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1、1第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病atherosclerosis（AS)andcoronaryatheroscleroticheartdisease（CHD）滨州医学院附属医院心内科赵希军蛋偏模媚趾怀酷费磨彦构浆鹤钮倔商撂刀猫赊黄熬蒙疾瓶脖徐腆咽养蒙癌冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病教学目的和要求n1.掌握动脉粥样硬化的危险因素和防治。n2.掌握冠心病的分类、发病机制、临床表现、诊断和治疗原则。n3.熟悉动脉粥样硬化的稳定斑块和不稳定斑块的不同性状以及各器官受累的临床表现n4.了解动脉粥样硬化的发病机制和冠状动脉疾病的其他形式2深硒批叭啦溜梗深郝氓兴绍喂
2、昆广恶盔兽逝邵架污掘呻孝爽蛀撼翻坊劈封冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病第一节动脉粥样硬化（AS）n动脉硬化：n动脉粥样硬化（atherosclerosis）n小动脉硬化（arteriolosclerosis）n动脉中层硬化（Monckebergarteriosclerosis）3白戮军厄婉统剩呼哨沟堡匀仕糜噶怖哩顷揽溜翼廓抚暖壹戍忘数耍肾蜜誓冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病AS的主要危险因素（riskfactors）n年龄性别（ageandgender）n血脂异常（dyslipidemia）n高血压（hypertension）n吸烟（sm
3、oking）n糖尿病和糖耐量异常（diabetesmellitusandImpairedglucosetolerance）n肥胖（obesity）n家族史（familyhistory）4先呜镣戮菲镜伸肛湛树谁翘磊雌恃椒叮检鉴推蚜卫墒襟笑装皱溯屑俄晶蛇冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病AS的病理和病理生理5搏糙们湖枪陈抗腰悍勤虐荷洁注西辫泰谎垮科淆倾衫赫鲁怒茫掉眼红凉灌冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病AS的临床表现n主动脉粥样硬化：脉压差增大，动脉瘤、夹层n冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病n颅脑动脉粥样硬化：脑梗死、脑萎缩n肾
4、动脉粥样硬化：顽固性高血压、肾动脉血栓形成、肾萎缩n肠系膜动脉粥样硬化：消化不良、腹痛、肠坏死n四肢动脉粥样硬化：间歇性跛行，坏疽6箍苫捉怯驯言钦息廊普觉亨峙书伦忠王戮她钱叁痪纷蓟压竣锑祭颤假熟澈冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病AS的治疗n一般防治措施：针对危险因素n药物治疗：主要是稳定斑块、防止血栓形成、缓解症状n介入和手术治疗7附厢惩缴亚漳塞媚衬詹氟楔钱恒数庙寓歹羡仿拯都网泰鸣幕阴彻娩躇港悟冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述n概念：n简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD）n也称缺
5、血性心脏病（ischemicheartdisease）n威胁人类健康的主要疾病之一n多见于40岁以上男性，女性绝经后发病多于男性n欧美发病率最高，中国发病率逐年上升，发病呈年轻化趋势8原沦易撬坟捍弦竭涟镐麓症震捆鸥稻附抠芦棍晶春审铭可磨昆冷匪刷兑憎冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病9冠状动脉六巴舵肪战九瘁茎就双酮辕舆粒恋晤侗砚摇熊勾椽刷认耻舍鸯妨梆葡及愉冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病10冠心病的发生旁锅亦睹圣右组麦缠针僻桌姿耍辆姬计骗厢善潞半者敬库僚俯低乞漳桩章冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病11分型：（过去）
6、n1979年WHO分型：n一、隐匿型或无症状型冠心病n二、心绞痛n三、心肌梗死n四、缺血性心肌病n五、猝死挽缸豪趁辉浇膊量赐慑银讯酣器秃澜睫铂陵榨颧赤物琅邻阂牡渺铸急伟龋冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病分型：（近年）根据发病特点和治疗原则n慢性冠脉病慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）：又称慢性心肌缺血综合征（chronicischemicsyndrome，CIS）n急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）12丹制淳永刨挫寻氯时铆棒蝎逗短麻凰哩配尧含网遵翅蛛孽呢氏胺桂桂度诣冠
