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1、精神分裂症北京大学北京大学(bi jn d xu)精神卫生研究所精神卫生研究所周沫周沫第一页，共二十九页。双向情感障碍精神分裂症与精神障碍精神分裂症与精神障碍精神障碍精神障碍 精神障碍精神障碍:由于脑部受到各种不良因素影响由于脑部受到各种不良因素影响，发，发 生病理生理变化和功能损害，出现生病理生理变化和功能损害，出现 认识、情感、意志和行为等精神活动异常。认识、情感、意志和行为等精神活动异常。 精神症状精神症状:通过人的外显行为如言谈、表情、动作和书通过人的外显行为如言谈、表情、动作和书 写等表达写等表达(biod)或表现出来的症状。或表现出来的症状。 精神症状包括原发性和继发性。精神症状包
2、括原发性和继发性。第二页，共二十九页。双向情感障碍精神分裂症精神分裂症概概 念：念： 以精神活动的分裂为特征，表现出思维、情感、意以精神活动的分裂为特征，表现出思维、情感、意 志行为等多方面异常及精神活动的不协调志行为等多方面异常及精神活动的不协调终身患病率：终身患病率： 全球全球3.88.4,美国美国13（WHO）治疗现状：治疗现状：2/3患者需住院，仅一半患者能获得治疗患者需住院，仅一半患者能获得治疗病病 因：因： 未明。未明。 （与遗传因素（与遗传因素(yn s)、神经病理和神经发育、内分泌及神经免、神经病理和神经发育、内分泌及神经免 疫因素、社会心理因素、神经生化因素等均有关）疫因素、
3、社会心理因素、神经生化因素等均有关）负担及危害：负担及危害： 经济负担：患者、家庭、社会经济负担：患者、家庭、社会 直接损失：住院费、监护费和药费直接损失：住院费、监护费和药费 间接损失：残疾和工作能力下降引起的损失间接损失：残疾和工作能力下降引起的损失 社会偏见：患者及家庭沉重的心理负担，高自杀率社会偏见：患者及家庭沉重的心理负担，高自杀率 社会问题：社会问题：物质滥用、犯罪和暴力物质滥用、犯罪和暴力精神分裂症与精神障碍精神分裂症与精神障碍第三页，共二十九页。双向情感障碍精神分裂症疾病精神分裂症疾病(jbng)(jbng)分期分期 发病前发病前（期）：社会心理功能有明显缺陷（期）：社会心理功
4、能有明显缺陷 前驱期：症状前驱期：症状(zhngzhung)缓慢、隐匿出现，同时伴有社缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理功能减退会心理功能减退 进展期：症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失进展期：症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等等 稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情感、认知损害症状仍存在、社会心理感、认知损害症状仍存在、社会心理功能受损严重，且极易出现病情波动、功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。加重。 因此不用因此不用“痊愈痊愈”一词更确切一词更确切第四页，共二十九页。双向情感障碍良好良好社会心理功能社会心理功能差差时间时间发
5、病前期发病前期前驱期前驱期进展期进展期稳定期稳定期/复发期复发期精神分裂症精神分裂症病程病程(bngchng)变化变化第五页，共二十九页。双向情感障碍阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状(zhngzhung)(zhngzhung)妄想妄想幻觉幻觉言语混乱言语混乱紧张症紧张症精神分裂症症状精神分裂症症状(zhngzhung)及特点及特点阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状(zhngzhung)(zhngzhung)情感淡漠情感淡漠言语贫乏言语贫乏意志缺乏意志缺乏快感缺失快感缺失社会退缩社会退缩社交社交社交社交/ /职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍工作工作人际关系人际关系自我照顾自我照顾认
