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1、中医思维与临证中国中医科学院西苑医院 麻 柔 中医思维中医思维n中医思维 内涵：在诊病、辩证、求因、遣方、用药中运用中医理论的思维过程。 中医思维n为什么要讨论中医思维？(从中医思维、西医思维的不同说起)一一. .中医、西医都是有关人类健康的科学，都为人类健康做出中医、西医都是有关人类健康的科学，都为人类健康做出了贡献。了贡献。二二. .中医形上近乎道，西医形下是术中医形上近乎道，西医形下是术“形而上者谓之道，形而下者谓之器形而上者谓之道，形而下者谓之器” 【易经【易经系辞系辞上】上】中医与西医：任何组织体，有乃为之器，有形质是无形能的中医与西医：任何组织体，有乃为之器，有形质是无形能的载体；
2、载体； 无乃为之用，无乃为之用， 无形能是有形质的利用。无形能是有形质的利用。研究形质的现象，形而下者谓之器研究形质的现象，形而下者谓之器西医；研究能用的转西医；研究能用的转变主宰等规律，形而上者谓之道变主宰等规律，形而上者谓之道中医。中医。中医思维三.中医、西医1.1.两种两种医学哲学基础、思维理念不同医学哲学基础、思维理念不同：西医的哲学基础是现代科学的还原论；西医的认识论是科学西医的哲学基础是现代科学的还原论；西医的认识论是科学的、静的、数学化的、可分的、还原的。的、静的、数学化的、可分的、还原的。中医的哲学基础是国学的中医的哲学基础是国学的“道道”。中中医的认识论是医的认识论是“玄学玄
3、学”的、的、动的、正在运行中和整体不可分的。动的、正在运行中和整体不可分的。现在大家都知道静态可以被还原，动态是不能被完全还原的现在大家都知道静态可以被还原，动态是不能被完全还原的。2.2.两种两种医学目标一致，道路不同医学目标一致，道路不同：目前中、西医学都尚不能完全认识生命，更不能完全认识疾目前中、西医学都尚不能完全认识生命，更不能完全认识疾病和治愈疾病。但我们祖先的思维理念，在病和治愈疾病。但我们祖先的思维理念，在“道道”和和“阴阳阴阳”的统帅下，站得更高的统帅下，站得更高。中医思维3.从总体上说，西医主要是借助人身外来力量，“除恶务尽”-如抗生素，肿瘤切除，放化疗等；中医主要是调动人身
4、内在力量，求“中”、求“和”。中医学认为“中和”是天地自然和人体的正常状态。4.中医把人摆在第一位，西医把病摆在第一位。中医思维n5.5.中医学早已认识到人体是一个自组织的开放性复杂巨系统。 生命，在时间进程中表现为生、长、壮、老、已的运动展生命，在时间进程中表现为生、长、壮、老、已的运动展开过程；开过程； 在空间中，人体生命之在空间中，人体生命之“气气”时时刻刻与天地之气进行着时时刻刻与天地之气进行着交通，实现着内外之气的动态平衡统一。交通，实现着内外之气的动态平衡统一。 中医以中医以“ “出入出入” ”和和“ “升降升降” ”描述生命系统和环境的交流。描述生命系统和环境的交流。 “ “出入
5、废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏生长壮老已；非升降则无以生长化收藏” ” 【内经内经 素问素问-六六微旨大论微旨大论】中医思维四.用中药必须用中医思维指导； 用西药也能用中医思维指导最好。五.西医最大优势是跟进现代科学技术； 中医能否利用现代科学技术？例（王维工：气的乐章例（王维工：气的乐章-共振运行气血）共振运行气血） （张长琳：人体的彩虹张长琳：人体的彩虹-电磁场下的第二层生命？电磁场下的第二层生命？）中医思维n中医思维现状n为什么？1.迷信“科学”：好与坏、对与错、“真理”、“科学”是依据时
6、间、空间而变化的。 没有绝对“真理”和“科学”。（例：ddt曾获1949年度诺贝奖、三聚嗪胺曾获国家发明奖）2.“科学”惯性思维：西医 1+2 中医 1+2中医思维n建立中医思维的一点体会一.“文以载道”-宋宋 周敦颐周敦颐通书通书 文辞文辞语义、语境变迁带来的困扰n“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数” 【内经【内经 素问素问 上古天真上古天真论】论】n你知道吗？n“学而时学而时习习之不亦之不亦说说乎乎”n“人不人不为为己，天诛地灭己，天诛地灭”中医思维二二.破除迷信破除迷信n不要迷信“科学”，科学不是永久真理。n只有“道”是惟一的。n“道”是回答宇宙和生命是如何生灭这两大永久性课题的核
