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1、LOGO局麻药、镇痛药、解热镇痛药局麻药、镇痛药、解热镇痛药局麻药、镇痛药、解热镇痛药局麻药、镇痛药、解热镇痛药Company Logo第十七章局麻药第十七章局麻药v局部麻醉药（局部麻醉药（local anesthetics）简称局麻药，）简称局麻药，是一类局部应用于神经末梢或神经干周围的药物：是一类局部应用于神经末梢或神经干周围的药物：可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清意识清醒醒的条件下，使局部痛觉暂时消失。的条件下，使局部痛觉暂时消失。v【局麻药分类局麻药分类】根据结构：根据结构： 酯类酯类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等；局麻药，如普鲁卡因、丁卡因
2、等； 酰胺类酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因局麻药，如利多卡因、布比卡因等。等。根据作用持续时间则可分为三类：短效局麻药，如根据作用持续时间则可分为三类：短效局麻药，如普鲁卡因；中效局麻药，如利多卡因；长效局麻普鲁卡因；中效局麻药，如利多卡因；长效局麻药，如丁卡因。药，如丁卡因。Company Logov【药理作用药理作用】 v1、局麻作用：提高神经组织兴奋阈，降低动作电、局麻作用：提高神经组织兴奋阈，降低动作电位去极化的速度和幅度，减慢传导速度，延长不位去极化的速度和幅度，减慢传导速度，延长不应期，直至完全丧失兴奋性和传导性。应期，直至完全丧失兴奋性和传导性。 作用的强弱和敏感性作用的强弱
3、和敏感性：与神经纤维（或神经细胞）：与神经纤维（或神经细胞）的直径大小和组织结构有关。在外周神经阻滞时，的直径大小和组织结构有关。在外周神经阻滞时，痛觉先消失，其次冷觉、温觉，触觉及压觉消失，痛觉先消失，其次冷觉、温觉，触觉及压觉消失，最后是运动神经的麻痹。局麻药在较高浓度时也最后是运动神经的麻痹。局麻药在较高浓度时也能抑制平滑肌和骨骼肌的活动。能抑制平滑肌和骨骼肌的活动。 2、吸收作用：、吸收作用：CNS, CVS 加用血管收缩剂减少吸收作用。加用血管收缩剂减少吸收作用。Company Logov【作用机制作用机制】 直接作用于电压门控性直接作用于电压门控性Na+通道，抑制通道，抑制Na+内
4、流，内流，从而阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，产从而阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，产生局麻作用。生局麻作用。有实验证明，本类药物必须进入细胞内在细胞膜的有实验证明，本类药物必须进入细胞内在细胞膜的内侧才能发挥作用。目前一般认为，局麻药与细内侧才能发挥作用。目前一般认为，局麻药与细胞膜上钠通道内口的一个或多个位点结合，改变胞膜上钠通道内口的一个或多个位点结合，改变钠通道蛋白构象，阻滞钠通道蛋白构象，阻滞Na+内流，从而产生局麻内流，从而产生局麻作用。作用。Company Logov【临床用途临床用途】v 表面麻醉表面麻醉(surface anesthesia) 将穿透性较强的麻醉药用于
5、将穿透性较强的麻醉药用于粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉。适用于口腔、眼、鼻、咽喉、气粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉。适用于口腔、眼、鼻、咽喉、气管、尿道等部位的浅表手术。常选用丁卡因。管、尿道等部位的浅表手术。常选用丁卡因。v 浸润麻醉浸润麻醉(infiltration anesthesia) 将局麻药注入皮下或手将局麻药注入皮下或手术视野附近的组织，使局部的神经末梢麻醉。适用于静脉切开、皮下术视野附近的组织，使局部的神经末梢麻醉。适用于静脉切开、皮下肿瘤切除等小手术。可选用利多卡因、普鲁卡因。肿瘤切除等小手术。可选用利多卡因、普鲁卡因。v 传导麻醉传导麻醉(conduction anesth
6、esia) 将局麻药注入到外周神将局麻药注入到外周神经干附近，阻滞其传导，使该神经分布的区域麻醉。适用于四肢的外经干附近，阻滞其传导，使该神经分布的区域麻醉。适用于四肢的外伤处理及小手术。可选用利多卡因、普鲁卡因和布比卡因。伤处理及小手术。可选用利多卡因、普鲁卡因和布比卡因。v 蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉(subarachnoidal anesthesia) 简称腰麻简称腰麻,将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的脊神经根。神将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的脊神经根。神经阻断的先后顺序为：经阻断的先后顺序为：交感神经交感神经感觉神经感觉神经运动神经运动神经。适用于下