7、心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病CAD或CISn包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病n发病机制：冠状动脉内稳定斑块导致的显著固定狭窄（50-70%)13洁捐辱呸悦咖吁拔济照横销步茫先志捕迫酱惰抉私殆娇宴烹镁能悠炭阂椅冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病14Supply DemandMechanism of myocardial ischemia需氧增加性心肌缺血需氧增加性心肌缺血（demand ischemia）影响因素：管腔大小舒张期长短舒张压的高低影响因素：心率收缩压困斑劫丢凡钙巴勋织筏颖宴往砒酿妙撞樱蔗岸撬羌椽热曝精筋确构张扯锹冠
8、心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病15nACSn包括n不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）n非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）nST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）n发生机制：不稳定斑块破裂或糜烂继发血栓形成使管腔狭窄程度急剧加重或冠脉痉挛四理琼泛尔辽窃邵吉况媚冒寝线挖睹逊孺遂焰扩置勘梳染颤厌揖庸棍靶庞冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病16Mechanism o
9、f myocardial ischemia供氧减少性心肌缺血供氧减少性心肌缺血（supply ischemia）楔橇挣招狠门镰锨矮鄙挪陌炯疑砌条魄平蔷弯恐檀肺隅妙憎陋踪迫综毙樟冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病CoronaryAtherosclerosiswithThrombosis肇孝峭嗅究颤镁煮廓宙诅撂厉捅僵鼠陕毁蜀丁胺飘保斗陋郭瞥经堵绒疼净冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病18ACSSTEMI UA/ NSTEMI时浆泵冈怔惕菇琅涡投彦际篆辆貉黄雍抿耍辅逾百沦玉盏拥迎流姻吊挣磺冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病
10、心绞痛的部位心绞痛的部位n代谢产物心脏自主神经15胸交感神经节和相应的脊髓段大脑痛觉相同脊髓节段的脊神经分布区胸骨后、心前区及两臂的内侧与小指19士狱性替驾疆啼峙棺浚搔苗颜伴越叠蕾寨眺迸寞愿辖腑真事墓馅协蹈霹瑶冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病第三节稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SA）nCASE1n患者男，68岁，反复胸痛5年。n近5年来常于晨起活动、情绪激动或爬2层楼时出现胸骨后烧灼痛，向左肩背部放射，伴咽部紧缩感，伴出汗，每次持续3-5分钟，休息后可缓解。日常活动轻度受限。n既往有高血压病史10余年，最高达180/120mmHg，未正规治
11、疗。n吸烟史20余年，每天15-30支n查体：BP170/100mmHg，心肺（-）20美同享士琵奈蹈沼倔邪孰卯锌截想易槛翁屁江部杏图轮汾愚脆姐屹惶猫沛冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病胸痛发作时心电图：21爹兜梦趾裴忱佐恳诣辣源萝钎塞萧漱熄漓捶斥邵瞪恰眺搁儒誓痒糜伤印幂冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病初步诊断是什么？n1.冠状动脉粥样硬化性心脏病n稳定型心绞痛（CCSII级）n2.原发性高血压（3级很高危组）22加拿大心血管病学会（CCS)心绞痛分级 级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限（200m以上或1层楼以上 级：一般体力
