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1、Waking people up to sleepOSA: A Cardiovascular DiseaseDr Glenn Richards MB ChB FRACPDr Glenn Richards MB ChB FRACPMedical DirectorMedical DirectorResMedResMed睡眠呼吸紊乱与心血管疾病睡眠呼吸紊乱与心血管疾病总结总结阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)简述OSA对心血管系统的急性慢性影响OSA与：高血压心血管系统疾病心律失常充血性心力衰竭睡眠术语睡眠术语呼吸暂停呼吸气流停止大于10秒低通气呼吸气流小于正常的50%且持续10秒以上阻塞性由于上气道的塌
2、陷中枢性由于呼吸中枢驱动的停止AHI 或 RDI每小时发生呼吸事件的次数（用于判断严重程度）微觉醒从睡眠中的短暂觉醒睡眠呼吸暂停综合征（SAS）AHI 至少为 5-15 并伴有睡眠呼吸暂停临床症状（ 响亮的鼾声、可观察的呼吸暂停、睡眠中的躁动、晨起头痛、白天嗜睡）睡眠术语睡眠术语 开放的气道开放的气道 气流受限气流受限鼾声鼾声呼吸暂停呼吸暂停Example of obstructive apnoea鼻导管鼻导管: 气流气流 (气流受限气流受限)与与 鼾声鼾声Piezo 传感器传感器:鼾声鼾声2个个 Piezo 呼吸动度绑带呼吸动度绑带: 胸部及腹部呼吸胸部及腹部呼吸动度动度口部热敏电极口部热敏
3、电极: 口腔气流口腔气流事件按钮事件按钮内置体位传感器内置体位传感器脉搏血氧监测仪脉搏血氧监测仪: 脉搏脉搏, 血氧血氧 与与 描记器描记器Example of Obstructive Apnea - 2 Minute DisplayPicture of APAP machine and patientOSA的影响的影响反复发生的微觉醒导致睡眠“支离破碎”，质量下降导致白天易发生下列问题:嗜睡与乏力认知功能障碍情绪焦虑工作表现差人际关系差事故发生率高生活质量下降OSA的影响的影响流行病学研究表明只有1/3至1/4的睡眠呼吸紊乱患者有临床症状(5% vs 15-20%).OSA的严重程度一般用A
4、HI来判断，但AHI与睡眠呼吸紊乱的临床症状或长期不良后果之间的相关性不强OSA最最严重的不良影响是对于心血管系统严重的不良影响是对于心血管系统 OSA对心血管系统的急性影响对心血管系统的急性影响正常睡眠会引起血压的下降心率、每搏输出量、心输出量下降外周血管阻力减少，交感神经系统兴奋性下降由于下列原因，OSA引起心血管系统周期性的波动：胸腔内负压增加缺氧反复出现的微觉醒Example of obstructive apnoea胸腔内负压胸腔内负压吸气时气道闭塞增加的透壁压导致后负荷增加增加的右室回心血量致使室间隔偏移，引起左室灌注量下降引起每搏输出量与血压的下降缺氧缺氧随着外周化学感受器对血气
5、变化感应的进一步延迟，呼吸暂停开始几秒后缺氧逐渐加重呼吸气流缺失时，缺氧导致心搏徐缓交感神经兴奋性增加，与缺氧的程度呈正比关系呼吸暂停开始时，血管收缩且心率加快，在呼吸暂停终止时达最快微觉醒微觉醒增加的呼吸做功引起微觉醒，作为一种代偿机制来保证气道重新开放，呼吸恢复 呼吸暂停终止时，微觉醒导致交感神经系统兴奋性增强呼吸暂停终止呼吸暂停终止呼吸暂停终止时机体条件的突然改变，导致每搏输出量、心率、心输出量的增加，在缺氧情况下，动脉系统处于收缩的状态血压周期性波动睡眠恢复后上气道塌陷再次发生这样的过程在睡眠中可重复发生上百次，使得心血管系统不能在睡眠中得到相应的休息，反而加重负担SNS activa
