慢病筛查与监测检验指标解析课件

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1、慢病慢病筛查与监测筛查与监测检验指标检验指标解析解析主要内容主要内容 筛检的基础知识筛检的基础知识 主要慢性疾病的筛查及常用主要慢性疾病的筛查及常用检验指标检验指标筛检的基础知识筛检的基础知识 筛检的概念筛检的概念 筛检的主要用途筛检的主要用途 筛检方法的评价筛检方法的评价 筛检的类型与方法筛检的类型与方法 筛检的应用原则筛检的应用原则一、筛检的概念一、筛检的概念 手段手段快速的快速的检验检验、检查或其他措施、检查或其他措施 对象对象表面健康的人：表面健康的人：可能有病可能有病 + 可能无病的人可能无病的人区别开来。区别开来。 不是诊断试验不是诊断试验筛检试验阳性或可疑筛检试验阳性或可疑 确诊

2、检查确诊检查治疗。治疗。疾病的自然发展过程疾病的自然发展过程老师老师治疗治疗正常正常可疑可疑疾病疾病筛检试筛检试验验诊断试诊断试验验疾病预防疾病预防再次筛检再次筛检试验阴性试验阴性无无 病病 者者试验阳性试验阳性无无 病病 者者试验阳性试验阳性确诊患该病确诊患该病疾病筛检流程示意图疾病筛检流程示意图扁鹊见蔡桓公扁鹊见蔡桓公MDI超显微血细胞检测超显微血细胞检测 Bradford在在2010年年9月认罪，承认了借虚构诸如月认罪，承认了借虚构诸如“莱姆病爆发莱姆病爆发”等谎言，推销一滴血检测仪，根据虚假等谎言，推销一滴血检测仪，根据虚假诊断诊断兜售相关药物。兜售相关药物。 痛快认罪，并认缴巨额罚金

3、；痛快认罪，并认缴巨额罚金； 得了前列腺癌，三年存活率只有得了前列腺癌，三年存活率只有5%，命不久矣。，命不久矣。 2011年年8月，月，Bradford去世。去世。 其同伙其同伙Toth因使用一滴血检测误诊、误用药物致人因使用一滴血检测误诊、误用药物致人死亡被判入狱。死亡被判入狱。筛检试验与诊断试验筛检试验与诊断试验对筛检手段的要求对筛检手段的要求 简单、快速；简单、快速； 高度的高度的灵敏度灵敏度，特异度特异度； 廉价、有效；廉价、有效； 安全性；安全性； 可接受性可接受性二、筛检的主要用途二、筛检的主要用途高危个体（疾病前期）高危个体（疾病前期）预防疾病的发生；预防疾病的发生；临床前期或

4、初期病人临床前期或初期病人早干预；早干预； 岳父岳父 某些病患（无典型症状）某些病患（无典型症状）及时治疗；及时治疗；流行病学监测流行病学监测患病率、趋势患病率、趋势公共卫生决策的依据；公共卫生决策的依据；了解疾病发生、发展的过程，及其表现；了解疾病发生、发展的过程，及其表现；筛检的主要目的筛检的主要目的早期发现早期发现患者患者和发现和发现高危人群高危人群。三、筛检方法的评价三、筛检方法的评价 快速、简便、经济；快速、简便、经济； 安全、可靠；安全、可靠； 筛检试验不是筛检试验不是诊断试验诊断试验“准确无误准确无误”；唐筛唐筛 筛检筛检保证可行保证可行提高科学性提高科学性 真实性好，可靠性强的

5、筛检试验。真实性好，可靠性强的筛检试验。筛检试验的评价指标筛检试验的评价指标 真实性真实性 可靠性可靠性 收益收益 一、真实性一、真实性真实性真实性 指测量值与实际值的符合程度，指测量值与实际值的符合程度， 即测量值与真值（即测量值与真值（true value）的接近程度）的接近程度 在在筛筛检检试试验验的的评评价价中中，真真实实性性是是指指筛筛检检试试验验的的筛筛查查结果与结果与“金标准金标准”测量结果的吻合程度。测量结果的吻合程度。筛检试验评价表筛检试验评价表金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴

6、性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN真阳性真阳性(A)金标准确诊金标准确诊有病有病， 筛检试验筛检试验阳性阳性 假阴性假阴性(C)金标准确诊金标准确诊有病有病， 筛检试验筛检试验阴性阴性漏诊漏诊金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN A灵敏度灵敏度= 100% A+C灵敏度灵敏度 全体病人中，筛检结果阳性者的比例，全体病人中，筛检结果阳性者的比例， 又称为真阳性率又称为真阳性率金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴

7、性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN C假阴性率假阴性率= 100% A+C假阴性率假阴性率全体病人中，筛检结果阴性者的比例，全体病人中，筛检结果阴性者的比例， 又称为漏诊率；又称为漏诊率；灵敏度与假阴性率的关系：灵敏度与假阴性率的关系：真阳性率（真阳性率（灵敏度灵敏度）+ 假阴性率（漏诊率）假阴性率（漏诊率） =1=1灵敏度灵敏度= 1 = 1 漏诊率漏诊率， 灵敏度灵敏度 ，漏诊率，漏诊率灵敏度灵敏度反映反映筛查试验筛查试验发现病人的能力；发现病人的能力；筛检试验评价资料整理表筛检试验评价资料整理表金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴

8、性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN真阴性真阴性(D)金标准确诊金标准确诊无病无病， 筛检试验筛检试验阴性阴性 假阳性假阳性(B)金标准确诊金标准确诊无病无病， 筛检试验筛检试验阳性阳性误诊误诊 七宝卫生院七宝卫生院金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN D 特异度特异度= 100% B+Dl 特异度又称为真阴性率（特异度又称为真阴性率（true negative

9、rate），）， 筛检筛检试验试验判断判断非病人非病人的能力的能力。 B 假阳性率假阳性率= 100% B+D假阳性率（假阳性率（false positive rate）又称误诊率。）又称误诊率。 是指是指非病人非病人中，筛检试验结果为中，筛检试验结果为阳性阳性的人数所占的比例。的人数所占的比例。 金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN特异度与假阳性率的关系：特异度与假阳性率的关系：真阴性率（真阴性率（特异度特异度）+ 假阳性率（误诊率）假阳性率（误诊率）= 1

10、= 1特异度特异度= 1 = 1 误诊率误诊率 特异特异度高，误诊率就低；度高，误诊率就低；特异度反映特异度反映筛查试验筛查试验发现非病人的能力；发现非病人的能力； 理论上灵敏度和特异度越接近理论上灵敏度和特异度越接近100%100%越好，越好， 但不可能；但不可能； 一般情况下，一项筛检试验提高了灵敏度，一般情况下，一项筛检试验提高了灵敏度， 就会就会降低特异度。降低特异度。 理想理想状态状态现实现实情况情况4.4mmol/L7.811.1mmol/L血糖参考值与灵敏度、特异度的关系血糖参考值与灵敏度、特异度的关系摘自豆丁网摘自豆丁网 80 100.0 1.2 150 64.3 96.1 9

11、0 98.6 7.3 160 55.7 98.6 100 97.1 25.3 170 52.9 99.6 110 92.9 48.4 180 50.0 99.8 120 88.6 68.2 190 44.3 99.8 130 81.4 82.4 200 37.1 100.0 140 74.3 91.2 血糖水平血糖水平 灵敏度灵敏度 特异度特异度 血糖水平血糖水平 灵敏度灵敏度 特异度特异度（mg/dl） （） （） （mg/dl） （） （ ） 1 mmol/L18 mg/dl四、筛检的类型四、筛检的类型 1. 筛检目的不同筛检目的不同: 治疗性筛检治疗性筛检 早期发现、早期诊断和早期治疗早

