儿科急危重病人识别与处理课件

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1、儿科急危重病人的识儿科急危重病人的识别及处理别及处理目的：目的：儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。目的目的1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症率，提高患儿的生存质量。2.避免医疗事故急危重症定义急危重症定义急危重症：急危重症：指病人的脏器功能指病人的脏器功能衰竭，包括衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的；衰竭的脏器数目越多，说明病情越脏器数目越多，说明病情越危危重（两个以上称重（两个以上称“多多脏器功能脏器功能衰竭衰竭”），而最危重的情况莫），而最危重的情况莫过于心跳骤停。过于心跳骤停。定义定义“六衰”1、脑功能衰竭脑功能衰竭

2、： 如昏迷、抽搐、脑如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑挫裂伤、脑死亡等。“六衰六衰”2、各种休克各种休克： 由于各种原因所引起的循环功由于各种原因所引起的循环功能衰竭，能衰竭，最终共同表现为有效血容量最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、液性、感染性感染性、心源性、过敏性、神、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。经源性和内分泌性等类型。“六衰六衰”3、呼吸衰竭呼吸

3、衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧型呼衰（单纯低氧血症）、血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。潴留）。4、心力衰竭心力衰竭： 如如急性左心衰竭（肺水肿表现）急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心心源性休克源性休克）等。）等。“六衰六衰”5、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能

4、衰竭（后者又称为慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症尿毒症”）。）。急危重症的识别急危重症的识别生命体征：“八症”体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜“八征八征”1 1、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737； 体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热， 低于低于 3535称为低体温。称为低体温。病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期稽留热注意：高

5、热惊厥热度低低低低 热热热热 37.337.337.337.338383838 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 心率心率 各年龄小儿心率、呼吸次各年龄小儿心率、呼吸次数平均值数平均值 年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:12.心率心率

6、(HR)心率心率正常正常 听诊：心音，心律整齐、听诊：心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。JIJI心动过速心动过速：安静时心率增快，婴儿160/min，幼儿140/min，儿童120/min。系代偿表现，心率快可增加每分心输出量，但心率增快时，舒张期明显缩短，致心室充盈减低，因而代偿有限。原因原因1.生理性运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。2.病理性各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。3.药物性应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻

7、黄碱类药等，心率可不同程度增快。【急诊医学课件】第三章【休克】血容量血容量 心泵功能心泵功能血管容量血管容量 病理生理机制 始动环节但特别要注意但特别要注意1.急性心力衰竭急性心力衰竭2.休克休克（1 1）呼吸急促：婴儿呼吸急促：婴儿60/min60/min，幼儿，幼儿50/min50/min，儿童，儿童40/min40/min。心动过速：婴儿心动过速：婴儿160/min160/min，幼儿，幼儿140/min140/min，儿童，儿童120/min120/min。心脏扩大（体检、心脏扩大（体检、X X线或超声心动图）。线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、烦躁、哺喂困

8、难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2 2项以上）。项以上）。（2 2）以上）以上4 4项加以下项加以下1 1项，或以上项，或以上2 2项加以下项加以下2 2项，即项，即可确诊心力衰竭。可确诊心力衰竭。肝脏肿大，婴幼儿肋下肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm3cm，儿童，儿童1cm1cm，进行性，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。肝肿大或伴压痛更有意义。肺水肿。肺水肿。奔马律。奔马律。（3 3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。d d心动过缓：婴儿心率每分钟在100次以下，16岁每分钟80次以下，6岁以上每分钟在60次以下即

9、可认为窦性心动过缓。少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒、流感等。3.呼吸 肺肺通通气气肺换气肺换气血血管管 肺通气肺换气血管 各年龄小儿心率、呼吸次各年龄小儿心率、呼吸次数平均值数平均值 年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:13.呼吸吸呼比：一般1：1.5-2呼吸注意：呼吸频率、深度、和注意：呼吸频率、深度、和节律的改变。节律的改变。同时听诊双肺，呼吸音清晰同时