7、腹。适用于下腹部或下肢手术。常用利多卡因、丁卡因和普鲁卡因。腰麻时，由于交部或下肢手术。常用利多卡因、丁卡因和普鲁卡因。腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。此外由于硬脊感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。此外由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛，还应注意药液注入所达膜被穿刺，使脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛，还应注意药液注入所达水平面过高可致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹。水平面过高可致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹。v5. 硬膜外麻醉硬膜外麻醉(epidural anesthesia) 将局麻药注入硬膜外腔，将局麻药注入硬膜外腔，使通过此腔穿出椎间孔的神经根麻
8、醉。硬脊膜外腔不与颅腔相通，注使通过此腔穿出椎间孔的神经根麻醉。硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹呼吸中枢。但硬膜外麻醉用药量比腰麻药水平可高达颈椎，不会麻痹呼吸中枢。但硬膜外麻醉用药量比腰麻时大时大510倍，如误注入蛛网膜下腔，可引起严重的毒性反应。倍，如误注入蛛网膜下腔，可引起严重的毒性反应。Company Logov【常用局麻药常用局麻药】v1. 普鲁卡因（普鲁卡因（procaine）v属属短效短效酯类局麻药，对皮肤、粘膜的穿透力弱。局部注射广泛用于浸酯类局麻药，对皮肤、粘膜的穿透力弱。局部注射广泛用于浸润麻醉、传导麻醉和椎管内麻醉，一般不用于表面麻醉。注射后润麻醉、传
9、导麻醉和椎管内麻醉，一般不用于表面麻醉。注射后13分钟起效，维持分钟起效，维持3060分钟，加用肾上腺素后维持时间延长。本分钟，加用肾上腺素后维持时间延长。本品毒性低，有时可引起过敏反应，用前应做皮肤过敏试验。品毒性低，有时可引起过敏反应，用前应做皮肤过敏试验。v2. 丁卡因（丁卡因（tetracaine）v又名地卡因，属又名地卡因，属长效长效酯类局麻药，对皮肤、粘膜穿透力强，起效缓慢，酯类局麻药，对皮肤、粘膜穿透力强，起效缓慢，作用可持续作用可持续23小时。其局麻强度、毒性均比普鲁卡因大小时。其局麻强度、毒性均比普鲁卡因大10倍左右。倍左右。主要用于表面麻醉；可用于传导麻醉和椎管内麻醉，但须
10、严格控制剂主要用于表面麻醉；可用于传导麻醉和椎管内麻醉，但须严格控制剂量；不用于浸润麻醉，以免吸收中毒。量；不用于浸润麻醉，以免吸收中毒。v3. 利多卡因（利多卡因（lidocaine）v属属中效中效酰胺类局麻药，具有起效快，作用强而持久、穿透力强及安全酰胺类局麻药，具有起效快，作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等优点，广泛用于各种形式的局部麻醉，是目前应用最多的范围较大等优点，广泛用于各种形式的局部麻醉，是目前应用最多的局麻药。临床对本品的变态反应罕见，与酯类局麻药无交叉过敏，故局麻药。临床对本品的变态反应罕见，与酯类局麻药无交叉过敏，故对酯类局麻药过敏者可用此药。利多卡因静脉注射还可用于
11、抗心律失对酯类局麻药过敏者可用此药。利多卡因静脉注射还可用于抗心律失常。常。v4. 布比卡因（布比卡因（bupivacaine）v酰胺类局麻药，化学结构与利多卡因相似，局麻作用较利多卡因强酰胺类局麻药，化学结构与利多卡因相似，局麻作用较利多卡因强45倍，且作用持续时间长，可达倍，且作用持续时间长，可达510小时。常用于浸润麻醉、传小时。常用于浸润麻醉、传导麻醉和椎管内麻醉。心脏毒性较强，且难以治疗，应予警惕。导麻醉和椎管内麻醉。心脏毒性较强，且难以治疗，应予警惕。Company Logov【不良反应不良反应】v 吸收作用：局麻药从用药部位吸收或直接进入血液循环后引起的全吸收作用：局麻药从用药部
12、位吸收或直接进入血液循环后引起的全身作用是其不良反应，主要表现为：身作用是其不良反应，主要表现为：v(1) 中枢神经系统中枢神经系统 为最常见的毒性反应，多数因剂量过大或直接注为最常见的毒性反应，多数因剂量过大或直接注入血管引起。由于入血管引起。由于中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感，中枢神经系，中枢神经系统的表现一般为先兴奋后抑制，即先出现头晕、烦躁不安、肌肉震颤、统的表现一般为先兴奋后抑制，即先出现头晕、烦躁不安、肌肉震颤、肌张力增高，甚至惊厥；随后则呼吸衰竭，乃至昏迷。可用苯二氮类肌张力增高，甚至惊厥；随后则呼吸衰竭，乃至昏迷。可用苯二氮类对抗局麻药引起的惊
