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1、乳腺癌的X线诊断 乳腺癌概述：乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，约有50万死于乳腺癌。发病率在国内正呈逐渐上升趋势，特别是30-54岁年龄组。 发生乳腺癌的危险因素：月经初潮早；未育或第一胎生育年龄晚；绝经期晚；行经年限较长；以及经济、文化、生活水平较高的妇女；有明显的家族遗传趋势。乳腺癌组织学分类：乳腺癌的组织学分类比较复杂，目前多采用WHO的分类或全国乳腺癌病理分类研究协作组的分类法，分三类： 1）非浸润型癌：包括导管内癌，小叶原位癌。 2）浸润型癌：包括浸润型导管癌、浸润型小叶癌、粘液腺癌、髓样癌、乳头状癌、腺样囊性癌、大汗腺癌等。 3）乳头Pag
2、et病。乳腺癌临床表现 1 肿块：是乳腺癌的最主要症状和体征。乳房的无痛性肿块常是患者就诊的主要症状，肿块呈圆形或不规则形，质地较硬，边界不清，基底活动度差。但髓样癌、小叶癌则较软，粘液性癌较韧。髓样癌、粘液癌有时境界较清楚。肿块较小时，可以一定的活动度，但与周围软组织一起活动。乳腺癌临床表现 2 乳头异常：当癌瘤位于乳头后方时，可有乳头刺痒或异样感，大导管受累，可牵拉乳头，造成乳头指向改变，左右扭曲、上翘或回缩，最后导致乳头固定。湿疹样改变是Paget病的典型表现：乳头、乳晕湿疹，乳头糜烂或呈裂隙状，有时结成皮痂，痂下也为肉芽面，严重溃烂者可形成乳头部分或全部缺损。乳腺癌临床表现3 皮肤改变
3、：当癌瘤累及悬吊韧带，使其缩短牵拉皮肤，造成皮肤局限凹陷，形似酒窝，称为“酒窝征”，当皮肤受侵而水肿、增厚时，形成橘皮样改变，进而导致皮肤破溃。乳腺癌临床表现 4 炎性表现：少数炎性乳腺癌临床表现为广泛红、肿、热、疼，肿块不明显，酷似妊娠哺乳期的急性乳腺炎。乳腺癌临床表现5 其它征象： a 疼痛：乳腺癌患者无痛或仅有轻微疼痛，性质多为钝痛或隐痛。 b 乳头溢液：乳腺癌溢液多为单侧，单个乳管口，自发性，呈血性、浆液性、浆液血性、乳汁样或水样溢液。 c 转移症状和体征：乳腺癌易发生淋巴结转移，多位于腋下。并进而压迫腋静脉，导致患侧上肢水肿。 乳腺癌的影像学表现 主要征象： 致密肿块影 局限性致密浸
4、润影 恶性钙化 毛刺 次要征象皮肤增厚和局限性凹陷乳头内陷漏斗征导管征彗星征局部血运增加晚期邻近结构受侵、腋下淋巴结及乳腺内淋巴结肿大乳腺癌的影像学表现小于临床的肿块：肿块是乳腺癌最常见、最基本的X线征象，约70%以上的乳腺癌患者在X线上能清晰显示肿块影，肿块影密度多较致密，类圆形、分叶状或不规则形，80%可见轻微或明显的毛刺或浸润，或两者兼有。肿块显示率随乳腺的本底情况及病理类型而异，脂肪型乳腺的显示率高，在年轻而又致密的乳房中，显示率低，小叶癌、炎性乳癌、管内癌等，亦常见不到肿块。不规则肿物，周围见毛刺类圆形肿物，边缘模糊外侧肿物局部加压，边缘模糊，其内见细点状钙化偏内侧肿物，局部加压，见