10、听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿一致，未闻及干湿罗罗音音1 1（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：“三凹征”（2）呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎、特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音。1 1（3）混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。呼吸节律的不规律改呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经变应注意：中枢神经系统性疾病系统性疾病新生儿窒息复苏流程

11、新生儿窒息复苏流程原发性呼吸原发性呼吸暂停暂停继发性呼继发性呼吸暂停吸暂停4.血压血压:动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标,不同年龄组的正常收缩压下限不同年龄组的正常收缩压下限年龄收缩压的第5百分位数（mmHg）0-1月60大于1月-1岁70大于1岁70+2*年龄（岁）大于大于1岁儿童正常收缩压的中位数（第岁儿童正常收缩压的中位数（第50百百分位）公式：分位）公式：90mmHg+（2*年龄岁）年龄岁）儿童高血压发病率为儿童高血压发病率为1 12 2，60%60%为肾性为肾性急性低血压注意休克

12、休克 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程病理过程血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制 始动环节分 类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源

13、性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 临床特点 分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS休克休克儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克感染性休

14、克 感染性休克亦称中毒性休克，以血管容积扩大、微循环淤滞为特征。原因：通常由革兰阴性杆菌感染所致（如败血症、腹膜炎、坏死性胆管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等；感染性休克特点：休克并非由于细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关。在儿童、体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和长期应用激素、免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中，尤易发生。过敏性休克 致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，渗出，血容量相对不足。 再加上常有喉头水肿，支气管痉挛所致的呼吸困难，使胸腔内压力升

15、高，因而回心血量减少，心排血量亦减少。 43 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）1 12 23 34 42 23 3 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse5.神志神志意识和精神行为状态可根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深、浅度)有无障碍，由轻而重分为思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少数主要表现为谵妄、定向力丧失和精神行为异常等意识内容的减少或异常。智力低下者常表现为交流困难、脱离周围环境的异常情绪与行为等。451 1神志神志 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流， 采用

16、格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分； 如果病人烦躁、紧张不安，往如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反睁眼反应应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。深昏迷（无肢体反应）三种程度。改良的Glasgow昏迷评分表功能测定 评分1岁 1岁睁眼自发 自发 4语言刺激时 声音刺激时 3疼痛刺激时 疼痛刺激时 2刺激后无反应 刺激后无反应 1最佳运动反

17、应服从命令动作 自发 6因局部疼痛而动 因局部疼痛而动 5因痛而屈曲回缩 因痛而屈曲回缩 4因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈屈曲反应 3（似去皮层强直） （似去皮层强直） 因疼痛而呈伸展反应 因疼痛而呈伸展反应 2(似去大脑强直) (似去大脑强直)无运动反应 无运动反应 15岁 2-5岁 0-23月 评分最佳语言反应能定向说话 适当的单词，短语 微笑，发声 5不能定向 词语不当 哭闹，可安慰 4语言不当 持续哭闹，尖叫 持续哭闹尖叫 3语言难于理解 呻吟 呻吟，不安 2无说话反应 无反应 无反应 1轻度脑损伤：13-15；中度脑损伤9-12；重度脑损伤：3-81 1格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要

18、包括三方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。小儿注意：颅内高压颅内高压综合征(intracranialhypertension)是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀，统称为脑水肿。明显而持续的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和及时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措施之一。颅高压的病因小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水肿：(1)急性感染：感染后24h即可

19、发生脑水肿。颅内感染：颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、急性重型肝炎等。(2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿(3)颅内出血：(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药)、(5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒、(6)颅内占位病变：表现：1.头痛，婴幼儿常不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。有时因耳蜗前庭神经受压，引起耳鸣和眩晕。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开，2.喷射性呕吐3.意识障碍：躁动或狂躁，意识障碍迅速加深进入昏迷状态。4.肌张力改变及惊厥5.呼吸障碍6.循环障碍7.体温调节障碍531 16、瞳孔瞳孔 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大毫米，双