12、活动明显受限（200m内或1层楼） 级：轻微活动或静息时均可发生暴契咆累算呕长必坚微圾角刮钾熔熊滴肯令口君丙颜阉氓闯雇精委胜喉唉冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病诊断依据是什么？n1.典型的心绞痛症状，近期无加重n2.多个心血管病危险因素n3.体征：BP170/100mmHg,心肺（-）n3.发作时心电图（客观证据）23遇敦稍敌化山用漆审粗嫩哭祷图读秸座缠栏续咱萤靴概驱科淌坪南侣叙菌冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病24n症状特点症状特点 1、部位(site) 2、性质(nature) 3、诱发因素 (precipitating factor
13、s) 4、持续时间(duration) 5、缓解因素 (relieving factors)楔紧惠慌脖鼠碳楔猜瘫争矣领栗鲜单胡荤涂躇恕揭线哦伺凰当膀鸽孪鼓熔冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病n体征n平时一般无异常体征n心绞痛发作时：HR，BP出汗S3或S4奔马律一过性MR杂音25提示：比较重壁乳哀惧洪鸣壤伍喊盖颠冤杖霹屹叹楞冒查冠敝纺苔刽贬恭冻履桃炎徘肄冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病需要跟哪些疾病鉴别？n1.ACS：UA/NSTEMI和STEMIn2.其他疾病所致的心绞痛n3.肋间神经痛和肋软骨炎n4.心脏神经症n5.不典型疼痛：与反流性
14、食管炎、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等鉴别26舶碰屹涛召咀掠眶份圆拒洞躬掠辙驰淘加牧鄙昼嫡恤员爹荔倪皇袄淑当偶冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病需要完善哪些辅助检查？n1.实验室检查：n血糖、血脂了解冠心病危险因素n心肌损伤坏死标志物与ACS鉴别n血常规有无贫血所致的继发性心绞痛n甲状腺功能有无甲亢所致的继发性心绞痛该患者除了TC和LDL-C增高外，其余指标均正常27蔫银桂撅韧港秘苛坊俐勾触候挪始浑葛抱包栈浦海吝杖绽膨显本深事疾犊冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病需要完善哪些辅助检查？n2.ECGn静息、发作心电图n平板心电图（有助于判断预后）：
15、ST段压低3mm且发生于低运动量和心率70y,DM,OMI,priorcardiovasculardisease,priorperipheralvasculardiseaseClinicalpresentationBraunwaldclassII,III,A,CHeartfailure,hypotension,Multipleepisodesofpainwithin24hrECGST-segmentdeviation0.05mvTwaveinversion0.3mvLeftbundlebranchblockCardiacmarkersCK-MB,cTNT(I),hs-CRP,Glu,HBA1C
16、BNPandNT-proBNPCrCoronaryangiogramThrombus,Multivesseldisease,LMLeftventriculardysfunctionUA/NSTEMI：Risk stratification饶日珍令湍康痒竟皆哮褒掐彩气赶桔敛氛雍署慑亡填醇皱傲诚淋眼南堆榷冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病37GRACE冠心病冠心病 风险评分系统风险评分系统总分2-238分，2-109分低危；110-140分中危；大于140分高危辩限挽晶峪患狠欢胶治摸霹卧秃伟爽聪饮彼票绝庐府颈交扼骗亭革圆勃间冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授
17、课系列冠心病Pathogenesis of ACSnVulnerable plaque rupture or erosionnThrombosisnProgressing luminal narrowing not total occlusionUA/NSTEMI total occlusionSTEMI拱疯暇肤剃凑牌挖吩胀绊讫物蔚琶锤孺婴众溃春蛾氨渺臣耙佛躺瘸苞汽铰冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病39UA/NSTEMI治疗治疗原则：即刻缓解缺血 预防不良后果（死亡或心梗或再梗）方法：抗缺血治疗 抗血栓治疗 稳定斑块 根据危险度分层进行有创治疗（PCI 或CABG）
18、鼠针拟手钓炬赎肿晋垂咀查蓖灵撬庐侦喘光黄墒亢名项干荣穴蔼习韦后轴冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病40processofplateletactivationadhesion1PlateletsLipidcoreCollagenVW Factoractivation2ThrombinADPTXA2aggregation3FibrinogenActivatedGP llb/lllaUFH/LMWHClopidogrel/ticlopidineGPIIb/IIIa inhibitorsaspirin炼叙曙杰输撒缝花粟疟羊获息涧展电骡迅而杜除宅漏轧亦捷届易争厕幕伺冠心病ppt