7、心理论基础。中医思维 道 德 神学习中国传统文化得“道”，在人，体现为“德”，在生命，体现为“神”。中医思维座右铭志道 养德 精艺依孔子：“志于道，居于德，依于仁，游于艺。”中医思维三.为什么要学习国学？n中医深深植根于中华传统文化-根深叶茂。“经典是圣人之言，只有契于圣心才能领会。经典是圣人之言，只有契于圣心才能领会。”（吴见非）（吴见非）“学医难易只在有无中国文化资粮而已学医难易只在有无中国文化资粮而已” （吴见非）（吴见非）n以传统文化为资粮，修练资质+底蕴=根器n文化是大道，医是小道。 苏轼“题西林壁”；“当局者迷，旁观者清”n匠人与大师中医思维四.如何学好国学？n学习国学的标与本 标
8、-学会古文，清楚圣人说什么本-养德，契于圣心，才能心领神会。（孙思邈的大医精诚）n孔子： “学而不思则罔 思而不学则殆”中医思维n“道可道，非常道；名可名，非常名。”是老子在道德经开头即提醒读者“书不尽言，言不尽意。”n“书不尽言，言不尽意。”之意庄子有精彩描述：n孔子还有言：“圣人立像以尽意，。鼓之舞之以尽神。”n最能体现“动的阴阳才是道，动起来的阴阳才能尽神。”的是易经。中医思维老子道德经五千言的这句开场白，上千年来有种种理解和解释。可道可名的是可老子道德经五千言的这句开场白，上千年来有种种理解和解释。可道可名的是可见可识的形与象，非道。老子此语是在道德经开篇提醒读者，见可识的形与象，非道
9、。老子此语是在道德经开篇提醒读者，“道道”是非语言文是非语言文字能表达、能描述的，要求读者能在语言文字背后读出字能表达、能描述的，要求读者能在语言文字背后读出“道道”的真实含义，并非给的真实含义，并非给“道道”下定义。下定义。道德经五千言对道德经五千言对“道道”多有描述：多有描述：“道冲，而用之或不盈。渊兮，似万物之宗道冲，而用之或不盈。渊兮，似万物之宗湛兮，似或存。吾不知谁之子，象帝之湛兮，似或存。吾不知谁之子，象帝之先先”“有物混成，先天地生。寂兮寥兮独立不改，周行而不殆，可以为天下母。吾不知其有物混成，先天地生。寂兮寥兮独立不改，周行而不殆，可以为天下母。吾不知其名，强字之曰道。强为之名
10、曰大。名，强字之曰道。强为之名曰大。”“道常无名朴。道常无名朴。”“道常无为而无不为。道常无为而无不为。”“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”“道者万物之奥。道者万物之奥。” 读者可从以上摘句中体会、理解读者可从以上摘句中体会、理解“道道”的真实含义。的真实含义。 可联系黄帝内经中可联系黄帝内经中“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。之本始，神明之府也。”体会、理解体会、理解“道道”的真实含义。的真实含义。中医思维n“道可道，非
11、常道；名可名，非常名。道可道，非常道；名可名，非常名。”是老子在道德经是老子在道德经开头即提醒读者开头即提醒读者“书不尽言，言不尽意。书不尽言，言不尽意。”n“书不尽言，言不尽意。书不尽言，言不尽意。”之意庄子有精彩描述：之意庄子有精彩描述：n孔子还有言：孔子还有言：“圣人立像以尽意，。鼓之舞之圣人立像以尽意，。鼓之舞之以尽神。以尽神。”n最能体现最能体现“动的阴阳才是道，动起来的阴阳才能尽神。动的阴阳才是道，动起来的阴阳才能尽神。”的是易经。的是易经。中医思维庄子庄子 外篇外篇 天道第十三天道第十三言：世之所贵道者，书也。书不过语，言：世之所贵道者，书也。书不过语，语有贵也。语之所贵者，意也