6、知缺陷认知缺陷认知缺陷认知缺陷注意注意记忆记忆执行功能执行功能( (如如, , 抽象思维抽象思维) )共病共病共病共病 物质依赖物质依赖 躯体疾病躯体疾病心境症状心境症状心境症状心境症状抑郁抑郁焦虑焦虑强迫强迫自杀自杀躁狂躁狂第六页，共二十九页。双向情感障碍精神分裂症临床精神分裂症临床(ln chun)分型分型根据临床症状群的不同：偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群青春型（瓦解型）分裂症：以不协调的精神运动性兴奋（思维、情感、青春型（瓦解型）分裂症：以不协调的精神运动性兴奋（思维、情感、 行为紊乱）为优势症状群行为紊乱）为优势症状群
7、紧张型分裂症：以紧张综合症为优势症状群，常见紧张性木僵紧张型分裂症：以紧张综合症为优势症状群，常见紧张性木僵单纯型分裂症：单纯型分裂症：1. 以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主 2. 社会功能社会功能(gngnng)受损严重，趋向快速精神衰退受损严重，趋向快速精神衰退 3. 常在青少年期起病，起病隐袭，缓慢发展，病程至少常在青少年期起病，起病隐袭，缓慢发展，病程至少 2年年其他：未定型其他：未定型第七页，共二十九页。双向情感障碍国际常用的临床诊断标准国际常用的临床诊断标准 ICD-10（国际疾病分类第10版） DSM-IV（美国：精神障碍诊
8、断和统计(tngj)手册第4版）国内通用的临床诊断标准国内通用的临床诊断标准 CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准）精神分裂症的诊断精神分裂症的诊断(zhndun)标准标准第八页，共二十九页。双向情感障碍精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗(zhlio)药物疗法：药物疗法：典型抗精神病药 非典型抗精神病药电休克治疗电休克治疗其它其它(qt)辅助治疗（辅助治疗（心理治疗、社会康复治疗等）目前认为最适宜的长期目前认为最适宜的长期(chngq)治疗应该治疗应该是联合治疗，包括药物是联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会康复治疗治疗、心理治疗和社会康复治疗第九页，共二十九页。双向情感障碍精神分裂症的完
9、整精神分裂症的完整(wnzhng)治疗治疗第十页，共二十九页。双向情感障碍急性期治疗(zhlio)目标 有效地控制精神症状有效地控制精神症状快速控制激越，消除阳性症状快速控制激越，消除阳性症状部分改善情感症状、阴性症状及认知症状部分改善情感症状、阴性症状及认知症状 减少危害减少危害（个人、家庭、社会）（个人、家庭、社会） 缩短住院时间缩短住院时间（药物选择、药物用法、其它（药物选择、药物用法、其它(qt)治疗）治疗） 减少残余症状，为巩固与维持治疗打下基础减少残余症状，为巩固与维持治疗打下基础第十一页，共二十九页。双向情感障碍维持期治疗维持期治疗(zhlio)目标目标预防疾病复发或预防原已稳定
10、的病情再度恶化预防疾病复发或预防原已稳定的病情再度恶化 进一步改善症状进一步改善症状（阴性、情感、认知损害症状） 提高药物治疗的依从性提高药物治疗的依从性（如何选药？） 恢复社会功能，尽早恢复社会功能，尽早(jn zo)回归社会回归社会 提提高高患患者者及及家家属属应应对对社社会会或或躯躯体体应应激激的的（社会适应）能力能力第十二页，共二十九页。双向情感障碍抗精神病药物的维持抗精神病药物的维持(wich)治疗治疗精精神神症症状状消消失失三三个个月月（慢慢性性复复发发患患者者消消失失6个个月月）以以上上，自自知知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量力恢复完整，可以考虑减低药物剂量减减药药宜宜缓缓慢慢
11、，维维持持剂剂量量通通常常为为最最小小有有效效治治疗疗剂剂量量，继继续续治治疗疗年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）给给予予患患者者及及家家属属心心理理辅辅导导，宣宣传传(xunchun)疾疾病病治治疗疗和和预预防防疾疾病病复复发发的的相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力对于依从性不好的患者可选用长效制剂对于依从性不好的患者可选用长效制剂第十三页，共二十九页。双向情感障碍维持治疗维持治疗(zhlio)的理由的理由维持维持(wich)治疗期自行停药治疗期自行停药1年内，年内，54的患者病情复发的患者病