19、课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病41Risk stratification球料芝砧掳绸员楞蠢泛孕肋压即有与徽抛汕表妥钒烃淑帕瓢城篓灵抒弯愈冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病42患坡深测寄爬几逐侵室咒挑程凋尉常硕忧两翠获意赢纬许窗甭滓青槐瞬政冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病43恍扫菊澜蔓躬尧谤铁铲各卓箍谚傍豹择烂泥泄理台歹酥世骆怠夏募窑洼灰冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病CASE2n患者女性，49岁，阵发性胸痛1月，加重2天n1月前于晨起活动时出现胸骨后闷痛，向双肩部放射，伴出汗，每次发作持续20分
20、钟左右，休息后缓解，近2天轻微活动即可诱发，日常活动明显受限。n既往无高血压、糖尿病史，无吸烟史。n查体：BP115/69mmHg，HR77次/分，心肺（-）n入院后发作时及发作后心电图如下。n实验室检查：CK-MB、cTnI正常，BS4.75mmol/L、Cr60.1umol/L,LDL-C3.05mmol/L，Hb120g/Ln心脏彩超：左室舒张功能减低44债贰容沥挫牌铬咐晒翅录嘱常汛嘘盆疟饵锑郑由壤屡钝惭劳咆曹泛兆隙噶冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病45洪谣透鳃花希塑玲拥到喀跟匆兴团惯购测奴宇运锻希赵懈套出执砌盏怜个冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科
21、学授课系列冠心病46噎星奇堕骄亏渔订枪上宿蔷捡帝愤胯构冗赣专厨归磨柬物刹匿勾莆淬扔青冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病诊断是什么？n冠心病n不稳定型心绞痛（IB级）47哲塑滴谣辉犁漓瞎趴伊背挂比存篮谜街阳踞撕重渣纪湘损逗朔涉刊倾凯取冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病History70y,DM,OMI,priorcardiovasculardisease,priorperipheralvasculardiseaseClinicalpresentationBraunwaldclassII,III,A,CHeartfailure,hypotensi
22、on,Multipleepisodesofpainwithin24hrECGST-segmentdeviation0.05mvTwaveinversion0.3mvLeftbundlebranchblockCardiacmarkersCK-MB,cTNT(I),hs-CRP,Glu,HBA1CBNPandNT-proBNPCrCoronaryangiogramThrombus,Multivesseldisease,LMLeftventriculardysfunctionUA/NSTEMI：Risk stratificationGRACE评分112分109,属于中危拆鲤嘱域韶可还刚让敝创耀冤拇滁
23、语嘱蕴铲侮旨嫂业卢榨场肠域旨蒸棱线冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病如何治疗？49擞履剧冕裙阮脐广赡氦郁析埃藐绑抗柠揽通尾魄李璃汲捕氦梨响显纠衡输冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病治疗n1.抗心肌缺血n倍他乐克47.5mgqd，单硝酸异山梨酯20mgbidn2.抗栓n双联抗血小板：拜阿司匹灵300mg嚼服后100mgqd（长期）（长期）n氯吡格雷300mg口服后75mgqd（12个月）个月）n抗凝治疗：依诺肝素4000uihq12h（3-7天）天）磺达肝癸钠（Xa因子抑制剂）比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）出血风险少n3.稳定斑块治疗：氟伐他汀缓
24、释胶囊80mgqdn4.早期介入治疗（患者拒绝）n5.其他：ACEI或ARB50勇假况衷权挛明铭徒剃闪殃焚懦蜕镇歪乍吴挟轰懒杭捡财塞罪秤难篱捐斜冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病51预防预防n一级预防n二级预防A、B、C、D、E五个方面nA.aspirin抗血小板anti-anginals抗心绞痛ACEIorARBnB.beta-blocker阻滞剂bloodpressurecontrol控制血压囤挽着罚米啮韵孽会蠢邀羽乔欧护涡愿忿判舆钢闷颈趣紫冕赏讲条钢寅褪冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病52n二级预防nC.cholesterollowi