12、，意有所随。意之所随者，不可以言传语有贵也。语之所贵者，意也，意有所随。意之所随者，不可以言传也，而世因贵言传书。世虽贵之，我犹不足贵也，为其贵非其贵也。也，而世因贵言传书。世虽贵之，我犹不足贵也，为其贵非其贵也。故视而可见者，形与色也；听而可闻者，名与声也。悲夫！世人以形故视而可见者，形与色也；听而可闻者，名与声也。悲夫！世人以形色名声为足以得彼之情。夫形色名声，果不足以得彼之情，则知者不色名声为足以得彼之情。夫形色名声，果不足以得彼之情，则知者不言，言者不知，而世岂识之哉！言，言者不知，而世岂识之哉！ 桓公读书于堂上，轮扁斫轮于堂下，释椎凿而上，问桓公曰：桓公读书于堂上，轮扁斫轮于堂下，释
13、椎凿而上，问桓公曰： 敢敢问问：公：公之所读者，何言邪？之所读者，何言邪？ 公曰：公曰： 圣人之言也。圣人之言也。 曰：曰： 圣人在乎？圣人在乎？ 公曰：公曰： 已死矣。已死矣。 曰：曰： 然则君之所读者，古人之糟粕已夫！然则君之所读者，古人之糟粕已夫！ 桓公曰：桓公曰： 寡人读书，轮人安得议乎！有说则可，无说则死！寡人读书，轮人安得议乎！有说则可，无说则死！ 轮扁曰：轮扁曰： 臣也以臣也以臣之事观之。斫轮，徐则甘而不固，疾则苦而不入，不徐不疾，得之臣之事观之。斫轮，徐则甘而不固，疾则苦而不入，不徐不疾，得之于手而应于心，口不能言，有数存乎其间。臣不能以喻臣之子，臣之于手而应于心，口不能言，有
14、数存乎其间。臣不能以喻臣之子，臣之子亦不能受之于臣，是以行年七十而老斫轮。古之人与其不可传也死子亦不能受之于臣，是以行年七十而老斫轮。古之人与其不可传也死矣，然则君之所读者，古人之糟粕已夫！矣，然则君之所读者，古人之糟粕已夫！ 中医思维n“道可道，非常道；名可名，非常名。”是老子在道德经开头即提醒读者“书不尽言，言不尽意。”n“书不尽言，言不尽意。”之意庄子有精彩描述：n孔子还有言：“圣人立像以尽意，。鼓之舞之以尽神。”n最能体现“动的阴阳才是道，动起来的阴阳才能尽神。”的是易经。中医思维n孫真人曰：孫真人曰：“不知易，不足以言太医。不知易，不足以言太医。”n（明）张介宾（景岳）言：（明）张介
15、宾（景岳）言：“天地之道，以阴阳二气而造天地之道，以阴阳二气而造化万物；人生之理，以阴阳二气而長养百骸。易者，化万物；人生之理，以阴阳二气而長养百骸。易者，易也，具阴阳动静之妙；医者，意也，合阴阳消长之机。易也，具阴阳动静之妙；医者，意也，合阴阳消长之机。天人一理者，一此阴阳也；易医同原者，同此变化也。天人一理者，一此阴阳也；易医同原者，同此变化也。”n孔子易经孔子易经 系辞：系辞：“是故易者，象也；象也者，是故易者，象也；象也者，像也。像也。”n内经言道与现象，易经言信息与现象。信息是现内经言道与现象，易经言信息与现象。信息是现象背后的主宰。从信息去推演现象正是易经所长。内经象背后的主宰。从
16、信息去推演现象正是易经所长。内经+ +易经正好形成道易经正好形成道 信息信息现象一整套链条。现象一整套链条。中医思维中医思维n中科院院士朱清时:物理学步入禅境：缘起性空:物质仅仅是缘、关系。n笃信唯心者：物是波，而波是意识，所以物由心生。 -以上是两边偏执-n人与天地：眼、耳接受与感受的是波；口、鼻接受与感受的是粒子。n客观世界与被感知和认识的客观世界中医思维n你想过或总结过：1.你开的处方是中医思维指导下的吗？2.你临床有效的处方是哪一类的？经方？时方？经验方？n你认真用中医思维思考过某病吗？ 求名师n学经典+临证 总结思考 再临证 学经典 证-悟-慧中医思维n对中医思维有益的人和书：对中医
17、思维有益的人和书：1.1.汉唐倪海厦先生：汉唐倪海厦先生： 自学成才。自学成才。山、医、命、卜、相兼备山、医、命、卜、相兼备 ， 1994 1994年完成天纪。天纪运用易经的原理来解年完成天纪。天纪运用易经的原理来解释宇宙之间包含天地万物的物性释宇宙之间包含天地万物的物性 , , 内容包含八字紫微斗内容包含八字紫微斗数风水地理面相等命理数风水地理面相等命理 ( (命、卜、相命、卜、相) )。20042004年完成年完成人纪，内容为神农本草经、黄帝内经、伤寒论与金匮人纪，内容为神农本草经、黄帝内经、伤寒论与金匮要略、针灸大成等的理解与应用。夙愿地纪尚未完成要略、针灸大成等的理解与应用。夙愿地纪尚