13、厥。对抗局麻药引起的惊厥。v(2) 心血管系统：局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，可降低心肌心血管系统：局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，可降低心肌细胞的兴奋性，使心肌收缩力减弱、传导减慢、不应期延长。多数局细胞的兴奋性，使心肌收缩力减弱、传导减慢、不应期延长。多数局麻药使小动脉扩张，血压下降。一般情况下局麻药对心血管的作用发麻药使小动脉扩张，血压下降。一般情况下局麻药对心血管的作用发生在对中枢神经系统的作用之后，少数情况下较低剂量也可引发严重生在对中枢神经系统的作用之后，少数情况下较低剂量也可引发严重的心血管反应。的心血管反应。v 过敏反应过敏反应 酰胺类局麻药极少发生，酯类局麻药稍多见。轻
14、者有荨酰胺类局麻药极少发生，酯类局麻药稍多见。轻者有荨麻疹、皮肤红斑、结膜水肿等，重者可发生过敏性休克。两类局麻药麻疹、皮肤红斑、结膜水肿等，重者可发生过敏性休克。两类局麻药之间无交叉过敏。之间无交叉过敏。v 其它其它 硬膜外麻醉易致术后头痛；椎管内麻醉的水平过高，可导致硬膜外麻醉易致术后头痛；椎管内麻醉的水平过高，可导致呼吸肌瘫痪。腰麻和硬膜外麻醉阻滞交感神经常伴有血压下降等。呼吸肌瘫痪。腰麻和硬膜外麻醉阻滞交感神经常伴有血压下降等。 Company Logo第十五章镇痛药第十五章镇痛药一、阿片类镇痛药一、阿片类镇痛药 以以吗啡吗啡为代表的阿片类生物碱及其衍生物和具为代表的阿片类生物碱及其衍
15、生物和具有相似药理作用的合成或半合成药物。具有选择有相似药理作用的合成或半合成药物。具有选择性作用于中枢神经系统，产生强大的镇痛作用，性作用于中枢神经系统，产生强大的镇痛作用，并能改善由疼痛所引起的情绪变化并能改善由疼痛所引起的情绪变化, 作用机理与作用机理与激动脑内的阿片受体有关，长期应用很容易产生激动脑内的阿片受体有关，长期应用很容易产生药物依赖性或成瘾性，故又被称为药物依赖性或成瘾性，故又被称为成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药。或麻醉性镇痛药。吗啡吗啡美沙酮美沙酮哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼可待因可待因纳布啡纳布啡镇镇痛新痛新Company Logov为避免出现药物滥用，本类药物中大部
16、分属于国为避免出现药物滥用，本类药物中大部分属于国家严格管制药品。临床主要用于治疗严重创伤、家严格管制药品。临床主要用于治疗严重创伤、肿瘤晚期等引起的剧烈疼痛，部分药物还用于心肿瘤晚期等引起的剧烈疼痛，部分药物还用于心源性哮喘和无痰性干咳的治疗。阿片受体的部分源性哮喘和无痰性干咳的治疗。阿片受体的部分激动剂和阻断剂在临床上也有广泛的应用，在镇激动剂和阻断剂在临床上也有广泛的应用，在镇痛和解救吗啡中毒等方面具有重要意义。痛和解救吗啡中毒等方面具有重要意义。 Company Logov镇痛作用机制镇痛作用机制阿片受体：人体内的阿片受体至少存在阿片受体：人体内的阿片受体至少存在5种不同亚种不同亚型，
17、分别为型，分别为、和和亚型亚型, 目前对其中目前对其中、和和受体的效应了解较多。受体的效应了解较多。作用机理作用机理: 激动中枢神经系统内的激动中枢神经系统内的阿片受体阿片受体, 前膜抑制前膜抑制Ca2+离子通道递质释放离子通道递质释放后膜开放后膜开放K+离子通道超极化离子通道超极化产生镇痛、镇静、镇咳、呼吸抑制、缩瞳和恶心、产生镇痛、镇静、镇咳、呼吸抑制、缩瞳和恶心、呕吐等作用。呕吐等作用。 Company Logov阿片受体亚型及效应阿片受体亚型及效应 受体亚受体亚型型 效效 应应 镇痛镇痛 镇静镇静 呼吸抑呼吸抑制制 镇咳镇咳 欣快欣快 缩瞳缩瞳 身体药身体药物依赖物依赖 + +-+-
18、+-+Company Logov【药理作用药理作用】对中枢神经系统、外周有广泛药理对中枢神经系统、外周有广泛药理作用。作用。v1. 中枢神经系统中枢神经系统v（1）镇痛、镇静：）镇痛、镇静： 镇痛特点为选择性高、强效、镇痛特点为选择性高、强效、范围广、作用持久。范围广、作用持久。在镇痛的同时不但不影响意识和感觉，还能产在镇痛的同时不但不影响意识和感觉，还能产生明显的镇静和欣快感，生明显的镇静和欣快感，消除由疼痛或其它原因消除由疼痛或其它原因引起的精神紧张、焦虑、烦躁及恐惧等情绪反应，引起的精神紧张、焦虑、烦躁及恐惧等情绪反应，提高患者对疼痛的耐受性。提高患者对疼痛的耐受性。吗啡：吗啡：受体受体
19、有关。吗啡引起的欣快症使人有飘飘有关。吗啡引起的欣快症使人有飘飘欲仙感觉，这也是它容易使人成瘾的原因之一。欲仙感觉，这也是它容易使人成瘾的原因之一。Company Logov（2）抑制呼吸：与呼吸中枢的阿片受体结合，降）抑制呼吸：与呼吸中枢的阿片受体结合，降低呼吸中枢对低呼吸中枢对CO2张力的敏感性，并抑制呼吸中张力的敏感性，并抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢、潮气量减少。枢，使呼吸频率减慢、潮气量减少。v（3）镇咳：作用于延髓孤束核的阿片受体，抑制）镇咳：作用于延髓孤束核的阿片受体，抑制咳嗽中枢。咳嗽中枢。v（4）其它中枢作用：与中脑盖前核的阿片受体相）其它中枢作用：与中脑盖前核的阿片受体相结合