20、侧等大等圆，对光反应灵敏；等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量、尿量 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h称为称为尿闭，提示发生了脱水、休克或尿闭，提示发生了脱水、休克或者者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。尿量尿量每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为13mlkg，2天内平均尿量为3060ml/d，310天为l00300mld，

21、2个月250400ml/d，l岁为400500ml/d，l4岁为8001400ml/d，14岁为10001600ml/d。若新生儿尿量每小时1.0ml/kg为少尿，每小时0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于3050ml为无尿。551 18 8、皮肤黏膜、皮肤黏膜 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、肝细胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出

22、血说明凝血机皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了能障碍，提示发生了 DIC（全身（全身弥漫性血管内弥漫性血管内凝血凝血）。）。56 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2）5 52 23 38 86 67 7 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 二、二、急危重症的处理急危重症的处理1先先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，58患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(criticalpatient)(acutepatient)(emergency pati

23、ent)(non-emergencypatient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢

24、救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 59急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，

25、防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗一、对发热的处理一、对发热的处理1.发热是有利处：人体的免疫系统在体温较高的时候，白细胞的吞噬能力得到增强；而不少细菌和病毒在温度较高的情况下，进攻的能力也会降低。2.降温时间：高热和伴有寒颤3.降温方法：药物和非药物两方面。物理退热：给小儿使用35%45%的酒精或温水进行擦浴，主要是在大血管分布的地方。药物：扑热息痛和对乙酰安基酚安4.对脑性体温：用亚冬眠疗法方法氯丙嗪、异丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次静点，用一次体温不退,可间隔4小时重复2-6剂。用一剂后热退可不必重复，如

26、需保持病人在安静入睡状态则可q4h连续用1-2天。体温较高时可先用一剂退热药。当病情得到控制，可逐渐拉长给药间隔，用药仅1-2剂者可直接停用。二、对惊厥的处理二、对惊厥的处理1.体位：保持呼吸道通畅、防止窒息。抽搐时，应平卧，头转向一侧。2.药物（1）安定每次0.20.3mg/kg，最大剂量不超10mg，(2)水合氯醛每次5060mgkg，配成10溶液，保留灌肠。(3)苯巴比妥钠每次810mgkg肌内注射（4）脱水剂：同时给予20%甘露醇1-2g/kg/次快速静滴，每6-8小时1次。必要时可同时选用速尿，增强脱水效果。三：呼吸困难的处理三：呼吸困难的处理（一）保持呼吸道通畅的方法（一）保持呼吸

27、道通畅的方法若昏迷若昏迷 仰卧位仰卧位 头后仰头后仰 口打开口打开 清除气道内分泌物及异物清除气道内分泌物及异物 建立人工气道建立人工气道 口咽通气道口咽通气道 鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开 若支气管痉挛若支气管痉挛 支扩药支扩药 2 2肾上腺受体激肾上腺受体激动剂动剂 抗胆碱药抗胆碱药 激素或茶碱类等激素或茶碱类等 （二）：给氧a.鼻导管给氧：氧流量儿童12L/min，婴幼儿0.51L/min，新生儿0.30.5L/min，吸入氧浓度30%40%。b.开式口罩给氧：氧流量在儿童35L/min，婴幼儿24L/min，新生儿12L/min，氧浓度45%60%。c.氧气头罩：氧浓度可根

28、据需要调节，通常36L/min，氧浓度40%50%。（三）（三）. . 机械通气机械通气指征指征 意识障碍意识障碍 排痰障碍排痰障碍 误吸误吸 全身衰竭全身衰竭 严重呼衰严重呼衰 合并多脏器损害合并多脏器损害 目的目的 增加通气量增加通气量 改善氧合功能改善氧合功能 减轻呼吸功减轻呼吸功 维护心血管功能维护心血管功能 （四）（四）.病因治疗病因治疗一般支持疗法一般支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱失调纠正电解质紊乱和酸碱失调 重症患者转入重症患者转入ICU 监测生命体征监测生命体征 防治防治MODS一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量诊断思路