18、未完成于于20122012年年病故病故，享年，享年近近6060岁。练岁。练“易筋经功易筋经功”。中医思维n李阳波先生：李阳波先生：自学成才。子学深厚，创立时相医学。其弟子在其逝后整理出版了开启中医之门-运气学导论，李李阳波伤寒论坛讲记阳波伤寒论坛讲记，李阳波中医望诊讲记李阳波五李阳波中医望诊讲记李阳波五运六气讲记等书。运六气讲记等书。欲求“内视”，练功，死于肝癌？中医思维n吴见非先生精于“易经”，明于中医药根源。著有“文明的对话”道德经及其发挥 “龙图论医”-内经及其发挥“学医难易只在有无中国文化资粮而已学医难易只在有无中国文化资粮而已”“明白宗旨，然后学习明白宗旨，然后学习内经内经、伤寒杂病
19、论伤寒杂病论，就能透彻理解其，就能透彻理解其所以然。所以然。”“只要不是资粮不具，再也不会一辈子学医还不得其门而入。这个宗只要不是资粮不具，再也不会一辈子学医还不得其门而入。这个宗旨是什么？就是先天八卦图、河图、洛书所代表的阴阳五行原理。旨是什么？就是先天八卦图、河图、洛书所代表的阴阳五行原理。宗旨就是龙珠，中医师获此，即如画龙点睛。宗旨就是龙珠，中医师获此，即如画龙点睛。”临证临证n骨髓增生异常综合症n慢性免疫性血小板减少症临证n骨髓增生异常综合症 中医病名为“髓毒劳”：“髓”代表病位，“毒劳”代表病情与病性。 本病为邪实正虚，虚实夹杂，毒瘀为邪实，气血虚损为正虚。 以祛毒化瘀“去其所害”
20、、补益脾肾使“气血复生” 临证n骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes,MDS）是一组起源于造血干/祖细胞的获得性克隆性疾患n是造血干/祖细胞长期积累的多重突变，形成髓系克隆性扩增。nMDS以骨髓无效造血、长期的进行性难治性血细胞减少、高风险向急性白血病转化为特征。临证nMDS各年龄组均有发病,老年人较多见n在欧美资料中,发病率为6.5/10万,大于70岁者高达 20-35/10万，已超过白血病发病率，成为严重威胁人类健康的疾病。n我国尚无MDS确切发病率统计，但发病率渐增，我国发病较国外年轻化。n迄今为止,MDS的病因尚未阐明。n有关MDS的发病机制，近年有了
21、一些线索及研究结果，但确切的发病机制仍未明了。临证n染色体异常改变是异常克隆造血的标志。n nMDSMDS的染色体异常检出率60%-75%60%-75%，已发现的MDSMDS染色体异常种类已超过200200种。n国内最常见的染色体异常发生频率依次为+8+8（31%31%），）， -7/7q- -7/7q-（13%13%），），-20/20q-20/20q-（12%12%），），5q-5q-（9%9%），）， -18 -18（5%5%），）， -21 -21（5%5%），），i(17q)(5%), -Y(4%)i(17q)(5%), -Y(4%)；n而西方最常见的染色体异常为5q-5q-（36%
22、36%），），-7/7q-7/7q-（21%21%），），+8+8（16%16%），），-20/20q-20/20q-（7%7%）；）； 临证n目前 MDS的治疗概况：MDS的治疗原则，对于低危和中危I患者,主要是刺激残存正常造血干/祖细胞的造血能力和(或)改善MDS异常造血克隆的造血效率,从而改善患者的生活质量。对于中危II和高危患者,则是试图根除MDS异常造血克隆,恢复正常造血。n造血干细胞移植是目前唯一可以治愈MDS的手段，但因患者多为老年受限；细胞毒性化疗药物清除恶性克隆成为治疗高危MDS的经典方法，但早期死亡率高；造血生长因子虽可提高血细胞水平，但同时存在促进疾病向白血病转化的风险。