20、，兴奋动眼神经缩瞳核，引起缩瞳结合，兴奋动眼神经缩瞳核，引起缩瞳（吗啡中毒：可出现（吗啡中毒：可出现针尖样瞳孔）针尖样瞳孔）。兴奋脑干催吐。兴奋脑干催吐化学感受区，引起化学感受区，引起恶心、呕吐恶心、呕吐。肌张力增强（脊。肌张力增强（脊髓兴奋）。髓兴奋）。 Company Logov、外周作用、外周作用v（）（）. 心血管系统心血管系统v使外周血管扩张，引起体位性低血压。其机理与促进组胺使外周血管扩张，引起体位性低血压。其机理与促进组胺释放和作用于孤束核的阿片受体，使中枢交感张力降低，释放和作用于孤束核的阿片受体，使中枢交感张力降低，外周血管扩张有关。由于抑制呼吸引起外周血管扩张有关。由于抑制
21、呼吸引起CO2潴留，继发脑潴留，继发脑血管扩张，增加脑血流量，升高颅内压。因此，脑外伤及血管扩张，增加脑血流量，升高颅内压。因此，脑外伤及颅内占位性病变患者禁用。颅内占位性病变患者禁用。v（）（）. 平滑肌平滑肌v它可使它可使胃肠道胃肠道平滑肌和括约肌张力增加，肠蠕动减弱，引平滑肌和括约肌张力增加，肠蠕动减弱，引起便秘；使起便秘；使输尿管、膀胱输尿管、膀胱张力增加，引起尿潴留；增高张力增加，引起尿潴留；增高胆胆囊囊内压力，诱发胆绞痛，故胆绞痛和肾绞痛病人不宜单独内压力，诱发胆绞痛，故胆绞痛和肾绞痛病人不宜单独使用吗啡。治疗量对支气管平滑肌无明显兴奋作用，大剂使用吗啡。治疗量对支气管平滑肌无明显
22、兴奋作用，大剂量时由于促进组织胺释放，可引起支气管平滑肌收缩，诱量时由于促进组织胺释放，可引起支气管平滑肌收缩，诱发或加重哮喘。发或加重哮喘。 Company Logov、神经内分泌、神经内分泌抗利尿激素、催乳素、促生长素分泌（）抗利尿激素、催乳素、促生长素分泌（）部分激动剂：部分激动剂：喷他佐辛：镇痛，明显镇静喷他佐辛：镇痛，明显镇静呼吸抑制较少呼吸抑制较少Company Logov【临床应用临床应用】 v1疼痛疼痛 对各种疼痛均有效，但易成瘾、耐受，故一般对各种疼痛均有效，但易成瘾、耐受，故一般仅用于仅用于严重创伤、战伤、烧伤和晚期癌症严重创伤、战伤、烧伤和晚期癌症等。在心肌梗死等。在心肌
23、梗死引起的心绞痛时，优先考虑使用本品，不仅可以止痛，而引起的心绞痛时，优先考虑使用本品，不仅可以止痛，而且可使病人镇静，消除焦虑不安等情绪反应，减轻心脏负且可使病人镇静，消除焦虑不安等情绪反应，减轻心脏负担。对担。对内脏绞痛则应与解痉药阿托品内脏绞痛则应与解痉药阿托品合用。合用。v2心源性哮喘心源性哮喘 由于左心衰竭而突然发生急性肺水肿，由于左心衰竭而突然发生急性肺水肿，使肺换气功能降低，引起呼吸困难，此时除采用使肺换气功能降低，引起呼吸困难，此时除采用吸氧，注吸氧，注射速效的强心苷外，可配合应用小量的吗啡，射速效的强心苷外，可配合应用小量的吗啡，使症状得以使症状得以迅速改善。其作用机制是吗啡
24、可降低呼吸中枢对迅速改善。其作用机制是吗啡可降低呼吸中枢对CO2的敏的敏感性，缓解患者快而浅的喘息；吗啡扩张外周血管，降低感性，缓解患者快而浅的喘息；吗啡扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻心脏负荷；其镇静作用可外周阻力，减少回心血量，减轻心脏负荷；其镇静作用可消除患者紧张不安情绪，减少耗氧量。消除患者紧张不安情绪，减少耗氧量。 Company Logov3、咳嗽：作用强（可待因：甲基吗啡）、咳嗽：作用强（可待因：甲基吗啡）v4、腹泻、腹泻 用于急、慢性单纯性腹泻以减轻症状。用于急、慢性单纯性腹泻以减轻症状。常选用阿片酊或复方樟脑酊制剂。对于细菌感染常选用阿片酊或复方樟脑酊制剂。对于
25、细菌感染引起的腹泻应配合使用抗菌素。引起的腹泻应配合使用抗菌素。v5、麻醉：术前（镇静、止痛、抗焦虑）；复合麻、麻醉：术前（镇静、止痛、抗焦虑）；复合麻醉（为辅、为主，配呼吸机）；吗啡硬膜外醉（为辅、为主，配呼吸机）；吗啡硬膜外Company Logov【不良反应和注意事项不良反应和注意事项】v1. 一般反应一般反应 治疗剂量时就可引起眩晕、恶心、呕吐、便治疗剂量时就可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆道压力升高甚至诱发胆绞痛、体位性低秘、排尿困难、胆道压力升高甚至诱发胆绞痛、体位性低血压、呼吸抑制及嗜睡等不良反应。血压、呼吸抑制及嗜睡等不良反应。v2. 耐受性及依赖性耐受性及依赖性 连