6、tion at apnoea terminationSomers et al: Clin Aut Res Recurrent episodes of hypertensionSomers et al J Clin Invest 1995OSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统的慢性影响增加的交感神经系统兴奋性增加的交感神经系统兴奋性 Narkiewicz et al 1998OSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统的慢性影响应用应用CPAP治疗后交感神经兴奋性下降治疗后交感神经兴奋性下降Narkiewicz et al Circulation 1999 OSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统
7、的慢性影响 发炎介质，凝血与氧化作用发炎介质，凝血与氧化作用心钠素水平增高（发生OSA ），CPAP治疗后可恢复 (Kreiger 1991)增高的纤维蛋白元水平 (Chin 1996) 及增加的血液粘稠度 (Nobilli 2000)粘着分子表达增强，并且嗜中性粒细胞与单核细胞中产生活性氧 . CPAP治疗后可扭转. (Dyugovskaya 2002)C反应蛋白（CRP） 与 白介素6（IL 6 ）增加，与AHI成比例，并在使用CPAP治疗后降低 (Shamsuzzaman 2002 Yokoe 2003)OSA对心血管系统的慢性影响对心血管系统的慢性影响 血管内皮功能异常血管内皮功能异常
8、OSA导致血管内皮生长因子增加，经CPAP治疗后可扭转 (Lavie et al 2002).OSA导致 NO抑制，经CPAP治疗后可扭转 (Ip et al 2000)OSA导致内皮依赖性血管舒张功能受损 (Kato et al 2000).前臂动脉阻塞后，充血反应与传导功能削弱，经CPAP治疗后可扭转 (Imadojemu 2002)小结小结上述发现是初步的，但具有一致性OSA 引起的炎症细胞与介质的改变可能会加速动脉粥样硬化的形成OSA 引起的血管内皮功能的改变，削弱了动脉血管的固有收缩功能并预示内膜的损害OSA引起的改变经CPAP治疗后可得到扭转高血压高血压睡眠心脏健康研究（SHHS)
9、 研究揭示SDB、睡眠呼吸暂停与高血压之间的关系 Nieto FJ et al. JAMA 2000;283:1829-36.对6132 受试者 (年龄 40 岁, 53% 女性) 进行了睡眠问卷调查，测量血压及其它生理指标并进行家庭睡眠监测研究发现，高AHI或者睡眠时血氧饱和度低于90%的受试者出现高血压的几率大，呈剂量-反应关系.Nieto FJ et al. JAMA 2000;283:1829-36.SDB与高血压与高血压SDB 与高血压与高血压前瞻性研究前瞻性研究Wisconsin Sleep Cohort Study， 709 受试者进行SDB，血压及体质检查并询问病史后随访四年相
10、对于AHI为0 的基线, SDB 与四年后出现高血压呈现增加的剂量-反应关系SDB 是四年后出现高血压的预测指标Peppard PE et al. N Engl J Med 2000;342:1378-84.Peppard PE et al. N Engl J Med 2000;342:1378-84.SDB 与高血压与高血压顽固性高血压顽固性高血压三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降低到一定水平Logan et al Journal of HypertensionDec 2001 19(12) 2271-741名患者平均服用3.6种药物，进行睡眠监测平均体重指数为 34.96%
11、男性与 65% 女性患有 OSA应用应用CPAP 降低降低OSA患者血压的疗效研究患者血压的疗效研究60 患者被随机分配进行9星期的有效CPAP治疗或sub-therapeutic CPAP治疗CPAP治疗前后进行PSM 与 连续血压监测 ( 19 hrs)32 患者完成了研究，有效CPAP治疗组与sub-therapeutic CPAP治疗组患者的AHI 分别下降了大约95 %与 50%有效CPAP治疗组患者的平均动脉压下降了9.9+11.4 mmHg，sub-therapeutic CPAP治疗组的血压没有改变白天及夜间的平均压、舒张压及收缩压都明显下降，约10 mmHgBecker HF