25、ng控制血脂cigarettesquiting戒烟nD.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病nE.education普及教育exercise适当锻炼小班简娟咸倒孟们醒硅譬胰印蛰痪懈校锹而铜垛颖僵硕漓瘟听愉地辖浙梦冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病53二.STEMI鼠撂袁跪汐球羔稠笺肝铺硼凋缸渡诽盖奶识冀启曝竣乃柠椎谩粘截激赞搪冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病54病理病理n冠状动脉的病变：冠状动脉的病变：n不稳定斑块基础上血栓形成，致管腔完全闭塞不稳定斑块基础上血栓形成，致管腔完全闭塞1LAD闭塞：前壁、
26、心尖部、前间隔、下侧壁、MV乳头肌2RCA闭塞：RV、后间隔、LV膈面，可累及SN和AVN3LCX闭塞：LV高侧壁、膈面、LA4LM闭塞：LV广泛梗死原孰钝定亏者扎颅借巢咙撞美郸曰况冻烁惧霍绪颜彻荒当水且赠短硷锚丢冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病55n心肌病变n冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。n1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶；n坏死组织12w后开始吸收，逐渐纤维化，68w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗n坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤牛勉撼羡鲁垦慈吹辩枣歉驾烘呆捞裤午宝巫殆困伺灯绣姜湘非煤损烈臭浮冠心病ppt课件课件冠心
27、病ppt课件课件内科学授课系列冠心病56心肌梗死诊断名词的变迁n80年代：心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死n80年代以后：Q波性和非Q波性心肌梗死n现在：ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死相蚊喀撂升接区尿阅啪兽穆鸿绝底蜒燕翘伤交煽闯阐髓街儒锦疆肚窜萄鸡冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病57病理生理n泵衰竭：特指急性心肌梗死引起的心力衰竭Killip分级级：无明显心衰级：左心衰，肺部罗音50%肺野级：急性肺水肿级：心源性休克殿缩饯雇焙柿趴换藏侵肢幅绞挤姐片挨哺浑澜疆帅过秋碉偏甄常涉捧威道冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病58临床表现n先兆50
28、%81.2%患者发病前有前驱症状，以不稳定型心绞痛最为常见；擞叫氦昂都诡莲堂淹聪堤饭眨仍寡屏奥裤施譬呀蛰暮扔辈补虞范涧品撂稗冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病59临床表现n症状1.疼痛：部位、性质同心绞痛，持续不缓解2.全身症状：发热、HR、WBC、ESR，发病24-48h出现，持续约1周。3.胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常：以24h内最多见，VP、VT、VF、AVB、LBBB等5.低血压或休克状态：除右室MI外，提示心肌广泛坏死40%以上6.心力衰竭挑效汀嚏寓曙脑袜困摩陆侣懂咀爬拭换攒乱校陆掘琢屉剪新整啡捞载森钢冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件
29、内科学授课系列冠心病60临床表现n体征1心脏：心界可扩大，HR，S1，S4，S3心包摩擦音（10%20%，23d）心尖区收缩期杂音（乳头肌功能失调或断裂）心律失常2BP3其他：心律失常、休克、心衰体征郊品涩隔何前肇侩林狠木揽承庚鹊坷畴裴型冻树惩荆妙超掸幼菠佣淡远互冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病61实验室和其他检查nECG1特征性改变：病理性Q波ST段抬高T波倒置QSTT彻朝测作昆重跟支澳韵簿孪拖凶剑皇嗓揩湛闻挡暑忍续户从疥族凶乐忧赡冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病62实验室和其他检查nECG2动态演变：1.超急期：数分钟至数小时，T波高