26、续反复应用可产生耐受和成瘾（药连续反复应用可产生耐受和成瘾（药物依赖性），此时一旦停药，即出现烦躁不安、失眠、流物依赖性），此时一旦停药，即出现烦躁不安、失眠、流泪、流涕、呕吐、腹痛、腹泻、出汗、甚至虚脱、意识丧泪、流涕、呕吐、腹痛、腹泻、出汗、甚至虚脱、意识丧失等戒断症状。失等戒断症状。机制：耐受：机制：耐受：Ca2+浓度、受体数量和敏感性浓度、受体数量和敏感性成瘾：刺激脑内的多巴胺系统，引起欣快等精神效应，成瘾：刺激脑内的多巴胺系统，引起欣快等精神效应，这是驱使的主要动力，也是形成精神依赖性的基础；吗啡这是驱使的主要动力，也是形成精神依赖性的基础；吗啡刺激蓝斑核去甲肾上腺素（刺激蓝斑核去甲
27、肾上腺素（NA）系统，抑制）系统，抑制NA神经元放神经元放电，一旦停药后电，一旦停药后NA神经元放电增加，出现戒断症状，使神经元放电增加，出现戒断症状，使用可乐定可抑制用可乐定可抑制NA神经元放电，缓解戒断症状。神经元放电，缓解戒断症状。v Company Logov3. 急性中毒急性中毒 过量应用吗啡可引起急性中毒，过量应用吗啡可引起急性中毒，主要表现为主要表现为针尖样瞳孔缩小针尖样瞳孔缩小、昏迷、严重、昏迷、严重呼吸抑制和血压下降等，呼吸麻痹是导致呼吸抑制和血压下降等，呼吸麻痹是导致死亡的主要原因。对急性中毒患者可采用死亡的主要原因。对急性中毒患者可采用人工吸氧、应用呼吸兴奋药等方法。静脉
28、人工吸氧、应用呼吸兴奋药等方法。静脉注射阿片受体阻断剂纳洛酮可立即改善呼注射阿片受体阻断剂纳洛酮可立即改善呼吸，使意识清醒，是抢救吗啡急性中毒的吸，使意识清醒，是抢救吗啡急性中毒的最有效措施之一。最有效措施之一。 Company Logov【禁忌症禁忌症】v吗啡能通过胎盘或乳汁抑制新生儿和婴儿的呼吸，吗啡能通过胎盘或乳汁抑制新生儿和婴儿的呼吸，此外，还能对抗催产素对子官的兴奋作用而延长此外，还能对抗催产素对子官的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛和哺乳期妇女止痛。由产程，故禁用于分娩止痛和哺乳期妇女止痛。由于吗啡抑制呼吸和升高颅内压，支气管哮喘、肺于吗啡抑制呼吸和升高颅内压，支气管哮喘、肺原
29、性心脏病、颅脑外伤者禁用。原性心脏病、颅脑外伤者禁用。Company Logo常用阿片类药物常用阿片类药物v强激动剂强激动剂菲类：吗啡菲类：吗啡二苯甲烷类；美沙酮二苯甲烷类；美沙酮 methadone耐受、成瘾发生慢，戒断症状轻耐受、成瘾发生慢，戒断症状轻戒毒替代疗法戒毒替代疗法苯基哌啶类：哌替啶，芬太尼苯基哌啶类：哌替啶，芬太尼Company Logov哌替啶（哌替啶（pethidine）又称）又称度冷丁度冷丁（dolantin）, 是目是目前临床上最常用的人工合成镇痛药，主要对前临床上最常用的人工合成镇痛药，主要对型阿片受体型阿片受体有激动作用。有激动作用。 v1镇痛镇痛 与吗啡相似，用于
30、各种剧痛，也可用于分娩止与吗啡相似，用于各种剧痛，也可用于分娩止痛。痛。v2. 可代替吗啡治疗心源性哮喘。扩张外周血管，减轻心可代替吗啡治疗心源性哮喘。扩张外周血管，减轻心脏的前后负荷，有利于减轻肺水肿。降低呼吸中枢对脏的前后负荷，有利于减轻肺水肿。降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解病人急而浅的呼吸，同时还能改善患的敏感性，缓解病人急而浅的呼吸，同时还能改善患者的恐惧与不安的情绪。者的恐惧与不安的情绪。v3. 麻醉前给药麻醉前给药 v4. 人工冬眠人工冬眠 常与氯丙嗪、异丙嗪组成常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂人工冬眠合剂。其。其中氯丙嗪可增加哌替啶的镇痛、镇静、呼吸抑制及血管扩中氯丙嗪可增
31、加哌替啶的镇痛、镇静、呼吸抑制及血管扩张作用。张作用。 Company Logov中强激动剂：甲基吗啡中强激动剂：甲基吗啡v可待因（可待因（codeine），口服易吸收。生物利用度），口服易吸收。生物利用度为为50 % ，血浆，血浆t1/2 为为34h。大部分在肝内。大部分在肝内代谢，代谢产物及少量原形经肾脏排泄。可待因代谢，代谢产物及少量原形经肾脏排泄。可待因的药理作用与吗啡相似，但作用较吗啡弱，镇痛的药理作用与吗啡相似，但作用较吗啡弱，镇痛作用为吗啡的作用为吗啡的1/101/12，镇咳作用为吗啡的，镇咳作用为吗啡的1/4。临床上主要用于。临床上主要用于中等程度疼痛和剧烈干咳中等程度疼痛和剧
32、烈干咳。长期应用可产生欣快和成瘾，也属限制应用的精长期应用可产生欣快和成瘾，也属限制应用的精神药品。神药品。 Company Logov混合激动剂：纳布啡，喷他佐辛混合激动剂：纳布啡，喷他佐辛v喷他佐辛（喷他佐辛（pentazocine）又称）又称镇痛新镇痛新，为阿片受体的，为阿片受体的部分激动剂，是部分激动剂，是受体的激动剂和受体的激动剂和受体的部分激动剂。受体的部分激动剂。 、镇痛的效价强度仅相当于吗啡的、镇痛的效价强度仅相当于吗啡的1/3，、对胆道括约肌作用弱，不引起明显的胆内压升高。、对胆道括约肌作用弱，不引起明显的胆内压升高。、对心血管系统的作用与吗啡不同，大剂量可引起、对心血管系统