23、临证n中医对MDS的认识： MDS病人素体正气虚损，复感邪毒，邪毒入血伤髓，因毒致瘀，毒瘀互阻，瘀血阻滞则新血不生。 临床可见面色苍白、神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，动则心悸气短；邪毒内踞，日久可致气血瘀滞，瘀血不去，临证可见出血、发热，癥积等一派邪实之象。 临证n故MDS为邪实正虚，虚实夹杂，毒瘀为邪实，气血虚损为正虚；n正邪之间亦存在相互消长的关系，即邪愈实而正愈虚，正愈虚而邪愈盛。nMDS病位涉及心、肝、脾、肺、肾，而脾肾虚损是其关键临证n用青黄散+补脾肾中药治疗MDS。n用青黄散抑制异常克隆，希望达到“去其所害”；n用培补脾肾中药促进造血，使其能够“气血复生”，最终达到治疗目的。 临证
24、n井卦（卦序井卦（卦序4848）-上坎下巽上坎下巽 。MDS治疗之卦耶？骨髓为水，骨应六，髓应一。坎乾水，氣也，若井。兌，坤水，形也，若雨。故骨髓为乾水，若井，应一。井卦大象：井卦大象： 木上有水，取水不穷。往来井井，往来即巽象，井井即取水坎象。 井卦互卦为睽（正卦五四三爻为上卦，四三二爻为下卦，另成一卦为互卦，互卦提示正卦的机势），睽卦上离下兑，背离象。 临证n初六（微始）：井泥不食。旧井无禽。-失修的水井：井水浑浊如泥，井壁塌坏。（瘀于骨髓）n九二（显现）：井谷射鲋（fu）。瓮敝漏。-井底漏水有小鱼。水瓮又破又漏。（骨髓有瘀，又不能捕获和利用造血原料-骨髓无效造血，外周血减少，骨髓与外周血
25、象背离）n九三（变动）：井渫(xie)不食，为我心恻，可用汲。王明，并受其福。-井水污浊不能饮用，给我淘净澄清，就可以汲饮。君王英明，使众人都得到他的福佑。（如能去瘀就可造血）临证n六四（阻滞）：井甃，无咎。-用砖石垒砌井壁，没有灾祸。（除去瘀外，尚需补益脾肾，以利长远，而补肾应先滋补肾阴、后补肾阳，以应乾水）n九五（得势）：井冽寒泉，食。-并水清澈，凉泉可口，可以饮用。（骨髓正常造血）n上六（亢结）：井收勿幕。有孚，元吉。-缩小陷阱口，不加阱盖，结果捕获了野兽，大吉大利。（为利长远，需较长期治疗，否则可能回复原状）。临证n雄黄，硫化砷，按吴见非先生先天八卦图正对应元素周期表的排列，氧族元素为
26、坎，氮族元素为巽，硫化砷上巽下坎，正好组成渙卦 。n渙卦 （卦序59）-上巽下坎。n渙卦大象：风推波鼓浪，水流畅通，奔溢涣散而不见其穷。“渙渙水盛貌”。n渙卦是井卦的对卦。正好是对井卦初六、九二爻的对治。临证青黄散有解毒、化瘀、消积聚作用。青黄散由青黛和雄黄两味药组成。n青黛味咸性寒，可消肿散瘀、凉血解毒；n雄黄味辛温，可解百毒、消积聚、化瘀血；n两味合方的青黄散有解毒、化瘀、消积聚作用。临证青黄散治疗恶性血液病疗效肯定青黄散治疗恶性血液病疗效肯定. .n n本院使用结果本院使用结果: :我科自我科自7070年代开始应用青黄散年代开始应用青黄散( (青黛、雄黄青黛、雄黄) )治疗各种治疗各种类
27、型白血病。类型白血病。n n单用青黄散治疗慢性粒细胞白血病单用青黄散治疗慢性粒细胞白血病( (CML) 86CML) 86例近期完全缓解率例近期完全缓解率72.1%72.1%，总有效率，总有效率97.6%;97.6%;其中其中6 6例存活例存活1010年以上年以上,4,4例治愈。例治愈。 n n7070年代单用青黄散治疗年代单用青黄散治疗2 2例急性早幼粒细胞白血病例急性早幼粒细胞白血病( (APL)APL)已无病生存已无病生存1010余年余年, ,现仍健康存活，其中现仍健康存活，其中1 1例生育例生育1 1子子, ,母子健康母子健康; ; n n我们用青黄散治疗其它类型恶性血液病，如骨髓增生
28、异常综合症我们用青黄散治疗其它类型恶性血液病，如骨髓增生异常综合症( (MDS)MDS)的的RAEBRAEB、原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ETET）、）、真性红细胞增多症真性红细胞增多症（PVPV）、）、嗜酸性粒细胞增多症等均取得了良好的效果嗜酸性粒细胞增多症等均取得了良好的效果. .临证外院使用结果:n人民医院陆道培院士等单用雄黄(柏子仁丸)治疗急性早幼粒细胞白血病的远期疗效明显高于西医西药;n解放军206医院用青黛、雄黄为主的中药复方(复方黄黛片)治疗急性早幼粒细胞白血病也取得了良好疗效.n人民医院黄晓军教授用维甲酸+复方黄黛片两种口服药治疗急性早幼粒细胞白血病取得了良好疗效.