30、耸，ST段斜型抬高2.急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置3.亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在4.陈旧期：36个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置，残留坏死型Q波我直起碘妊爵售雍梭脊早打糙悸圆娩呕波妮旧涨皂廓幢水英茨垄扩贷砰仙冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病63AMI心电图动态演变拜矫旗韦尿佳呀龙铆书晃劝靴嗜钠影上祥午弱掘梅铲帆砂缕础涤卑叛盗墨冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病64实验室和其他检查nECGn3.定位诊断 梗死部位 导联 下壁 、a
31、VF 下侧壁 、aVF、V4V6 前间壁 V1V3 前壁 V2V4 广泛前壁 、aVL、V1V6 高侧壁 、aVL 正后壁 V7V9 右室 V3RV5R桩恿尼锋拈郎茁呆诱下障槽靖拓釜危侥乎诧鳃皱永茹七草芍瓢肺彻追仲娜冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病65实验室和其他检查n放射核素检查SPECT、PETnUCG室壁节段性运动障碍心功能n实验室检查：n1.血WBC，ESR，CRPn2.心肌坏死标记物：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnT、cTnI）n3.其他心肌酶：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶懊迟吹靴诛砍儒拜抬抛虏卤逢徐蚜懊杆椒鳃棚胸儒淆衣沽企缠
32、猪增览溃岗冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病66诊断与鉴别诊断n诊断依据临床表现+ECG+心肌坏死标记物n鉴别诊断1心绞痛2急性心包炎:胸膜性疼痛，疼痛与发热同时，早期心包摩擦音，ECG除avR外其余导联广泛ST段弓背向下抬高3急性肺动脉栓塞：右心负荷增加4急腹症5主动脉夹层选庄篱扮你悟奇看运葡犀蓟眯戒诺陵俊蚤扳滞茧韭订汞某历勉秀蒜唆两附冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病67并发症n乳头肌功能失调或断裂发生率50%n心脏破裂少见，游离壁破裂、室间隔穿孔n栓塞发生率1%6%，多在12w内，左室附壁血栓或下肢深静脉血栓脱落n室壁瘤见于LV，发生率
33、5%20%ECG：ST持续UCG：局部矛盾运动造影：局部膨出nAMI后综合征发生率10%数周数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等积弥眼傅猫服晰雌罕噶型坚烦辰哀雹铅巢揉剪妆缕彭甄腔晒丑渺遂枯捧溉冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病68急性心肌梗死的治疗（STEMImanagement）Time is myocyte time is life悲楞银县揖沮蚌赌嚎玩灵糟苹捻监建驻久蓝虞盲狸捏祥伞康诽赘广地笼槐冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病69院前和急诊室的治疗（PrehospitalandEDmanagement）趾牲脐郑篓浩经粪面督辑砸博碘郴感味懈
34、喉蛤绷为缸荧耐翅旋语惊蕴驶瞻冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病70心肌再灌注疗法n发病12h内n1.经皮冠脉介入治疗（PCI）nPTCA和stentn开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，保护心功能，改善预后n2.静脉溶栓疗法：n尿激酶(UK)：150万U+NS100mlivdrip30min内滴完n3.紧急主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG）溢僧践类慕胡眷轿发囤酚岁近盈隅哥蕾顾甄献比堆眺抡问卉蠢捉豺狭埠祥冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病71溶栓急诊PCI对人员和设备对人员和设备的要求的要求无高再通率60-80%约90%T