33、的作用与吗啡不同，大剂量可引起血压血压升高升高，心率加快。，心率加快。、较弱的、较弱的受体拮抗作用，受体拮抗作用，无明显的欣快感和成瘾性无明显的欣快感和成瘾性，已列入非麻醉品系列。已列入非麻醉品系列。用于各种慢性疼痛用于各种慢性疼痛。 v Company Logov阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮阿片类药物过量中毒解救。阿片类药物过量中毒解救。Company Logo第十六章解热镇痛抗炎药第十六章解热镇痛抗炎药v又称为非甾体抗炎药（又称为非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）。）。是一类是一类具有解热
34、、镇痛作用的药物，其中大多数药物还具有解热、镇痛作用的药物，其中大多数药物还具有抗炎和抗风湿作用具有抗炎和抗风湿作用。这类药物在化学结构上。这类药物在化学结构上虽属不同类别，但它们共同的作用机理是抑制前虽属不同类别，但它们共同的作用机理是抑制前列腺素合成酶（环氧酶，列腺素合成酶（环氧酶，COX），使体内前列腺），使体内前列腺素的生物合成减少。大多数药物同时具备解热、素的生物合成减少。大多数药物同时具备解热、镇痛和抗炎抗风湿作用。镇痛和抗炎抗风湿作用。Company Logov分类分类v、水杨酸类：阿司匹林、水杨酸类：阿司匹林v、苯胺类：扑热息痛、苯胺类：扑热息痛v、吲哚类、茚乙酸类：吲哚美辛、
35、吲哚类、茚乙酸类：吲哚美辛v、杂环芳基乙酸类：托美丁、杂环芳基乙酸类：托美丁v、芳基丙酸类：布洛芬、芳基丙酸类：布洛芬v、灭酸类：甲酚那酸、灭酸类：甲酚那酸v、烯醇酸：吡罗昔康、烯醇酸：吡罗昔康Company Logov作用机制作用机制vCOX有两种同工酶，称为环氧酶有两种同工酶，称为环氧酶-1（COX-1）和环氧酶）和环氧酶-2（COX-2）。）。vCOX-1：主要存在于血管、胃和肾等部位，其活性受到：主要存在于血管、胃和肾等部位，其活性受到体内生理因素的刺激和诱导，合成人体需要的各种体内生理因素的刺激和诱导，合成人体需要的各种PGs，参与血管舒缩调节、血小板聚集、胃粘膜血流和胃粘液分参与血
36、管舒缩调节、血小板聚集、胃粘膜血流和胃粘液分泌等生理功能，对维持内环境的稳定具有重要意义。泌等生理功能，对维持内环境的稳定具有重要意义。vCOX-2：活性在细胞因子如白介素和肿瘤坏死因子等病：活性在细胞因子如白介素和肿瘤坏死因子等病理因素的刺激下，可诱导合成各种致炎、致痛和致热的理因素的刺激下，可诱导合成各种致炎、致痛和致热的PGs（如（如PGE1、PGE2和和PGF2等），参与机体的炎症等），参与机体的炎症反应过程。反应过程。本类药物对本类药物对COX-2的抑制作用是其产生临床的抑制作用是其产生临床治疗作用的基础；而对治疗作用的基础；而对COX-1的抑制作用则成为其产生的抑制作用则成为其产生
37、不良反应的原因不良反应的原因，因而对不同，因而对不同COX同工酶的选择性成为同工酶的选择性成为评价解热镇痛抗炎药优劣的重要标准评价解热镇痛抗炎药优劣的重要标准 Company Logov治疗作用治疗作用v一、解热作用一、解热作用 本类药物只能降低发热病人的体温，而对本类药物只能降低发热病人的体温，而对正常体温几无影响。正常体温几无影响。v丘脑下部的体温调节中枢通过对产热和散热过程的精细调丘脑下部的体温调节中枢通过对产热和散热过程的精细调节，使体温保持在相对恒定水平（正常人为节，使体温保持在相对恒定水平（正常人为37左右）。左右）。v发热是细菌和病毒等感染时，病原体及其毒素或其它致热发热是细菌和
38、病毒等感染时，病原体及其毒素或其它致热原刺激中性粒细胞或其它细胞，使之产生并释放内热原，原刺激中性粒细胞或其它细胞，使之产生并释放内热原，后者作用于体温调节中枢，使该处后者作用于体温调节中枢，使该处PGE，合成、释放增多，合成、释放增多，导致体温调定点升高，产热增加，散热减少，引起发热。导致体温调定点升高，产热增加，散热减少，引起发热。Company Logov二、镇痛作用二、镇痛作用 解热镇痛药有解热镇痛药有中等程度中等程度的镇痛作用，对严的镇痛作用，对严重创伤引起的剧痛和内脏平滑肌绞痛无效；对临床常见的重创伤引起的剧痛和内脏平滑肌绞痛无效；对临床常见的慢性钝痛如牙痛、头痛、肌肉痛、关节痛及
39、痛经等均有较慢性钝痛如牙痛、头痛、肌肉痛、关节痛及痛经等均有较好的镇痛效果；不产生欣快感与成瘾性，因此临床广泛应好的镇痛效果；不产生欣快感与成瘾性，因此临床广泛应用。用。v 本类药物作用部位主要在外周神经系统。当组织受损本类药物作用部位主要在外周神经系统。当组织受损或炎症时，局部产生与释放的或炎症时，局部产生与释放的PG有一定的致痛作用，另有一定的致痛作用，另外外PG能显著地提高痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的能显著地提高痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的敏感性，对炎性疼痛起放大作用。本类药物可抑制炎症局敏感性，对炎性疼痛起放大作用。本类药物可抑制炎症局部部PG的合成，从而发挥镇痛作用。的合成，