12、 et.al. Circulation 2003;107:68-73.Becker HF. Circulation 2003;107:74-80.有效有效CPAP与与sub-therapeutic CPAP治疗后血压改变情况治疗后血压改变情况Becker hypertension graphBecker et al Circulation 2003;107:74-80.Pepperal hypertension graphPepperal et al Lancet 2002总结：总结：OSA与高血压与高血压很多有力证据表明高血压与OSA 之间有紧密联系OSA 是高血压的致病因素之一高血压患者O
13、SA 发病率高，特别是顽固性高血压患者使用CPAP 治疗OSA 可以降低血压JNC7 report心血管疾病心血管疾病心血管疾病与OSA之间有联系高血压、内皮功能异常、血凝过快及血管损伤的长期影响可能会导致心血管疾病短期的问题，例如氧供减少与氧需求增加之间的矛盾，可能导致急性心血管事件的发生心血管疾病心血管疾病大样本的病例对照研究揭示CVD与OSA之间的联系.难度在于:较多混杂因素特别是肥胖OSA定义不统一及AHI的问题.出现OSA到最终发展至CAD的迟滞设计完善的大规模实验已显示出二者间的重要关系.心血管疾病心血管疾病睡眠心脏健康研究（SHHS）同AHI11，患心血管疾病的几率增加42%有关
14、打鼾与心血管疾病的大规模前瞻性研究同不打鼾者相比，规律的打鼾者患心血管疾病的几率增高33%年轻与非肥胖者显现最强的相关性.增加的死亡率与患病率增加的死亡率与患病率冠状动脉疾病合并冠状动脉疾病合并OSA408 患者行冠脉造影术后随访5年事件定义为死亡、脑猝中、一过性脑缺血与心肌梗死.合并OSA的患者，发生心脑血管意外的几率增加70%.合并OSA的患者，发生脑猝中的几率升高300%Mooe et al AJRCCM 2001: 164; 1910-13心血管疾病种的心血管疾病种的OSA治疗治疗Milleron et al Eur Heart J 2004心血管疾病心血管疾病几项以睡眠诊所患者为对象
15、的死亡率研究揭示，未经治疗的OSA导致CVD的死亡率上升，但样本数较小Partinen随访198位OSA患者5年发现，经保守治疗的患者心血管疾病患病率增加2倍，心血管疾病死亡率增加5倍有限的证据显示治疗OSA可减少心血管危险研究尚在进行中冠状动脉疾病冠状动脉疾病OSA患者合并MI的病例对照研究联系强度（OR ）介于4.1 至 4.5，男性与女性相同患有CAD的受试者夜间ST的改变很常见，但未合并CAD夜间缺血少见OSA对患病的心脏的影响更大HarbisonGoodParraDykenBassettiHarbisonWessendorfParraDavies脑猝中后脑猝中后OSA的发病情况的发病
16、情况Grimm et al., Am J Cardiol 1996呼吸暂停中的心搏停止呼吸暂停中的心搏停止心律失常心律失常有关研究较少且无大样本研究相关危险因素，例如高血压、心室肥大、SNS活性增强及缺氧，建议OSA与心律失常之间有联系睡眠中心律失常倾向于与重度OSA与缺氧共同发生心搏徐缓、心搏停止、心室纤颤与2-3度传导阻滞都可见于OSA通常CPAP疗效较好房颤患者中的房颤患者中的OSA高流行率高流行率Gami et al Circulation 2004心脏电复律后房颤复发心脏电复律后房颤复发Kanagala Circulation 2003 27:2589-94结论结论OSA 与心血管疾
17、病有着紧密的联系对心脏及心血管系统有一系列急性不良影响是某些心血管疾病的致病因素相应的治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率与病死率结论结论应询问心血管病患者是否在睡眠时打鼾如果打鼾应进行睡眠监测OSA 与充血性心衰与充血性心衰(CHF)增加的后负荷、缺氧、增加的交感神经系统兴奋性、高血压对心衰患者左心室的影响大于对正常心脏的影响OSA 可能引发CHF, 加速其进程并降低存活率CHF的流行病学的流行病学大约三分之一的CHF患者合并OSA睡眠心脏健康研究表明，发生OSA 伴发CHF的可能性增高 2.38一项针对450名CHF患者的研究表明，OSA的发病率为37% (Sin et al AJRCCM