5、典型的毛刺征 女，39岁，左乳外上扪及两个肿物，界限不清，局部加压显示两个不同形态肿物，手术：左乳浸润性导管癌（多灶）。2.52cm、1.21cm。 女，68岁，右乳肿物，查体质硬，动度差。DR：不规则肿物，边缘略模糊浸润。皮肤广泛增厚，腋下淋巴结肿大。手术：浸润性导管癌，并腋下淋巴结转移。腋下淋巴结肿大、密度增高正常左乳 女，59岁，右乳肿物边缘模糊浸润，伴少许毛刺。病理：乳腺癌。 女，67岁，左乳外上肿物，边界不清，动度差。DR：肿物周围明显毛刺。左乳头赘生物。手术病理：左乳癌。 女 ，51岁，右乳肿物，边界不清，动度差，DR:右乳内下肿物，边缘模糊浸润。手术：浸润性导管癌。女 70岁，手
6、术左乳癌DR：左乳内下不规则肿物，边缘模糊，见毛刺影。女，53岁，DR：右乳中央区斑片状致密，内侧见类圆形结节，乳晕区为中心皮肤增厚，乳头凹陷。手术病理为：乳腺炎并乳腺癌（肿块为癌灶） 不同病人，皆为高密度肿块，边缘模糊，第一个肿物周围见毛刺，不同程度皮肤增厚，手术：皆为乳腺癌 女，46 ，不规则肿物，边缘见毛刺征，手术：左乳癌局部加压毛刺明显局部点压放大摄影女，62岁，左乳癌术后一年，右乳发现小病灶，导丝定位手术病理：右乳小癌灶。 不规则肿物伴多形性钙化，浸润性导管癌 右乳纤维腺瘤，左乳浸润性导管癌。左乳肿物周围见毛刺，并且密度明显高于右侧肿物。肿物周围致密浸润，边缘模糊，乳腺癌。 右乳浸润
7、性导管癌，肿物似良性，密度浅淡，边缘较清。 DR：肿物密度浅淡，边缘模糊似良性。 手术病理：浸润性导管癌乳腺癌的影像学表现特殊类型癌：1 粘液腺癌：呈膨胀生长，因瘤体间质含大量粘液，故X线密度可以较低，可被腺体掩盖。脂肪型乳腺可显示全貌，为圆形或椭圆形肿块，境界清楚，边缘锐利，似良性肿瘤，但常见瘤周恶性晕圈，少数病例边缘不整，有短毛刺，四周纹理向瘤块牵引。2 髓样癌：膨胀性生长，且生长缓慢，瘤块呈圆形或分叶形，边缘光滑锐利，界线清楚，部分瘤体边缘不规则、模糊或齿状突起，很少形成毛刺，偶见瘤体边缘某部向外大片状浸润，形成彗星尾。 病灶边缘较清晰，其内见细小钙化，手术右乳粘液腺癌。 女，42岁，发
8、现右乳肿物一周，大小约544cm。质实，界不清，活动欠佳。DR：巨大分叶状肿物，大部边缘较清，稍示浸润。病理：右乳粘液腺癌。左乳粘液腺癌，密度浅淡，边缘模糊浸润。女，47岁，扪及左乳肿物，质韧，轻度活动，手术病理：左乳髓样癌。乳腺癌的影像学表现局限性致密浸润及结构不良： 当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区，即为局限性致密浸润。此征象多为良性病变，如增生、慢性炎症等，约1/3系癌所致。浸润形态可为片状、不规则形或类圆形。浸润边缘可有毛刺或钙化；结构不良是指乳腺实质与脂肪间界面发生扭曲、变形、紊乱，但无明显肿块。结构扭曲可见于乳腺癌，也可见于良性病变。恶性结构不良多由
9、导管扭曲变形所构成，由于癌灶浸润及灶周纤维组织增生收缩。 左乳小叶癌，扪及肿物，X线肿物不明显，仅见局限致密浸润，腺体结构略示紊乱。局部结构不良侧位切线位加压局部点压 女，44岁，发现结构不良，局部摸到肿物，侧位及局部点压，发现病变，手术病理：浸润性导管癌局限性致密浸润，边缘模糊，手术病理：乳腺癌。 两个不同病例，DR表现皆为局限性致密，结构扭曲，伴细小钙化，手术病理皆为浸润性导管癌局限性致密浸润，结构不良，手术病理：浸润性导管癌50岁，左乳广泛不均匀致密，腺体结构不良，皮肤增厚，乳头凹陷，腋下淋巴结肿大。手术病理：浸润型导管癌。 女，46，左乳扪及巨大质硬肿物，边界不清，活动度差。DR：左乳