29、临证副作用相对较小，血药浓度维持时间长。n目前国内外主要临床应用亚砷酸，但亚砷酸对心脏、肝脏毒性较大，据报道69%病人的心电图QT延长(450毫秒)，心律失常，甚至引起猝死；初治病人出现明显肝毒性甚至死亡,复发病例中有1/3的病人出现轻度肝损伤。n我们临床发现应用口服制剂青黄散对心脏没有损伤，30年来无1例治疗相关性死亡；少数病人有腹痛、腹泻,个别可引起便血,减量或小剂量逐步加量可以避免此类副作用。青黄散比亚砷酸应用安全方便。临证治疗方法n中药治疗：青黄胶囊0.4g/次，饭后服用， 1次/天；补脾肾中药汤剂，日1剂。n西药治疗：雄性激素：康力龙或安特尔。n支持治疗：必要时给予成分血输注；n疗
30、程：一疗程3个月，两疗程结束后判定疗效。临证n与2002-2014年国外最新药物治疗相比，我们的治疗结果较好。n与2002-2013年国外最新药物治疗费用相比，我们的治疗费用不及国外的1/20.临证n治疗有效后染色体检测结果表明，本治疗方案对染色体异常无明显影响。n体内：应用全基因甲基化检测和分析发现：MDS患者具有大量异常的高甲基化基因，同时还有部分异常的低甲基化基因，这些异常的高甲基化基因与低甲基化基因涉及多个肿瘤相关通路，是MDS发病的重要病理基础；含砷中药为主方案治疗MDS的机制在于对MDS异常高甲基化及低甲基化的双重调控作用，即以去甲基化为主，促甲基化为辅。 临证n体外：运用DNA甲
31、基化定量试剂盒研究中药雄黄对MDS来源细胞株F-36P全基因组甲基化总体水平的作用；用Illumina人类甲基化450K芯片技术分析经雄黄处理的F-36P细胞中具体基因的甲基化状态变化：雄黄对于F-36P细胞具有双重的甲基化作用：能够降低该细胞的全基因组甲基化水平，同时又能诱导高甲基化和低甲基化。证明雄黄能够对肿瘤抑制基因去甲基化，对致癌基因促甲基化，而这或许就是雄黄治疗MDS的机制所在。n体内、体外疗效机制研究结果显示出惊人的一致性：含砷中药治疗MDS的机制在于对MDS异常高甲基化及低甲基化的双重调控作用，即以去甲基化为主，促甲基化为辅。临证n骨髓增生异常综合症n慢性免疫性血小板减少症临证慢
32、性免疫性血小板减少症慢性免疫性血小板减少症 重视ITP病人常表现免疫缺陷和自身免疫同时存在。 “自身免疫”以自身血小板和/或巨核细胞为靶抗原，产生针对自身血小板和/或巨核细胞的抗体。而“免疫缺陷” 表现为有缺陷的免疫应答可使感染或炎症持续存在，它能导致ITP复发或加重, 临证n血小板减少性紫癜原名为“特发性血小板减少性紫癜”（Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）。n2007年ITP国际工作组推荐更名为“免疫性血小板减少症（Immune thrombocytopenia，ITP）”，使用“免疫性”（Immune），以强调发病由免疫介导；此外，因相当一
33、部分病人没有或仅有轻微出血症状，“紫癜”（purpura） 应弃用；缩写仍写作ITP。 临证n2009年国内血液学学者达成专家共识，将成人特发性血小板减少性紫癜根据病程分为：n新诊断的ITP (ndITP)：诊断起3个月之内、n持续ITP(pITP)：3-12个月、n慢性ITP (cITP)：持续12个月以上、n难治性ITP(rITP)：脾切除无效或者复发；需要（包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗）治疗以降低出血危险； 临证nCITP几乎全部病人曾经接受激素、丙球、免疫抑制剂等多种治疗，病情缠绵，多数因感染等原因导致病情反复，给病人精神和经济上都带来不少压力，降低生存质量。ncITP和rITP
34、具有易反复发作、治疗难度大、治疗效果差等特征，故目前已成为临床研究的热点。由疾病本身和治疗相关因素导致的死亡率比正常人群高出 4.2倍。n目前现代医学因其风险/收益比高，故主张对于血小板计数高于30109/L无明显出血的ITP患者一般无需治疗。临证nITP的发病机理 ITP是一种获得性自身免疫性疾病，引起ITP的确切机制尚不清楚。ITP的靶抗原可能是血小板和/或巨核细胞, 对自身抗原产生的获得性免疫应答导致血小板减少。n可能相关的因素：1.许多感染（EBV、支原体、链球菌、克雷伯氏菌属等）与ITP有关，可能这些微生物抗原与自身抗原有类似的结构，通过“抗原模拟”诱导自身免疫应答。 2.因为自身抗