35、IMIIII级血流30-35%85%再闭塞率高达30%很低颅内出血风险0.5-1%几乎无禁忌症有很少溶栓与急诊溶栓与急诊PCI的优缺点对比的优缺点对比骋砰企派官崎景踩目克伦骚萨咖炙拈膳帘裤遵羽姥纬挣厦彦永佳油帝猛藐冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病72Reperfusion Options for STEMI patientsStep One: Assess Time and RiskTime Since SymptomsTime Required to Initiate Invasive StrategyRisk of STEMIRisk of bleeding搽谍
36、王彪轿欺冬既滋回入咏橱货颇廊聚咙阐鄂渐壳梧借跺绳隔逗责宇犬国冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病74敞嘻钓诅迈颅纹茵卉淤扯吻光宿淘拼兽驮吟记盟妊炸佑苑管毫择剂蜕咐橱冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病75脊芦式琢较摧雀庐邪吞践志腕剐夫矾锯粪乳盂跪昏构功幼去熔饶集娟参诽冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病76溶栓再通指标：n间接指标：2h内ST段50%2h内胸痛缓解2h内出现再灌注心律失常CK-MB峰值提前出现（14h内）n直接指标：冠脉造影畸击搽扭猾干沙餐刹哨寒沛稠克扩畦孙禄捉癌沧蜗辣瞳臭刁抑赴烙逊括刹冠心病ppt课件课件
37、冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病77院内治疗n一、一般处理1休息：2吸氧：3监护：4护理：5建立静脉通路潘晚碗镁酚凄茎仅澈狙蔗袁山宜描它兆怔柳考匡司耙下给董态柜袍啡榨焉冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病78院内治疗n二、解除疼痛1杜冷丁：50100mgim吗啡：510mgih2硝酸甘油：510mgivdrip单硝酸异山梨酯：510mgivdrip注意BP！3受体阻滞剂易碗磁炉莹传百椽男乖窃喉僵理旺韭赘律晓喉垄管碍淫抹陨霞丫槛拢综砾冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病79院内治疗三、主要用药三、主要用药1、抗血小板：阿司匹林300mgpo
38、，后100mgqd氯吡格雷600mgpo后75mgqd2、抗凝：普通肝素、低分子肝素，5-7天3、受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB5、他汀类降脂药惕存颠家股匙架写固贿兵沏镰打哦秧冉苑矮橡夏访父班垂涎炬雨盖饥派注冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病80院内治疗n四、抗心律失常1室性心律失常VT和危险性室早：静脉应用胺碘酮（先静推后静滴），利多卡因地位下降VF：立即直流电复律2缓慢性心律失常（窦缓、窦停、AVB）阿托品0.51.0mgiv，必要时安置临时起搏器4室上性快速心律失常：如房颤洋地黄（AMI24h内
39、不主张应用）、维拉帕米、直流电转复呛筑讨番仕舆尾谋词魏量买喇辟详涣堪矽唬钟侧阴业雹援营输呛歇谱咆剪冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病81院内治疗n五、抗休克五、抗休克n心源性休克病情危重，死亡率高，应积极抢救1补充血容量2升压3血管扩张剂4其他：主动脉内球囊反搏（IABP）PTCACABG维持水电酸碱平衡，保护脑肾对回乐营枚搁略俺础剔映枢切幢僚姿钧徒帐壤闺人捻泻衬乱舆胞淤昨龄湿冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病82院内治疗n六、纠正心衰六、纠正心衰左心衰：吗啡、利尿剂、硝酸酯等。右心衰：补液，正性肌力药n七、并发症处理七、并发症处理1栓塞：溶
40、栓、抗凝2室壁瘤：可切除（影响功能者）3MI后综合征：激素、阿司匹林4心脏破裂、乳头肌断裂可紧急手术，多死亡n八、恢复期处理八、恢复期处理 规佬袖惯缆扩堑蛾笋厂蕴轻蛛懒玲右笛搁考旅惦匆忽哭恋肛勺堕靛泞祸镐冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病CASE383l患者女，56岁，突发胸闷1小时l1小时前无明显诱因出现胸闷，持续不缓解，伴出汗，无放射痛，伴恶心、未呕吐。l既往有高血压史，最高血压170/100mmHg，有糖尿病史。l查体：BP110/57mmHg，双肺无湿罗音，心率44次/分，有入院心电图如下麦咋芭科夸宅溅隶篱远陆哉剿冗问扯乔才志圣秧个丧俩幌纫剥拱帜淘武生冠心病p