10、不对称致密，皮肤广泛增厚，腋下淋巴结肿大。局部加压见细小点状钙化（见下一幻灯片）与上同一病人，手术结果：左乳浸润性导管癌并腋窝淋巴结转移女，53岁，左乳多发病灶，扪及多个结节样病灶，边界欠清，动度差，分别局部加压。（接下一幻灯片）女，53岁，术后病理为多原发，小者为浸润性导管Ca，大者以导管内Ca为主，伴有较多纤维化 女，39岁，左乳扪及多个结节（箭头所指），动度差，质硬，界不清。局部分别加压检查。（接下一幻灯片）分别显示不同形态、边缘，手术病理：多灶癌 女，40岁，右乳外上扪及肿物，边界不清，动度差，DR：显示局限性致密浸润，结构不良，乳晕区皮肤增厚，局部加压可见腺体纠集，放射状毛刺伴钙化。
11、（接下一幻灯片）。乳腺结构不良，病理：浸润性导管癌（接上一幻灯）右乳外上结构不良伴钙化，手术病理：浸润性导管癌 女，46岁，局限性致密浸润，周围腺体结构不良，手术病理：浸润性导管癌女，36岁，触诊左乳外份肿块，大小约4cm，动度可。DR：左乳外侧致密浸润，边界不清，局部腺体结构不良，可见细小点状钙化，手术病理： 浸润性导管Ca及乳头状Ca兼有。乳腺癌的影像学表现钙化：钙化在乳腺癌的诊断中占据特别重要的地位。约有30%-50%乳腺癌病人中可有钙化，约4%-10%的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。X线上多表现为成堆的泥沙或针尖样钙化。 高度可疑恶性的钙化包括（1）细小的多形性钙化，其大小和形
12、状不一，直径常0.5mm；（2）线样或线样分支状、小线虫状钙化，外形细小线虫状钙化，外形细而不规则，常不连续，宽度而不规则，常不连续，宽度0.5mm0.5mm0.5mm，趋向融合。此两种钙，趋向融合。此两种钙化为簇状、区域性、线或段性分布则应行活检。化为簇状、区域性、线或段性分布则应行活检。乳腺癌钙化X线表现 不同的两个病例，典型恶性钙化，线样、线样分支状、细小多形性钙化，病理皆为乳腺癌。 不同病例，皆为细小多形性钙化，手术皆为：浸润性导管癌 广泛分布线样、线样分支状、小线虫状钙化，手术病理：浸润性导管癌 典型恶性钙化，不同病例，细小多形性钙化，成簇或段性分布，手术皆为乳腺癌。 女，50岁，右
13、乳外上浸润性导管癌，区域分布细小多形性钙化。 女，30岁，乳头溃疡、湿疹一年余，在外地按皮肤病治疗欠佳，查体乳头鲜红，溃烂、缺失大半。（接下一幻灯片）腋窝淋巴结肿大 线状、小线虫状、细小多形性钙化，手术病理：浸润性导管癌。派杰氏病。女，46岁，右乳外上见区域性分布细小多形性钙化，手术病理：浸润性导管癌。女，45岁，手术病理浸润性导管癌 典型细小多形性钙化伴皮肤增厚，乳头凹陷 局限致密，结构不良，伴恶性钙化，皮肤增厚，脂肪层浑浊，乳头凹陷。浸润性导管癌。女、75岁，左乳肿物伴多发细小多形性钙化，手术乳腺癌。 右乳扪及肿物，质硬、界不清，DR：乳头后方，相当于临床扪及肿物部位见成簇细小钙化，最具特