29、休克的早期诊断至关重要！休克的早期诊断至关重要！四：休克的处理四：休克的处理血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制 始动环节【急诊医学课件】第三章【休克】休休克克治治疗疗 去除原因、诱因去除原因、诱因恢复有效循环血量恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍增进心脏功能增进心脏功能恢复正常代谢恢复正常代谢治 疗 治疗原则【急诊医学课件】第三章【休克】1 1镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧

30、饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）【急诊医学课件】第三章【休克】5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）休克扩容休克扩容扩扩 容容 量量Volume溶溶 液液 名名 称称Solution速速 度度Speed20ml/kg2:1或或1.4NaHCO33060min注：总量不超过注：总量不超过300ml Totalvolume 300ml【急诊医学课件】第三章【休克】多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克

31、：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗 血管活性药物【急诊医学课件】第三章【休克】去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min治疗 血管活性药物治疗原则过敏性休克立即停止进入、输入可

32、疑的过敏原、或致敏药物。 立即给0.1%肾上腺素，先皮下注射0.30.5ml，紧接着作静脉穿刺注入0.10.2ml，5%葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。若休克持续不见好转，属严重病例，应及早静脉注射地塞米松1020mg 通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后越好。某些高度过敏而发生“闪电样”过敏性休克者，预后常较差。治疗原则感染性休克抗生素治疗治疗前应采集血标本进行培养，明确病原微生物。开始只能用广谱抗生素，最典型的两种药物是B-内酰胺类(第三代头孢菌素)和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗菌谱，以免产生耐药。有关置管败血症的重要病菌是MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和凝固酶阴性葡萄球菌，

33、应当选用万古霉素治疗。正确的抗生素治疗能改善感染性休克的预后。 治疗原则感染性休克感染性休克的治疗较其它类型休克复杂，必需考虑五点：1)灌注压水平；2)足够的心排血量；3)避免心肌缺血；4)正性肌力药的选择;5)血管加压药的恰当应用等。治疗原则感染性休克强心治疗 是对感染性休克的合理治疗，对多数患者小剂量多巴胺、多巴酚仅轻度提高心室功能，大剂量则导致血管过度收缩；中剂量(510ug/kg/min)肾上腺素能升高血压、心输出量和每搏量，但大剂量( 10ng/kg/min)则增加血管阻力。肾上腺素可加重乳酸酸中毒，降低胃粘膜pH和内脏血流 ；治疗原则感染性休克纠正酸中毒：因酸中毒会引起微循环功能不

34、全，降低拟交感神经药效应，所以会用SB积极处理低血压引起的代谢性酸中毒。但最近的研究发现碱中毒会降低组织氧的利用并导致离子化低钙血症，同时还有加重细胞内酸中毒的危险性。因此不要过于积极处理代谢性酸中毒，除非pH7.25； 五五.昏迷昏迷 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路82最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可

35、靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）脱水种类脱水种类Dehydrant category累积损失量累积损失量Cumulated losing volume维持输入阶段（生理需要，维持输入阶段（生理需要，继续损失）继续损失）Keep transfusing period（physiological need, losing continuing）低渗性脱水低渗性脱水Hypotonic dehydration4:3:21/31/4张含钠液张含钠液Sodic solution等渗性脱水等渗性脱水Isosmoti

36、c dehydration3:2:11/31/4张含钠液张含钠液Sodic solution高渗性脱水高渗性脱水 Hyperosmotic Dehydration1/3张含钠液张含钠液Sodic solution1/31/4张含钠液张含钠液Sodic solution补液注意：水盐电解质紊乱濒死状态濒死状态进行进行ABCD急救流程急救流程适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A. .判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断， 确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B. .呼吸：给氧呼吸：给氧 + 人工呼吸人工呼吸 C. .循环：心脏循环：心脏 + 血管血管 + 血液血液 D. .评估：

37、抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征85A 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护

38、脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程861 14 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程： 仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）871 1各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物