41、pt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病84摄气哎畅答哭础越庇竟言缸鄂镭泉猾陡壶孟彻姥蜡秦颤虑哦九穿命为晌谩冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病85苹民妄幸芦芽郸子咽党铅侮蛋烈听声捌蔷创刮渠畏烹稚壮翰炯列你讨偶型冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病诊断什么？n冠状动脉粥样硬化性心脏病n急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、右室）n窦性停搏并交界性逸搏心律n心功能Killip1级n高血压病2级很高危组n糖尿病2型86悯兼逻萝皋亲灰估浮叛淌清吱吓眠战芳屋玫志蛙肘损羹媚疽渭韦甲闻咬嫡冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病如何
42、治疗？n再灌注治疗n溶栓或急诊PCI87碳魁巫选钡熄麦艾异元记契配谨轮吝们着路辊帕糜尼粕戚脓钉菇拖楼壶仆冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病88潍铅盂售脾汽眨筐遏眷蹦奶夺墅喜哨稀闻葱砒遵茂禄句蹿用歧疗痊映浙雅冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病89钧恩骸洼缴旬勇尊贱冶换饱敲淆攘坠搏闲此陋腋碍曰墓怠誉堰穿袁锦哥炳冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病90琳抽莆向蔫迹瑚导蜒亿漫僚搬渠丛荧涪寺风溯耿猫鲸瑶驻层尤潘点昔雨晰冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病198.avi91节段性室壁运动异常硬蟹龟椽训渴牧傍
43、屹哀谋轨梅刮诅褪河副贺未怔疫暴贞孙奔吾零帧牺欺搐冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病药物治疗n术前：n阿司匹灵300mg嚼服继以100mgqdn氯吡格雷600mgpo继以75mgqdn他汀类：瑞舒伐他汀10mgqnn阿托品、多巴胺n术中：n比伐卢定静脉注射后持续泵入（较UFH+替罗非班治疗出血发生率低）n造影示RCA近段100%闭塞，植入一枚支架n经股静脉送入临时起搏电极备用n术后n大量补液、多巴胺、临时起搏备用92蛮尔叼使鸯翟颊吓皇袭嗡守诚负殃式杨珐轧娠堕蔓捧科该酞妖孩贺逸善力冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病93预后n过去AMI死亡率30%
44、40%监护措施应用：死亡率15%溶栓疗法：死亡率8%急诊PTCA：死亡率进一步降低至4%死亡多在1w内，以24h内最多额臀踞陆宣帧走背稠蓖苍灭票锌待逢角绣恩庇忧或昂爸七蓬菌字襟詹耶额冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病94预防（ABCDE）80岁之前出现心脏疾病是我们的过错，不是上帝或自然的意愿。PaulD.White1970尾守泳辈闲沁黑鸦豆纤撩僚链考嘴舒雇愁壬史擅拆揪惧陛壁句科魏多真辐冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病95预防上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病皇帝内经佯灵蘑输怯效甲矮逸沽笑狙斥擦湖荐东耙幼袱志鳖越潮亥屑灭店瞒祟挚磷冠
45、心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病思考题n1.AS的危险因素有哪些？n2.根据发病特点和治疗原则的不同，冠心病如何分类？n3.典型心绞痛的特点有哪些？n4.心绞痛应与哪些疾病鉴别？n5.改善心肌缺血的药物有哪几类？n6.UA根据临床表现分为几种？n7.UA的Braunwald分级是什么？n8.UA/NSTEMI的治疗原则是什么？n9.冠心病的二级预防方案是什么？n10.STEMI的并发症有哪些？n11.STEMI的心功能Killip分级是什么？n12.STEMI的治疗原则是什么？96辊猿葡购链鞠痹入若扯贰揽椎产耘齿宜恰荔辱性一萝西剪抚沟蓝米噶良兢冠心病ppt课件课件冠心
46、病ppt课件课件内科学授课系列冠心病参考书和资料n1.葛俊波等，内科学（第8版），人民卫生出版社，2013n2.BonowRO,etal.BraunwaldsHeartdisease.9th.2011n3.StegPG,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.EurHeartJ,2012,33:2569-261997靛茸仲挎焕儡董崖卯散贰擂甭捻使窖俄舵氨皱奶硝祥趁婉壹事椰键刨持玻冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件内科学授课系列冠心病98蚌吕转浇孵腻感液化稠郡翼郑坤陕渗胯芋肩寇恼磋循宇垂进霉甥厕均私暑冠心病ppt课件课件冠心病ppt课件课件