14、征的是钙化沿导管走行方向分布，手术：筛状癌。 不规则肿物伴多形性钙化，浸润性导管癌 大小不等不均质钙化及细小不定形钙化，病理：浸润性导管癌左乳癌，成簇细小多形性钙化，导管征阳性。 女，46岁，乳腺DR查体发现三簇模糊伴定形钙化，导丝定位手术，定位定在中间一簇钙化部位。（接下一幻灯片）穿刺定位点 （接上）女，46岁，查体发现多簇模糊不定型钙化，穿刺导丝定位手术，病理：乳腺癌。似良性钙化 成簇钙化，形态较规则，边缘清晰，密度较高。手术病理：浸润性导管癌无定形钙化无定形钙化左乳细小浅淡不定型钙化，手术病理：浸润型导管癌。 女，45岁，乳腺DR体检发现右乳外上8mm范围成簇模糊不定形钙化。手术病理：浸
15、润性导管癌. 位置偏上，容易漏诊局部点压片手术病理：小管癌。 多簇钙化，无定形或粗糙不均质女，44岁，本院职工乳腺DR体检发现成簇细小钙化，手术病理：浸润性导管癌，3mm大小癌灶位于钙化区。细小不定形钙化乳腺癌的影像学表现 毛刺：是指以肿物为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。毛刺征亦为乳腺癌的一个重要X线征象，通常见于肿块或浸润区的边缘，乳腺癌约40%可见此征，癌性肿块约60%以上合并有毛刺。偶尔，癌瘤本身影像不明显，X线上仅表现光芒状向四周辐射的细长或粗长毛刺影像。 女，39岁，多灶癌，部分病灶不规则肿物伴毛刺，部分病灶边缘模糊浸润。肿物伴毛刺肿物边缘模糊浸润 女，40岁，右乳外上结构
16、不良伴钙化，局部加压可见毛刺改变，浸润性导管癌 女，67岁，左乳外上肿物，边界不清，动度差，DR见小病灶伴多发毛刺。手术病理：乳腺癌。 不规则肿物伴粗糙不均质钙化，周围见多发毛刺，手术乳腺癌。 不规则肿物伴多发毛刺，手术乳腺癌。致密浸润、结构不良不规则肿物，周围伴放射样毛刺，手术病理：左乳癌。 多发肿块，边缘见毛刺，周围腺体结构不良，伴成簇细点状钙化，手术病理：多灶癌。 不规则肿物伴多发细长毛刺，手术：左乳外上浸润性导管癌局部结构不良侧位切线位加压局部点压女，44岁，MLO位发现结构不良，局部摸到肿物，侧位及局部点压，发现毛刺样改变，手术病理：浸润性导管癌乳腺癌的影像学表现皮肤增厚和局限凹陷（
17、酒窝征）：乳腺癌的皮肤增厚可能由于癌瘤越过浅筋膜层及皮下脂肪层直接侵犯皮肤，或由于患乳血运增加、静脉郁血及淋巴回流障碍等原因所造成。 女，50岁，左乳浸润性导管癌。皮肤广泛增厚，腋下淋巴结肿大伴毛刺。腋下淋巴结肿大伴毛刺女，45岁，手术病理浸润性导管癌。皮肤增厚女，53岁，手术病理为：乳腺炎并乳腺癌（肿块为癌灶）皮肤增厚，乳头凹陷右乳炎性乳癌皮肤广泛增厚，下部明显左乳炎性乳癌皮肤广泛增厚，下部明显不同病人，同样高密度肿块，皮肤增厚，乳腺癌皮肤广泛增厚乳晕区皮肤增厚 局限致密，结构不良，伴恶性钙化，皮肤增厚，脂肪层浑浊，乳头凹陷。浸润性导管癌。广泛皮肤增厚乳头凹陷，导管征、漏斗征。左乳炎性乳癌，广泛皮肤增厚左乳侧位X线片：乳头缺损。乳晕增厚，密度增高，乳晕后见三角形索条状影与深部腺体相连。未见肿块。乳晕后上部两个钙化点。标本切片X线片：乳头消失，乳头根本向后凹陷，乳晕增厚，乳晕下脂肪层内见三角形和索条状致密影与后部腺体相连。手术病理：Paget病。
