊的的病病人人，如如果果仍仍有有断断断断续续续续的的缺缺血血性性胸
13、胸痛痛或或持持续续性性胸胸痛痛，大大面面积积梗梗塞塞和和持持续续明明显显的的段段抬抬高高，仍可从溶栓治疗获益。仍可从溶栓治疗获益。入院入院时血血压l高高血血压压是是脑脑出出血血的的独独立立危危险险因因素素，大大规规模模试试验验显显示示收收缩缩压压23.3kpa脑脑出出血血的的危危险险性性呈呈增增加加趋趋势势，对对于于入入院院时时血血压压明明显显增增高高26.7/16kpa，而而其其它它方方面面为为再再灌灌注注治疗的良好适应证者应首选治疗的良好适应证者应首选PTCA。 l但但如如果果经经镇镇静静及及降降压压治治疗疗后后,血血压压迅迅速速下下降降或或正正常常化化,多多数数临临床床医医生生主主张张予
14、予以以溶溶栓栓治疗。治疗。院前溶栓院前溶栓实施施问题l欧美国家多设有由有经验的心血管专科欧美国家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构医护人员组成的救护机构, 即流动重症监即流动重症监护病床护病床(MICU)或急诊救护系统或急诊救护系统(EMS)来完来完成这一任务。成这一任务。l国内有两种主要形式：一种是由急救中国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有心、急救站组织实施；另一种则可由有条件的综合医院组织院前实施。条件的综合医院组织院前实施。溶栓的溶栓的顾虑l担心出血担心出血l这这是是大大多多数数医医师师的的主主要要顾顾虑虑。重重要要的的是是要要提提醒醒自自
15、己己，临临床床实实验验的的资资料料已已经经十十分分清清楚楚，每每治治疗疗个个病病人人，就就有有条条生生命命由由于于降降低低了了心心脏脏病病死死亡亡率率而而得得救救，而而代代价价是是额额外外增增加加了了个个能能存存活活的的脑卒中，其中只有例明显致残。脑卒中，其中只有例明显致残。l溶溶栓栓治治疗疗伴伴发发轻轻度度增增加加的的颅颅内内出出血血危危险险通常发生于治疗的第一天。通常发生于治疗的第一天。l预预测测增增加加颅颅内内出出血血危危险险性性因因素素包包括括年年龄龄大大于于岁岁，体体重重小小于于，收收缩缩期高血压和应用。期高血压和应用。l担心设施担心设施l某某些些小小的的医医疗疗单单位位也也许许不不
16、愿愿意意做做溶溶栓栓治治疗疗，因因为为担担心心所所需需资资源源不不足足以以及及溶溶栓栓后后病病人人的的不不稳稳定定性性。但但是是考考虑虑到到溶溶栓栓开开始始时时间间对对死死亡亡率率的的影影响响，还还是是应应该该积积极极进进行溶栓治疗。行溶栓治疗。l担心发生心律失常担心发生心律失常l如如果果一一所所医医院院能能对对病病人人进进行行监监护护，并并且且能能对对心心律律失失常常进进行行处处理理（如如果果不不能能，它它就就不不应应当当收收治治这这些些病病人人），它它就就能能进进行行溶溶栓栓治治疗疗。溶溶栓栓后后心心律律失失常常的的发发病病率率并并不不比比不不作作溶溶栓栓的的心心肌肌梗梗塞塞患患者者更更高
17、。高。l给药给药l院院前前溶溶栓栓的的溶溶栓栓方方式式均均采采用用静静脉脉溶溶栓栓，因因为为静静脉脉溶溶栓栓不不需需特特殊殊的的条条件件和和设设备备，一一经经诊诊断断立立即即可可以以用药，争取时间，因此可广泛应用。用药，争取时间，因此可广泛应用。l凝血监控凝血监控l没没有有生生化化检检查查的的小小医医院院常常常常提提出出有有关关凝凝血血状状态态的的监监控控问问题题。假假如如仅仅使使用用链链激激酶酶而而不不用用肝肝素素，并并不不需需做做凝凝血血检检查查。在在凝凝血血检检验验有有困困难难的的情情况况下下，最最好好不不经经静静脉脉注注射射肝肝素素，而而应应改为皮下注射，或者根本不用肝素。改为皮下注射