35、原常是保守的抗原如热激蛋白（HSP）及酶。微生物与人的HSP在序列上也具有高度同源性。因此对微生物HSP的免疫应答可诱导对人的交叉反应的应答。 3.在ITP时可能存在经微生物抗原引起的多克隆活化：有些微生物激活淋巴细胞不依赖于他们抗原的特异性，即为多克隆激活剂 临证4.自身免疫病的发生常有自身耐受破坏。5.5.在ITP病人常自相矛盾地表现免疫缺陷和自身免疫同时存在。有缺陷的免疫应答可使感染或炎症持续存在，它能导致ITP复发或加重,在cITP和rITP这种现象表现的更加明显，cITP和rITP病人常有慢性咽炎、幽门螺旋杆菌感染、慢性泌尿生殖系感染等慢性复发性炎症存在。 临证nITP的免疫异常n国
36、内外相关报道表明ITP患者的细胞免疫功能异常在疾病发生发展过程中起到重要作用。这些细胞免疫异常涉及Th1细胞增高、Tr细胞减少、B细胞比例增高、循环DC细胞增高、T细胞活化增加等 临证n活动期ITP患者中发现一些T细胞基因上调，其中与Th1优势有关的IFN-等因子水平显著升高。 nGATA-3/T-bet比例在ITP活动期患者显著增高，其原因为Th2细胞减少和mRNA表达降低所致。 临证n慢性ITP患者调节性T细胞在淋巴细胞中所占比例明显减低，其分泌的IL-10明显降低。n初诊和复发的ITP患者体内调节性T细胞明显低于缓解期ITP患者和正常对照组。ITP患者Foxp3在Tr细胞表达水平降低，维
37、持自身免疫平衡的能力减弱，这可能是ITP发病重要因素 临证n中医对中医对ITPITP的认识：的认识： ITP在急性期以出血为主要表现，以“火盛”为特点；慢性和难治性ITP除血小板数减少外，可无明显症状和体征，以“气伤”为特点。临证n中医证型分析n对198例ITP患者进行回顾行分析，得出证候频率出现顺序：气虚血瘀血虚阴虚血热阳虚，气虚频率85.4%，血瘀频率44.4%，血虚频率42.4%。n回顾性总结分析1980-2007年国内期刊病例939例： 初始阶段初始阶段 减量阶段减量阶段 维持量阶段维持量阶段血热妄行型(33.65%33.65%) 气不摄血型 (17.15%17.15%) 气血两虚(1
38、1.16%11.16%) 气不摄血型(12.14%12.14%) 阴虚内热型 (15.02%) (15.02%) 气不摄血(10.12%)(10.12%) 临证n国内学者分析了cITP和rITP中医证型分布规律： 发现cITP和rITP证候要素发生率依次为：气虚血瘀阴虚血虚阳虚血热痰浊。其中气虚、血瘀、阴虚3个证候要素发生率都在50%以上，气虚证的发生率在80%以上；证型组合以复合证型为主；临证n综合以上证型分析，综合以上证型分析，“ “血热妄行血热妄行” ”仅存在于急性期。仅存在于急性期。 其余各型以其余各型以“ “虚虚” ”为主。为主。（附注：中成药升血小板胶囊主方为犀角地黄汤，主治（附注
39、：中成药升血小板胶囊主方为犀角地黄汤，主治血热血热妄行，建议中成药应在辩证基础上使用。妄行，建议中成药应在辩证基础上使用。）ncITPcITP和和rITPrITP的病位在脾肾肺，以脾肾两虚，肺脾气虚为本，的病位在脾肾肺，以脾肾两虚，肺脾气虚为本，瘀阻络脉为标，病程中常见反复的风邪上扰之象。瘀阻络脉为标，病程中常见反复的风邪上扰之象。因此，因此，气虚是气虚是cITPcITP和和rITPrITP的基础证候要素的基础证候要素临证n临床中观察证实多数临床中观察证实多数cITPcITP和和rITP rITP 以神疲乏力等气虚证候以神疲乏力等气虚证候为主，肌衄、鼻衄、齿衄等出血证候较少。按中医理论分为主，