40、从而发挥镇痛作用。v三、抗炎和抗风湿作用三、抗炎和抗风湿作用 PG是参与炎症反应的活性物质，是参与炎症反应的活性物质，大多数解热镇痛药因抑制大多数解热镇痛药因抑制PG合成产生抗炎作用，明显控合成产生抗炎作用，明显控制风湿及类风湿关节炎的红、肿、热、痛等症状，但不能制风湿及类风湿关节炎的红、肿、热、痛等症状，但不能根治，也不能阻止病程的发展或并发症的出现，仅起对症根治，也不能阻止病程的发展或并发症的出现，仅起对症治疗作用。治疗作用。v Company Logov不良反应不良反应v消化系统：刺激、黏膜损害（酸性；消化系统：刺激、黏膜损害（酸性；COX-1抑制）抑制）v神经系统：头痛、头晕、耳鸣等神
41、经系统：头痛、头晕、耳鸣等v泌尿系统：高血钾泌尿系统：高血钾肾脏毒性肾脏毒性v血液系统：血细胞减少、出血血液系统：血细胞减少、出血Company Logo常用药物常用药物v一、水杨酸类一、水杨酸类v水杨酸类（水杨酸类（salicylates）包括阿司匹林和水杨）包括阿司匹林和水杨酸钠，是最早应用于临床的非甾体抗炎药。目前酸钠，是最早应用于临床的非甾体抗炎药。目前在临床上广泛应用的是阿司匹林。在临床上广泛应用的是阿司匹林。v阿司匹林（阿司匹林（aspirin），又称乙酰水杨酸），又称乙酰水杨酸（acetyl salicylic acid）。口服易吸收，水）。口服易吸收，水杨酸盐主要经肝药酶代谢，
42、肝脏代谢水杨酸的能杨酸盐主要经肝药酶代谢，肝脏代谢水杨酸的能力有限。主要以其代谢产物的形式从尿中排泄。力有限。主要以其代谢产物的形式从尿中排泄。用碳酸氢钠碱化尿液，可加速水杨酸的排泄。用碳酸氢钠碱化尿液，可加速水杨酸的排泄。 Company Logov【药理作用及应用药理作用及应用】v1. 解热镇痛解热镇痛 阿司匹林的解热镇痛作用较强，常用于感冒阿司匹林的解热镇痛作用较强，常用于感冒发热及头痛、牙痛、神经痛，月经痛和术后创口痛等慢性发热及头痛、牙痛、神经痛，月经痛和术后创口痛等慢性钝痛。钝痛。v2. 抗炎抗风湿作用抗炎抗风湿作用 使用最大耐受量（使用最大耐受量（34g/日）时具日）时具有明显的
43、抗炎抗风湿作用，可迅速缓解急性风湿热及关节有明显的抗炎抗风湿作用，可迅速缓解急性风湿热及关节的炎症和疼痛。目前仍是治疗类风湿关节炎的一线药。的炎症和疼痛。目前仍是治疗类风湿关节炎的一线药。v3. 防止血栓形成防止血栓形成 小剂量小剂量（50 mg100mg/日）阿司日）阿司匹林可抑制血小板中匹林可抑制血小板中TXA2的生成，发挥抗血小板聚集及的生成，发挥抗血小板聚集及防止血栓形成的作用。但在高浓度时，阿司匹林能抑制血防止血栓形成的作用。但在高浓度时，阿司匹林能抑制血管壁中管壁中PG合成酶，减少前列环素合成酶，减少前列环素PGI2的合成。的合成。PGI2是是TXA2的生理对抗剂的生理对抗剂, 它
44、的合成减少可能促进血栓的形成。它的合成减少可能促进血栓的形成。v.其他：防妊娠高血压，局部用药（肠道炎症）其他：防妊娠高血压，局部用药（肠道炎症）Company Logo【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】v1. 胃肠道反应胃肠道反应 口服可直接刺激胃粘膜，引起上腹不适、恶心、呕吐。口服可直接刺激胃粘膜，引起上腹不适、恶心、呕吐。长期服用可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血，也使原有溃疡病的患者长期服用可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血，也使原有溃疡病的患者症状加重。症状加重。饭后服用饭后服用。 v2. 凝血功能障碍凝血功能障碍 长期应用，影响血小板聚集功能，出血时间延长。长期应用，影响血小板聚集功
45、能，出血时间延长。大剂量应用可抑制凝血酶原的形成，产生低凝血酶原血症加重出血倾大剂量应用可抑制凝血酶原的形成，产生低凝血酶原血症加重出血倾向。严重肝病、维生素向。严重肝病、维生素K缺乏和血友病患者禁用。产妇临产前不宜应缺乏和血友病患者禁用。产妇临产前不宜应用，以免延长产程和增加产后出血。用，以免延长产程和增加产后出血。v3. 水杨酸反应水杨酸反应 剂量过大（剂量过大（5g/日）时，可出现头疼，眩晕，恶心、日）时，可出现头疼，眩晕，恶心、呕吐、耳鸣、听力减退，总称为水杨酸反应，严重者可出现过度呼吸、呕吐、耳鸣、听力减退，总称为水杨酸反应，严重者可出现过度呼吸、酸碱平衡失调，甚至精神错乱和昏迷，应
46、立即停药，同时静脉滴注碳酸碱平衡失调，甚至精神错乱和昏迷，应立即停药，同时静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速排出。酸氢钠以碱化尿液，加速排出。v4. 过敏反应过敏反应 偶见皮疹、寻麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克。有偶见皮疹、寻麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克。有些哮喘患者服用阿司匹林或其他解热镇痛药后可诱发罕见的些哮喘患者服用阿司匹林或其他解热镇痛药后可诱发罕见的“阿司匹阿司匹林哮喘林哮喘”，因，因PG合成受阻，由花生四烯酸生成的白三烯以及其他脂合成受阻，由花生四烯酸生成的白三烯以及其他脂氧酶代谢产物增多，导致支气管痉挛，诱发哮喘。氧酶代谢产物增多，导致支气管痉挛，诱发哮喘。v5. 瑞氏综合症