12、情复发2年内，年内，75%的患者病情复发的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发病情复发第十四页，共二十九页。双向情感障碍精神分裂症复发精神分裂症复发(f f)的影响因素的影响因素l l 疾病及治疗的相关因素疾病及治疗的相关因素疾病的自然病程：病情波动，自身恶化疾病的自然病程：病情波动，自身恶化可能可能(knng)(knng)与多巴胺与多巴胺D2D2受体亲和力的变化有关受体亲和力的变化有关自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等）自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等）l l 心理社会因素心理社会因素缺乏社会支
13、持缺乏社会支持应激环境应激环境 Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA 第十五页，共二十九页。双向情感障碍抗精神病药物抗精神病药物(yow)使用方法使用方法口服口服 逐渐递增剂量逐渐递增剂量(jling)法（常规剂量法（常规剂量(jling)滴定法）滴定法） 快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药）快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药）肌肉和静脉注射肌肉和静脉注射其他其他第十六页，共二十九页。双向情感障碍非典型抗精神病药物综合(zngh)评价综合评价指标：综合评价指标：STEPS 1 安全（安全（Safety & Tolerab
14、ility） 2 疗效疗效(lioxio)（Efficacy） 3 经济（经济（Payment） 4 简便（简便（Simplicity）第十七页，共二十九页。双向情感障碍双相情感(qnggn)障碍第十八页，共二十九页。双向情感障碍双相（情感）障碍双相（情感）障碍(zhng i)概述概述既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境（情感）障碍既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境（情感）障碍(zhng i)一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，也可混合存在；每次发作往往持续相当时间（躁狂也可混合存在；每次发作往往持续相当时间（躁
15、狂1周，周，抑郁抑郁2周）周）躁狂主要表现：情感高涨或易激惹、言语和活动增多躁狂主要表现：情感高涨或易激惹、言语和活动增多 抑郁主要表现：情感低落、兴趣和愉快感丧失、精力抑郁主要表现：情感低落、兴趣和愉快感丧失、精力 不足致疲劳感增加和活动减少不足致疲劳感增加和活动减少损害和降低患者的社会功能和生活质量损害和降低患者的社会功能和生活质量表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀危险更大表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀危险更大第十九页，共二十九页。双向情感障碍双相（情感双相（情感(qnggn)）障碍概述）障碍概述（续）终生患病率终生患病率:5.57.8%（Angst,1999）发病年龄高峰发病
16、年龄高峰:1519岁岁首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作狂发作2550%有过自杀行为，有过自杀行为，1119%自杀身亡，首次诊断自杀身亡，首次诊断(zhndun)后第一年内尤其容易发生自杀后第一年内尤其容易发生自杀本病患者心血管疾病患病率较一般人群增加本病患者心血管疾病患病率较一般人群增加20%约约40%的患者合并有物质依赖的患者合并有物质依赖第二十页，共二十九页。双向情感障碍双相（情感）障碍双相（情感）障碍(zhng i)概述概述（续）双相障碍的识别率和及时治疗率现状：双相障碍的识别率和及时治疗率现状： 病人
17、从首次出现肯定的临床症状到确诊，平均需要年病人从首次出现肯定的临床症状到确诊，平均需要年 现症病人中现症病人中69%曾被误诊为曾被误诊为“单相单相”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人抑郁、焦虑症、精神分裂症、人 格障碍、物质格障碍、物质(wzh)依赖等（依赖等（Lewis,2000） 病人从发病到首次接受治疗，平均要经过病人从发病到首次接受治疗，平均要经过10年；年；50%以上现症病人在长达以上现症病人在长达5年以上的年以上的时期内未接受过治疗，其中时期内未接受过治疗，其中36%甚至长达甚至长达10年以上未接受过治疗（年以上未接受过治疗（Lish等，等，1994）第二十一页，共二十九页。双向情感障碍