40、肌衄、鼻衄、齿衄等出血证候较少。按中医理论分析，多为病程日久、气血亏虚以及与治疗相关其它因素等析，多为病程日久、气血亏虚以及与治疗相关其它因素等所导致气虚、阴阳失和之证。所导致气虚、阴阳失和之证。临证n我们以益气通阳为治疗大法。我们以益气通阳为治疗大法。n拟益气拟益气通通阳汤作为治疗阳汤作为治疗CITPCITP基本方，加减运用临证取得较基本方，加减运用临证取得较好疗效。好疗效。n主方：太子参、炒白术、土茯苓、炙甘草、桂枝、白芍、主方：太子参、炒白术、土茯苓、炙甘草、桂枝、白芍、锁阳、仙灵脾、川萆薢、双花、公英、生姜、大枣。多用锁阳、仙灵脾、川萆薢、双花、公英、生姜、大枣。多用于有咽喉等慢性感染
41、者。于有咽喉等慢性感染者。 方中参苓术草，取四君子之意健脾益气，顾气虚之本；锁方中参苓术草，取四君子之意健脾益气，顾气虚之本；锁阳、仙灵脾益肾助阳，益火补土；方中桂枝汤调和营卫，顾阳、仙灵脾益肾助阳，益火补土；方中桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪热侵扰，护肺卫，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪热侵扰，一举两得之功。一举两得之功。临证n或：党参、清半夏、黄连、黄芩、茯苓、炙甘草、桂枝、白芍、锁阳、仙灵脾、川萆薢、生姜、大枣。多用于有幽门螺旋杆菌感染者。临证n中医历来有中医历来有“ “桂枝动血桂枝动血” ”之说，既往临床血证病人很少应之说，既往临床血证病人很少
42、应用桂枝。用桂枝。我们试从理论和实践两方面分析：n理论上桂枝汤不但可用于外证调和营卫，用于内证还能调理论上桂枝汤不但可用于外证调和营卫，用于内证还能调和阴阳。和阴阳。n尤在泾、吴谦以桂枝汤方为尤在泾、吴谦以桂枝汤方为“ “安内攘外安内攘外” ”、“ “助正气，去助正气，去邪气邪气” ”之方。之方。n近代学者叶橘泉先生认为桂枝汤可改善虚弱儿童体质。近代学者叶橘泉先生认为桂枝汤可改善虚弱儿童体质。临证n我们临床实践中应用含桂枝汤方剂于我们临床实践中应用含桂枝汤方剂于cITPcITP和和rITPrITP病人亦无病人亦无出现出血加重现象。出现出血加重现象。ncITPcITP和和rITPrITP疾病过程
43、中经常有慢性咽炎、慢性泌尿生殖系疾病过程中经常有慢性咽炎、慢性泌尿生殖系感染等慢性感染加重导致血小板计数骤然下降而病情加重感染等慢性感染加重导致血小板计数骤然下降而病情加重的病例，这正是由于的病例，这正是由于cITPcITP和和rITPrITP病人有缺陷的免疫应答功病人有缺陷的免疫应答功能引起。能引起。临证n而桂枝汤实有双向调节作用，这正与而桂枝汤实有双向调节作用，这正与cITPcITP和和rITPrITP病人常自病人常自相矛盾地表现相矛盾地表现“ “免疫缺陷免疫缺陷” ”和和“ “自身免疫自身免疫” ”同时存在相契同时存在相契合。合。n我们临床用之，常见用药后儿童体质改善、遇外感后非但我们临
44、床用之，常见用药后儿童体质改善、遇外感后非但血小板数不再像之前下降，反而会明显上升，此时距血小板数不再像之前下降，反而会明显上升，此时距cITPcITP痊愈已不远了。痊愈已不远了。临证n我们研究证实：益气通阳汤为主方加减治疗我们研究证实：益气通阳汤为主方加减治疗cITPcITP和和rITPrITP取取得了较好的疗效；儿童疗效尤好。得了较好的疗效；儿童疗效尤好。nCITPCITP患者机体免疫紊乱中患者机体免疫紊乱中TregTreg细胞和细胞和CD5+BCD5+B细胞比例下调细胞比例下调及功能缺陷、以及总及功能缺陷、以及总T T细胞、细胞、CTLCTL细胞、细胞、NKTNKT细胞、细胞、CD3DRCD3DR+ +活活化化T T细胞的功能亢进细胞的功能亢进是其致病机制中重要环节。治疗后指是其致病机制中重要环节。治疗后指标的改善进一步佐证这些因子在发病机制中的作用。标的改善进一步佐证这些因子在发病机制中的作用。n治疗无效病人治疗无效病人CD3+CD8+ CTLCD3+CD8+ CTL细胞和细胞和CD3+DR+CD3+DR+细胞高表达，细胞高表达，并不因治疗干预而下降，说明并不因治疗干预而下降，说明CTLCTL细胞和细胞和CD3+DR+CD3+DR+活化活化T T细细胞是胞是CITPCITP疾病进程中关键性因素。疾病进程中关键性因素。谢 谢