47、（瑞氏综合症（Reyes syndrome） 患病毒性感染伴有发热的患病毒性感染伴有发热的儿童或青年服用阿司匹林后有发生瑞氏综合症的危险，表现为严重肝儿童或青年服用阿司匹林后有发生瑞氏综合症的危险，表现为严重肝功能不良合并脑病，虽少见，但可致死。功能不良合并脑病，虽少见，但可致死。 Company Logov二、苯胺类二、苯胺类v对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（paracetamol）又名）又名扑热息痛扑热息痛, 作为非作为非处方药广泛应用于临床，是非那西丁（处方药广泛应用于临床，是非那西丁（phenacetin）在）在体内的活性代谢产物。非那西丁由于能导致严重的肾功能体内的活性代谢产物。非那西丁
48、由于能导致严重的肾功能损害，除在复方制剂中使用外已停止单独使用。损害，除在复方制剂中使用外已停止单独使用。v对乙酰氨基酚的药理作用特点是抑制中枢神经系统对乙酰氨基酚的药理作用特点是抑制中枢神经系统PG合合成的作用强度与阿司匹林相似，但抑制外周成的作用强度与阿司匹林相似，但抑制外周PG合成的作合成的作用很弱，因此它的解热镇痛作用较强而抗炎抗风湿作用很用很弱，因此它的解热镇痛作用较强而抗炎抗风湿作用很弱。弱。v主要用于感冒发热、神经痛、肌肉痛及对阿司匹林不能耐主要用于感冒发热、神经痛、肌肉痛及对阿司匹林不能耐受或过敏的患者。短期使用不良反应比较轻，过量应用引受或过敏的患者。短期使用不良反应比较轻，
49、过量应用引发急性中毒可致严重肝脏损害，长期应用可引起慢性肝、发急性中毒可致严重肝脏损害，长期应用可引起慢性肝、肾损害，故对乙酰氨基酚不宜大剂量或长期服用。肾损害，故对乙酰氨基酚不宜大剂量或长期服用。 Company Logo三、吲哚类、茚乙酸类三、吲哚类、茚乙酸类v吲哚美辛（吲哚美辛（indomethacin）又称消炎痛，）又称消炎痛，v强大的强大的PG合成酶抑制剂，具有显著的抗炎抗风湿和解热镇痛作用。合成酶抑制剂，具有显著的抗炎抗风湿和解热镇痛作用。其抗炎镇痛效果明显强于阿司匹林，抗急性风湿病及类风湿关节炎的其抗炎镇痛效果明显强于阿司匹林，抗急性风湿病及类风湿关节炎的疗效与保泰松相似，对强直
50、性关节炎、骨关节炎和急性痛风性关节炎疗效与保泰松相似，对强直性关节炎、骨关节炎和急性痛风性关节炎也有效。此外还可用于恶性肿瘤引起的发热及其它难以控制的发热，也有效。此外还可用于恶性肿瘤引起的发热及其它难以控制的发热，由于本药不良反应多，仅用于其它药物疗效不显著的病例，且剂量不由于本药不良反应多，仅用于其它药物疗效不显著的病例，且剂量不宜过大。宜过大。v主要主要不良反应不良反应：胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、诱发和加重溃疡，甚至造成出血或穿孔；腹泻、诱发和加重溃疡，甚至造成出血或穿孔；中枢神经系统反应，中枢神经系统反应，如头痛、眩晕
51、的发生率也较高，偶有精神失常；如头痛、眩晕的发生率也较高，偶有精神失常；抑制造血系统，可抑制造血系统，可发生粒细胞减少，血小板减少，偶有再生障碍性贫血；发生粒细胞减少，血小板减少，偶有再生障碍性贫血；过敏反应，过敏反应，常见为皮疹，也可发生哮喘。本药禁用于孕妇、儿童以及哮喘、溃疡常见为皮疹，也可发生哮喘。本药禁用于孕妇、儿童以及哮喘、溃疡病、精神失常、癫痫、帕金森氏病和肾病患者。病、精神失常、癫痫、帕金森氏病和肾病患者。v舒林酸（舒林酸（sulindac，硫布酸）药理作用与吲哚美辛相似。具有强大，硫布酸）药理作用与吲哚美辛相似。具有强大的的PG合成酶抑制作用。合成酶抑制作用。不良反应发生率明显
52、低于吲哚美辛不良反应发生率明显低于吲哚美辛，对肾功，对肾功和中枢神经系统损害较轻。和中枢神经系统损害较轻。 Company Logov四、灭酸类四、灭酸类甲酚那酸等：不良反应较多。甲酚那酸等：不良反应较多。v五、杂环芳基乙酸类五、杂环芳基乙酸类v托美丁托美丁tolmetin良好抗炎作用，主要用于关节炎治疗。不良反应较良好抗炎作用，主要用于关节炎治疗。不良反应较少。少。Company Logov双氯芬酸钠（双氯芬酸钠（diclofenac sodium，双氯灭痛），双氯灭痛）v具有具有较强较强抗炎、解热、镇痛作用。抗炎、解热、镇痛作用。v用于类风湿性关节炎、神经炎及癌痛，还可用于用于类风湿性关节炎、神经炎及癌痛，还可用于头痛、牙痛、神经痛。头痛、牙痛、神经痛。v六、芳基丙酸类六、芳基丙酸类v布洛芬布洛芬Company Logov七、烯醇酸类七、烯醇酸类吡罗昔康吡罗昔康piroxicam长期用药：关节炎长期用药：关节炎不良反应相对少不良反应相对少Company Logo谢谢。谢谢。