18、 1999).应询问CHF患者是否打鼾中枢性睡眠呼吸暂停中枢性睡眠呼吸暂停（CSA)与陈与陈- -施氏呼吸施氏呼吸(CSR)一种周期性呼吸模式，中枢性暂停/低通气与过度通气交替出现，潮气量呈现逐渐增加逐渐减少的趋势周期的长度与心输出量成反比关系主要见于心衰患者由CHF引发并与CHF的严重程度相关 (NYHA 2-4)常合并OSA，形成OSA 与CSA混合出现陈-施氏呼吸n= 81 male ptsSDB (n=41)CSA in 31Mean AHI 44+19Javaheri S et al. Circulation 1998;97:2154-59.稳定期稳定期CHF患者的患者的AHI流行病
19、学流行病学Sin et al 450 CHF患者: 33% 患有 CSA，37% 患有 OSA.Bad Ouenhausen120 名NYHA 2-4级的 CHF患者33% AHI15其中 40% OSA, 40% MSA, 20% CSACSR的影响的影响同OSA相似的化学、神经及血液动力学影响血及尿中的儿茶酚胺水平显著提高SNS活性增加血压周期性波动进一步损害患病的左室并可能加速CHF进程AHI与与CHF患者血压间的关系患者血压间的关系Sin et al Chest 2003: 123; 1536CHF患者合并与未合并患者合并与未合并CSR存活率对比存活率对比Hanly & Zuberi-
20、Khokhar 1996CSA的治疗的治疗药物治疗氧疗可消除缺氧，减少CSA并可降低SNS活性，但不能改善心功能或生活质量CPAP减少CSA, 增加 LVEF, 降低 SNS 活性, 改善生活质量，提高存活率 患者不能很好耐受CPAPCPAP 的作用原理的作用原理减轻前负荷减少静脉回流减轻后负荷降低透壁压10cmH2O的CPAP压力可降低 10%左室功能的急性改善减轻肺充血 长期的改善Kaneko et al NEJM 2003 348; 1233-41CPAP对左室功能的影响对左室功能的影响使用使用CPAP后存活率提高后存活率提高Sin et al. Circulation 2000使用使用
21、CPAP治疗治疗CHF治疗有效性迅速得到公认心功能改善效果明显使CPAP治疗慢性 CHF 是一个发展趋势CPAP 治疗治疗 存在的问题存在的问题睡眠质量的改善较缓慢CHF患者嗜睡不明显有限的短期效果临床应用中顺应性差经过几周时间才能找出合适的治疗压力AutoSet CS: 治疗治疗CSR的全新模式的全新模式压力支持的自动调节伺服通气机设计目标与CPAP相同的血液动力学效果更舒适启动治疗比CPAP快快速抑制CSR ACS 作用原理作用原理Treatment with ACS 1Treatment with ACS 2Treatment with ACS 3Essen 研究研究Respirator
22、y Disturbance IndexEssen 研究研究受试者的体验受试者的体验相对于CPAP，全部14名受试者都倾向于使用AutoSet CS感觉醒来后更舒适立即体验到睡眠质量的改善AutoSet CSWorth et al GermanyAutoSet CS vs Oxygen for 3 months in 19 patients with stable CHFBaselineOxygenACSAHI 38 22 86 min walk 220 285 332LVEF% 29 34 38AutoSet CS同CPAP相比，消除急性呼吸事件见效快对于心功能、生活质量的改善与CPAP具同等功效患者耐受性好于CPAP，因而是治疗CSR的首选设备在欧洲大约有1000名患者在使用此设备现在已投放中国市场结论结论CSR 与 CSA 常见于严重的心衰加速疾病的进程并导致死亡率上升使用CPAP治疗可有效地改善患者心功能、提高生活质量并降低死亡率.同CPAP相比，AutoSet CS呼吸机舒适性大大提高，疗效更显著，是治疗CSR的首选设备结论结论评估患者睡眠中的呼吸状况，已变成心血管疾病患者日常管理工作的一部分新的诊断与治疗设备的问世，使得相应的治疗手段变得可行越来越多的心血管医生涉足睡眠呼吸紊乱的诊断与治疗领域个人观点供参考，欢迎讨论