18、，或者根本不用肝素。院前溶栓方法院前溶栓方法l鼻导管给氧；鼻导管给氧；l舌舌下下含含硝硝酸酸甘甘油油，动动脉脉收收缩缩压压小小于于90mmHg90mmHg或或心心率率小小于于5050次次/ /分分或或大大于于100100次次/ /分者除外。分者除外。l充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。l阿斯匹林嚼服。阿斯匹林嚼服。l描记导联心电图。描记导联心电图。溶栓的溶栓的时辰辰节律律l近近来来有有研研究究表表明明午午前前与与午午后后比比较较 PAI1的的血血浓浓度度较较高高， 也也就就是是说说存存在在高高凝凝和和低低纤纤溶溶状状态态。这这与与AMI清清晨晨发发生生率率较较高高有有
19、一定关系。一定关系。l但但是是对对于于溶溶栓栓治治疗疗，这这是是否否可可以以说说明明下下午午溶溶栓栓应应较较上上午午效效果果更更好好，还还有有待待于于进进一步研究一步研究.尿激尿激酶( () )l150万万-250万万U用用10ml生生理理盐盐水水溶溶解解，再再加加入入100ml 510葡葡萄萄糖糖液液体体或或生生理理盐盐水水中中，30min内内静静脉脉滴滴入入。其其中中2/3量量在在前前10 min内内静静滴滴,余余1/3在在后后20min内内静静脉脉滴完。滴完。l尿尿激激酶酶滴滴完完后后4h， 开开始始静静脉脉肝肝素素抗抗凝凝,输输入入速速度度一一般般为为800-1000U/h, 维维持持
20、三三管管法法全全血血凝凝固固时时间间是是正正常常 2 倍倍以以上上, PPT1.5倍以上倍以上,持续持续35天。天。链激激酶( () )l目目前前使使用用方方法法多多为为万万单单位位分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。l抗凝方法同抗凝方法同UKUK。组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂(t) )l用用rtrtPAPA前前先先给给予予肝肝素素50005000静静脉脉滴滴注注。同时按下述方法应同时按下述方法应t tPAPA：l国国际际习习用用加加速速给给药药法法15mg15mg静静脉脉推推注注0.75mg/kg0.75mg/kg（不不超超过过50mg50mg）30min30min内内静静脉脉滴滴注注。随随后
21、后0.5mg/kg0.5mg/kg（不不超超过过35mg35mg）6060分钟内静脉滴注。总量分钟内静脉滴注。总量100mg100mg。l小剂量加速法小剂量加速法:50mg:50mg溶于溶于50mL50mL溶解液中溶解液中,10mg,10mg在在2 2分钟内静脉注射分钟内静脉注射, 40mg, 40mg在在3030分分钟内静脉滴注。钟内静脉滴注。l小剂量法：小剂量法：8mg8mg静脉推注，静脉推注，42mg42mg于于9090分分钟内静脉滴注。总量为钟内静脉滴注。总量为50mg50mg。l滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同。间同。掌握掌握转运运时机机l冠状
22、动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后开始后2030min出现的，出现的， 静脉溶栓再灌静脉溶栓再灌注可能略迟于注可能略迟于2030min出现出现.l因此抓住这段时间转运，争取在再灌注因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。性心律失常在转运途中出现。对心律失常的心律失常的认识l荟荟萃萃分分析析结结果果也也表表明明再再灌灌注注后后几几乎乎都都有有室室性性早早搏搏，83-90%83-90%为为室室性性自自主主节节律律，23-23-100%100%发发生生室室性性心心动动过过速速，5-20%5-20%为为心心室室颤颤动。动。l需需要要医医护护人人员员的的高高度度重重视视和和必必要要药药品品器器械械等等物物质质准准备备，尤尤其其是是要要充充分分认认识识到到难难治心律失常发生的可能性。治心律失常发生的可能性。