18、双相（情感双相（情感(qnggn)）障碍概述）障碍概述（续）伤残调整生命年（伤残调整生命年（DALY）减少）减少 作为疾病负担的指标，包括 生命年的减少生命年的减少和 有能力生命年的减少有能力生命年的减少 在在1544岁年龄组，岁年龄组，DALY减少最多的前减少最多的前10位疾病中，精神疾病占五位疾病中，精神疾病占五 项：抑郁症、自杀项：抑郁症、自杀(zsh)、双相障碍、分裂症、酒药依赖（、双相障碍、分裂症、酒药依赖（WHO,1993） 中国各种疾病中国各种疾病DALY减少超过减少超过1%的前的前25位中，抑郁症排第二，双相障碍排第十三，远位中，抑郁症排第二，双相障碍排第十三，远较许多常见躯体
19、疾病为高（较许多常见躯体疾病为高（WHO,1993） 1998年神经精神疾病占全球各种疾病年神经精神疾病占全球各种疾病DALY减少中的减少中的10%，而双相障碍占其中的，而双相障碍占其中的11%（WHO,1999）第二十二页，共二十九页。双向情感障碍双相障碍的治疗双相障碍的治疗(zhlio)原则原则综合治疗原则内容：精神药物治疗躯体治疗物理治疗心理治疗危机干预内容：精神药物治疗躯体治疗物理治疗心理治疗危机干预目的：提高疗效和生活质量，预防复发和自杀，改善依从性和社会功能目的：提高疗效和生活质量，预防复发和自杀，改善依从性和社会功能长期治疗原则急性期治疗：一般急性期治疗：一般(ybn) 68 周
20、周巩固期治疗：抑郁发作巩固期治疗：抑郁发作 46 月，躁狂混合发作月，躁狂混合发作 23 月月维持期治疗：意见不一维持期治疗：意见不一患者和家属共同参与治疗原则第二十三页，共二十九页。双向情感障碍精神药物治疗精神药物治疗(zhlio)首先选择最安全有效首先选择最安全有效(yuxio)的药，以心境稳定剂为主的药，以心境稳定剂为主依病情需要，及时联合用药依病情需要，及时联合用药 心境稳定剂心境稳定剂 心境稳定剂抗精神病药苯二氮卓类药物 心境稳定剂抗抑郁剂监测血药浓度，注意药物间相互作用监测血药浓度，注意药物间相互作用抗抑郁剂应慎用，以避免诱发躁狂及快速循环发作抗抑郁剂应慎用，以避免诱发躁狂及快速循
21、环发作第二十四页，共二十九页。双向情感障碍精神药物治疗精神药物治疗(zhlio)（续）（续）情感情感(qnggn)（心境）稳定剂（心境）稳定剂 碳酸锂碳酸锂 拉莫三嗪 丙戊酸钠丙戊酸钠 托吡酯（妥泰） 卡马西平卡马西平 加巴喷丁 利培酮利培酮 启维（思瑞康、喹硫平）启维（思瑞康、喹硫平）非典型抗精神病药非典型抗精神病药 氯氮平氯氮平 奥氮平奥氮平 奎硫平奎硫平第二十五页，共二十九页。双向情感障碍双相障碍双相障碍(zhng i)的预后的预后尽管双相障碍有自限性，但不治疗则复发几乎不可避免尽管双相障碍有自限性，但不治疗则复发几乎不可避免(b k b min)终生复发率达终生复发率达90%以上以上约
22、有约有15%自杀身亡；自杀身亡；10%转为慢性状态转为慢性状态长期反复发作可导致进行性的人格改变和社会功能受损长期反复发作可导致进行性的人格改变和社会功能受损躁狂发作期短暂、晚年起病、无自杀观念和共病者预后较好躁狂发作期短暂、晚年起病、无自杀观念和共病者预后较好第二十六页，共二十九页。双向情感障碍两个两个(lin )问题问题思瑞康（启维）超说明书剂量治疗精神分裂症思瑞康（启维）超说明书剂量治疗精神分裂症 充分体现思瑞康良好的安全性和耐受性优势充分体现思瑞康良好的安全性和耐受性优势 采用用药经验讨论会的形式采用用药经验讨论会的形式思瑞康联合情感思瑞康联合情感(qnggn)（心境）稳定剂治疗（心境
23、）稳定剂治疗BP 26个国家已批准其作为情感稳定剂治疗个国家已批准其作为情感稳定剂治疗BP 国外多项研究确认了其较好的疗效国外多项研究确认了其较好的疗效 良好的安全性和耐受性优势，更利于联合治疗和维持治疗良好的安全性和耐受性优势，更利于联合治疗和维持治疗第二十七页，共二十九页。双向情感障碍 谢谢谢谢第二十八页，共二十九页。双向情感障碍内容(nirng)总结精神分裂症。间接损失：残疾和工作能力下降引起的损失。心境症状抑郁焦虑强迫。偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群。ICD-10（国际疾病分类第10版）。预防疾病复发或预防原已稳定的病情(bngqng)再度恶化。逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法）。每次发作往往持续相当时间（躁狂1周，抑郁2周）。心境稳定剂心境稳定剂。谢谢第二十九页，共二十九页。双向情感障碍