12、期发现、早期诊断和早期治疗 预防性筛检预防性筛检 查查出出高高危危人人群群，进进行行健健康康教教育育，采采取取必必要要的的治治疗，预防某种疾病疗，预防某种疾病 2. 筛检对象的范围不同筛检对象的范围不同:群体筛检群体筛检 整个目标人群整个目标人群 患病率高患病率高开展普遍筛检开展普遍筛检一定范围的整个人群。一定范围的整个人群。选择性筛检选择性筛检 群体中的一个亚群或有某种特征的人群；群体中的一个亚群或有某种特征的人群； 对象对象高危险人群，高危险人群， 如在如在4040岁岁的的超重人群超重人群中筛检糖尿病。中筛检糖尿病。3. 筛检的方法不同筛检的方法不同 1单项筛检单项筛检一种筛检试验检查某一

13、种疾病。一种筛检试验检查某一种疾病。 如阴道细胞涂片如阴道细胞涂片筛查宫颈癌。筛查宫颈癌。2多项筛检多项筛检多种筛检方法联合使用。多种筛检方法联合使用。如同时进行胸透、血沉、痰中结核菌检查发现可如同时进行胸透、血沉、痰中结核菌检查发现可疑肺结核，然后再进一步检查作明确诊断。疑肺结核，然后再进一步检查作明确诊断。 筛检筛检 试验试验 糖尿病糖尿病 非病人非病人 灵敏度灵敏度 特异度特异度 假阴性率假阴性率 假阳性率假阳性率 试验试验 结果结果 病人病人 尿糖尿糖 阳性阳性13131 65.8399.5934.170.41阴性阴性68 7610 血糖血糖 阳性阳性1503275.3899.5824

14、.620.42 阴性阴性49 7609 尿糖尿糖+血糖血糖 阳性阳性1644282.41 99.4517.590.55 阴性阴性 35 7599 合计合计 199 7641单项试验及联合试验筛检糖尿病结果比较单项试验及联合试验筛检糖尿病结果比较摘自豆丁网摘自豆丁网五、筛检的应用原则五、筛检的应用原则 （一）合适的疾病一）合适的疾病当地当前对当地当前对公众危害大公众危害大的疾病或缺陷；的疾病或缺陷；有可识别的潜伏期或早期症状期；有可识别的潜伏期或早期症状期；慢病慢病急病急病疾病的自然发展过程比较熟悉；疾病的自然发展过程比较熟悉；筛查后，有效的干预措施。筛查后，有效的干预措施。（二）合适的筛检方法

15、（二）合适的筛检方法筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效；筛检试验的方法必须快速、简单、经济、有效；群众容易接受。群众容易接受。（三）合适的筛检计划三）合适的筛检计划筛检计划是一个筛检计划是一个连续的过程连续的过程 对可疑病例提供诊断、治疗的方便；对可疑病例提供诊断、治疗的方便； 对筛检试验阴性者，还应进行定期检查。对筛检试验阴性者，还应进行定期检查。考虑筛检、诊断、治疗过程的考虑筛检、诊断、治疗过程的成本与效益成本与效益。NGSNGS以上以上原则要根据具体情况来考虑原则要根据具体情况来考虑不一定满足不一定满足全部要求。全部要求。二、可靠性二、可靠性可可靠靠性性一一致致性性或或重重复复性性

16、，是是指指某某一一筛筛检检方方法法重重复复测测量量同一受试者同一受试者时所获结果的一致性。时所获结果的一致性。指标：标准差、变异系数等指标：标准差、变异系数等1. 肝肝肾功能功能项目允目允许的偏倚的偏倚 检测结果允许的误差范围检测结果允许的误差范围项目项目允许偏倚允许偏倚项目项目允许偏倚允许偏倚总蛋白总蛋白T10%GGTT20%白蛋白白蛋白T10%LDHT20%尿酸尿酸T17%ALPT30%ALTT20%肌酐肌酐T15%总胆红素总胆红素T20%尿素尿素T9%ASTT20%肌酸激酶肌酸激酶T30%提示：临界值结果的处理提示：临界值结果的处理增加其他检查增加其他检查肝炎标志物、肝炎标志物、B超超建

17、议复查或随访建议复查或随访某女孩，某女孩，21岁，多次检测岁，多次检测ALT：70U/ml 左右，甲乙丙肝标志左右，甲乙丙肝标志物均阴性，轻度超重，物均阴性，轻度超重，B超显示无肝炎、无脂肪肝。超显示无肝炎、无脂肪肝。1.5%的正常人超过正常参考值；的正常人超过正常参考值；2.其他疾病（肝脂肪浸润）；其他疾病（肝脂肪浸润）；一个朋友，一个朋友，Ca199110，两月后，两月后 372. 血脂、血糖允血脂、血糖允许的偏倚的偏倚不同检测结果允许误差范围不同检测结果允许误差范围项目项目允许偏倚允许偏倚项目项目允许偏倚允许偏倚葡萄糖葡萄糖T10%HDL-CT30%糖化血红蛋白糖化血红蛋白T10%LDL

18、-CT30%三酰甘油三酰甘油T25%APO-A1T30%总胆固醇总胆固醇T10%APO-BT30%快速血糖仪：快速血糖仪：4.2mmol/L T20% 6.01.2 4.2mmol/L T0.83 mmol/L三、收益三、收益 筛筛检检试试验验的的收收益益指指应应用用筛筛检检试试验验能能发发现现多多少少原原来来未未被被发发现现的病人。的病人。阳性预测值阳性预测值筛查筛查试验阳性者中试验阳性者中实际有病实际有病者的比例；者的比例； 阴性预测值阴性预测值即试验阴性者中即试验阴性者中实际无病实际无病者的比例；者的比例；金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴

19、性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN阳性预测值阳性预测值= A （ A + B ）金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN 阴性预测值阴性预测值= D ( C + D )六个指标六个指标金标准金标准筛检试验筛检试验阳性阳性阴性阴性合合 计计病例病例真阳性真阳性 A假阴性假阴性 CA+C非病例非病例假阳性假阳性 B真阴性真阴性 DB+D合计合计A+BC+DN灵敏度灵敏度=A （ A+C）特异度特异度=D（ B+D

20、）漏诊率漏诊率=C（ A+C）误诊率误诊率=B（ B+D）阳性预期值阳性预期值=A（ A+B）阴性预期值阴性预期值=D（ C+D）主要慢性病的筛检主要慢性病的筛检 培训目标培训目标通过本章的学习，您应该能够：通过本章的学习，您应该能够： 了解主要慢性病筛检的方法；了解主要慢性病筛检的方法； 针对社区人群针对社区人群, ,提出针对主要慢性病的筛检方案；提出针对主要慢性病的筛检方案； 提供筛检咨询。提供筛检咨询。主要内容主要内容第一节第一节 高血压的筛检高血压的筛检第二节第二节 糖尿病的筛检糖尿病的筛检第三节第三节 超重和肥胖的筛检超重和肥胖的筛检第四节第四节 慢性阻塞性肺病的筛检慢性阻塞性肺病的

21、筛检第五节第五节 癌症的筛检癌症的筛检 一、一、 宫颈癌宫颈癌 二、二、 乳腺癌乳腺癌 三、三、 大肠癌大肠癌 四、四、 原发性肝癌原发性肝癌 第一节第一节 高血压的筛检高血压的筛检一、筛检方法一、筛检方法血压测量血压测量诊断、评估的主要手段；诊断、评估的主要手段；主要有主要有三种测量方法三种测量方法诊所测压、自测血压、诊所测压、自测血压、动态血压测量；动态血压测量；诊所测压诊所测压高血压诊断和分级的标准方法高血压诊断和分级的标准方法医护人员医护人员+标准条件标准条件+规范测量；规范测量；高血压的筛检应该使用高血压的筛检应该使用诊所测压；诊所测压；类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血

22、压120和和80正常高值正常高值120139或或8089高血压高血压140或或901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159或或90992级高血压（中度）级高血压（中度）160179或或1001093级高血压（重度）级高血压（重度）180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和90血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（mmHg）*18岁的成人岁的成人第二节第二节 糖尿病的筛检糖尿病的筛检糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999 (mmol/L) 空腹血糖空腹血糖 餐后餐后2h 血糖血糖空腹血糖空腹血糖 6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）5.

23、6 7.0 7.8糖耐量低减（糖耐量低减（IGT） 7.07.8 11.1糖尿病（糖尿病（DM） 7.0 11.1IFGIFG或或IGTIGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGRIGR, ,即糖尿病前期）即糖尿病前期）一、筛检方案一、筛检方案（一）筛检对象（一）筛检对象符合下列任一项条件：符合下列任一项条件：曾有轻度血糖升高（曾有轻度血糖升高（IFGIFG和和IGTIGT）者）者有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）肥胖和超重者（体重指数肥胖和超重者（体重指数BMI24kg/mBMI24kg/m2 2）妊娠糖尿病患者或曾分娩巨大儿（体重妊娠糖尿病患者

24、或曾分娩巨大儿（体重4kg4kg）的妇女）的妇女高血压（血压高血压（血压140/90mmHg140/90mmHg）和）和/ /或或 心脑血管病变者心脑血管病变者有高密度脂蛋白胆固醇降低（有高密度脂蛋白胆固醇降低（0.91mmol/L0.91mmol/L）和）和/ /或或 高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（2.75mmol/L2.75mmol/L）者）者年龄年龄4545岁以上，且常年不参加体力活动者岁以上，且常年不参加体力活动者 (二二)筛检方法筛检方法推荐推荐口服糖耐量试验口服糖耐量试验(OGTT)(OGTT)；OGTTOGTT有困难有困难仅仅检测空腹血糖检测空腹血糖。但有漏诊的可能性；。但有漏

25、诊的可能性；毛细血管血糖毛细血管血糖（如指尖血检测）只能作为筛检糖尿病的预（如指尖血检测）只能作为筛检糖尿病的预检手段；检手段； 糖化白蛋白（糖化白蛋白（2-4W2-4W），糖化血红蛋白（），糖化血红蛋白（6-8W6-8W）( (三三) )筛检周期筛检周期高危人群高危人群每年检测一次空腹血糖和每年检测一次空腹血糖和/ /或进行口服葡萄或进行口服葡萄糖耐量试验（糖耐量试验（OGTTOGTT）；）；4545岁以上血糖检测正常者三年后再复查。岁以上血糖检测正常者三年后再复查。糖化白蛋白与糖化血红蛋白糖化白蛋白与糖化血红蛋白糖化糖化白蛋白白蛋白糖化血糖化血红蛋白红蛋白多指标联合筛查的重要性多指标联合筛

26、查的重要性2011年年9月月26日，日， 患者投诉血糖化验结果错误患者投诉血糖化验结果错误项目项目参考值参考值空腹空腹餐后餐后2小时小时血糖血糖3.9 - 6.17.13.8胰岛素胰岛素3 - 175.3818.85糖化血红蛋白糖化血红蛋白4 - 6.15.6糖化白蛋白糖化白蛋白11 - 1615第三节第三节 超重肥胖的筛检超重肥胖的筛检一、筛检对象一、筛检对象提倡每个人都监测体重和腰围。提倡每个人都监测体重和腰围。超重肥胖的高危人群，是筛检的重点人群。超重肥胖的高危人群，是筛检的重点人群。高危人群指具有以下一项危险因素高危人群指具有以下一项危险因素: 存在肥胖家族史存在肥胖家族史 有肥胖相关

27、性疾病有肥胖相关性疾病 膳食不平衡膳食不平衡 体力活动少。体力活动少。二、筛检方法二、筛检方法身高体重测量法身高体重测量法，BMI=体重体重kg/身高身高m2：受试者空腹、脱鞋、只穿轻薄衣服；受试者空腹、脱鞋、只穿轻薄衣服；注意仪器的校准、正确安放；注意仪器的校准、正确安放；受试者的站姿及测量人员正确读数；受试者的站姿及测量人员正确读数；18.518.523.92427.928过轻过轻正常正常超重超重肥胖肥胖腰围测量方法：腰围测量方法：受测者腰部暴露，受测者腰部暴露，腹部放松站立腹部放松站立，双臂垂于两侧，双臂垂于两侧，双脚分开双脚分开30-4030-40厘米。厘米。用无弹性，最小刻度为用无弹

28、性，最小刻度为1 1毫米软尺，放在腋中线胯毫米软尺，放在腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘的中线，沿水平方向围骨上缘与第十二肋骨下缘的中线，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不迫皮肤，在正常绕腹部一周，紧贴而不迫皮肤，在正常呼气末测呼气末测量腰围的长度。量腰围的长度。男男85CM；女；女80CM第四节第四节 慢性阻塞性肺病的筛检慢性阻塞性肺病的筛检什么是什么是COPD?COPD? 慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患（ COPD)COPD)是是具有气流阻具有气流阻塞特征的塞特征的慢性支气管炎和慢性支气管炎和( (或或) )肺气肿，即把肺气肿，即把存在气道慢性存在气道慢性不可逆性阻塞和不可逆性阻塞和/

29、/或合并阻塞或合并阻塞性肺气肿性肺气肿统称为统称为COPDCOPD。COPDCOPD应该应该只包括那些有慢性不可逆性气道阻只包括那些有慢性不可逆性气道阻塞的肺病者，塞的肺病者，如慢性支气管炎和阻塞性肺气如慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，及部分气道阻塞不能完全缓解的哮喘。肿，及部分气道阻塞不能完全缓解的哮喘。一、筛检方法一、筛检方法在在COPDCOPD高危人群中定期进行普查、筛检。高危人群中定期进行普查、筛检。COPDCOPD的高危人群包括的高危人群包括长期吸烟者，职业性暴露人群，有家族史的人群，长期吸烟者，职业性暴露人群，有家族史的人群，有慢性咳嗽、咳痰症状者，有慢性咳嗽、咳痰症状者，出生时低体重

30、、早产儿、营养不良儿、或儿时反出生时低体重、早产儿、营养不良儿、或儿时反复下呼吸道感染者等。复下呼吸道感染者等。 一、筛检方法一、筛检方法COPDCOPD的典型症状是的典型症状是咳嗽，咳痰和呼吸困难。长期咳嗽和咳痰经咳嗽，咳痰和呼吸困难。长期咳嗽和咳痰经常使气道受阻，多年后病人很容易发展为常使气道受阻，多年后病人很容易发展为COPDCOPD。有下列情况应怀疑为慢性阻塞性肺病有下列情况应怀疑为慢性阻塞性肺病5050岁以上、多年吸烟史、渐进性缺氧和呼吸岁以上、多年吸烟史、渐进性缺氧和呼吸困难，和困难，和/ /或长期咳痰。或长期咳痰。COPDCOPD的筛检方法为呼吸量测定法，的筛检方法为呼吸量测定法

31、，它可确定它可确定肺阻塞的程度。肺阻塞的程度。第五节第五节 癌症的筛检癌症的筛检0.5cm，7500元元/4500元元肿瘤瘤标志物（一）志物（一） 检测结果允许误差范围检测结果允许误差范围项目项目允许偏倚允许偏倚辅助诊断辅助诊断肿瘤筛查肿瘤筛查 -AFPT3s 肝癌、生殖肿瘤、肝炎肝癌、生殖肿瘤、肝炎肝癌肝癌CEAT3s 广普肿瘤标志物广普肿瘤标志物CA19-9T3s 消化系统肿瘤消化系统肿瘤CA153 T3s 乳腺癌乳腺癌CA125 T3s 卵巢癌卵巢癌PSAT3s 前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌检测结果允许误差范围检测结果允许误差范围项目项目允许偏倚允许偏倚辅助诊断辅助诊断肿瘤筛查肿瘤筛

32、查CA-242T3s 胰腺、胃、结肠癌胰腺、胃、结肠癌CA-724T3s 胃癌胃癌CA-50T3s 消化系统肿瘤消化系统肿瘤NSET3s 小细胞肺癌、神经肿瘤小细胞肺癌、神经肿瘤CA-211 T3s 肺、宫颈、食管癌肺、宫颈、食管癌-HCGT3s 妇科肿瘤妇科肿瘤肿瘤瘤标志物（二）志物（二） 提示：临界值结果的处理提示：临界值结果的处理增加其他检查增加其他检查 B超、超、CT、胃镜、肠镜等、胃镜、肠镜等建议复查或随访建议复查或随访如果有连续升高的趋势，建议进行磁共如果有连续升高的趋势，建议进行磁共振等检查。振等检查。 一患者，女，一患者，女，59岁，岁，CEA 4.7 7.8（1个月后）个月后

33、）11.5（2个月后），个月后）， 华山医院，华山医院，PET/CT (7000多元多元)，胰腺癌；，胰腺癌；概述概述癌症早期发现、及时治疗与疗效、预后密切相关。癌症早期发现、及时治疗与疗效、预后密切相关。癌症的早期发现分为两种具体情况癌症的早期发现分为两种具体情况对对有警示症状、体征者有警示症状、体征者，即时就诊和转诊即可实，即时就诊和转诊即可实现早诊早治；现早诊早治；对对无症状及体征的人群无症状及体征的人群，特别是高危人群，则可，特别是高危人群，则可开展筛检，发现可疑患者，继而进行早诊、早治开展筛检，发现可疑患者，继而进行早诊、早治 肿瘤的十大高危症状肿瘤的十大高危症状l 身体任何部位的肿

34、块，尤其是逐渐增大的肿块；身体任何部位的肿块，尤其是逐渐增大的肿块；l 身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的；身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的；l 不正常的出血或分泌物，如中年妇女出现阴道不规不正常的出血或分泌物，如中年妇女出现阴道不规则出血或分泌物增多；则出血或分泌物增多；l 进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感和进行性吞咽困进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感和进行性吞咽困难；难；l 经久不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血；经久不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血； l 长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等原因不明长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等原因不明l 大便习惯改变或有便血大便习惯改

35、变或有便血l 鼻塞、鼻钮，单侧头疼或伴有复视者鼻塞、鼻钮，单侧头疼或伴有复视者l 黑痣突然增大或有破溃出血者黑痣突然增大或有破溃出血者l 无痛性血尿无痛性血尿 如果遇见上述症状患者，应及时注意鉴别以及早如果遇见上述症状患者，应及时注意鉴别以及早期诊断；期诊断； 并非所有肿瘤都有早期症状。并非所有肿瘤都有早期症状。(许博士许博士)癌症早期发现癌症早期发现筛检筛检 癌症种类繁多癌症种类繁多 不同类型的癌症有不同的筛检方法。不同类型的癌症有不同的筛检方法。一、宫颈癌的筛检一、宫颈癌的筛检1. 概述概述宫颈癌是妇科恶性肿瘤之一，宫颈癌是妇科恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中居第在女性恶性肿瘤中居第2位；位

36、；我国每年新发病例约我国每年新发病例约1010万，占世界新发病例的万，占世界新发病例的20%20%；人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒（ HPVHPV）感染是宫颈癌的必要病因条件；）感染是宫颈癌的必要病因条件；子宫颈癌通常无症状，子宫颈癌通常无症状，早期征兆有不规则的阴道出血，如早期征兆有不规则的阴道出血，如性交后出血。性交后出血。宫颈癌五年生存率宫颈癌五年生存率HPVHPV感染是宫颈癌的必要条件感染是宫颈癌的必要条件2. 筛检方法筛检方法l巴氏法巴氏法 观察宫颈细胞形态，灵敏度观察宫颈细胞形态，灵敏度505080%80%和特异度和特异度858590%90%；液基细胞学液基细胞学为自动化操作，灵敏度和

37、特异度增加；为自动化操作，灵敏度和特异度增加；宫颈细胞宫颈细胞DNADNA倍体检测，倍体检测，灵敏度更高；灵敏度更高；HPV-DNAHPV-DNA检测检测作为初筛手段可浓缩高风险人群，作为初筛手段可浓缩高风险人群，比通常采比通常采用的细胞学检测更有效。用的细胞学检测更有效。巴氏涂片与液基细胞巴氏涂片与液基细胞DNA倍体倍体摘自豆丁网摘自豆丁网DNA倍体与倍体与HPV-DNA宿主细胞宿主细胞DNAHPV病毒病毒DNADNA倍体与倍体与HPV-DNA比较比较2. 筛检方法筛检方法l 肉眼检查肉眼检查 肉眼直接观察子宫颈上皮对染色的反应肉眼直接观察子宫颈上皮对染色的反应;l 阴道镜检查阴道镜检查 阴

38、道镜阴道镜直接观察阴道、宫颈上皮的病变；直接观察阴道、宫颈上皮的病变；当细胞学检查异常当细胞学检查异常阴道镜检；阴道镜检；HPVHPV检测检测 + + 液基细胞学液基细胞学 + 阴道镜阴道镜合用合用 减少假阴性，提高子宫颈癌减少假阴性，提高子宫颈癌的早诊率。的早诊率。3. 筛检建议筛检建议1 1筛检对象筛检对象3 3年以上性行为、年以上性行为、2121岁以上有性行为的妇女；岁以上有性行为的妇女；高危人群高危人群多个性伴侣、性生活过早、多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPVHIV/HPV感染感染、免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏的妇女免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏的妇女适当提前

39、；适当提前；经济发达的城市，筛检起始年龄为经济发达的城市，筛检起始年龄为2525 3030岁；岁；在经济欠发达地区，筛检起始年龄在在经济欠发达地区，筛检起始年龄在3535 4040岁。岁。6565岁岁 的妇女不再进行宫颈癌筛检。的妇女不再进行宫颈癌筛检。2 2筛检间隔筛检间隔每年每年1 1次，连续次，连续2 2次正常，可延长筛检间隔至次正常，可延长筛检间隔至3 3年查年查1 1次次若连续若连续2 2次次HPVHPV和细胞学正常者，可延长筛检间隔至和细胞学正常者，可延长筛检间隔至5 58 8年年高危妇女，筛检间隔时间应较短，最好每年筛检一次。高危妇女，筛检间隔时间应较短，最好每年筛检一次。3.

40、筛检方案筛检方案u 初级筛检方案初级筛检方案 肉眼观察肉眼观察u 一般筛检方案一般筛检方案 HPV HPV检测检测+ +传统巴氏涂片传统巴氏涂片 适宜我国中等发展地区妇女的筛检适宜我国中等发展地区妇女的筛检u 最佳筛检方案最佳筛检方案 HPVHPV检测检测 + + 液基细胞（液基细胞（TCTTCT）二、乳腺癌的筛检二、乳腺癌的筛检 乳腺癌发病率乳腺癌发病率乳腺癌五年生存率乳腺癌五年生存率95886567概述概述乳腺癌是几个能够借助筛检而降低死亡率的恶性肿瘤之一乳腺癌是几个能够借助筛检而降低死亡率的恶性肿瘤之一乳腺癌的早期征兆有：乳腺癌的早期征兆有：皮肤变化：水肿、皮肤发炎，角化皮肤变化：水肿、

41、皮肤发炎，角化 橘皮征、溃疡橘皮征、溃疡 、静脉、静脉扩张；扩张；乳头异常：乳头异常：萎缩、出现皮疹或分泌物增多；萎缩、出现皮疹或分泌物增多；表面形态异常：表面形态异常：乳房的大小和形状发生改变等。乳房的大小和形状发生改变等。 筛检方法筛检方法1 1乳腺自查乳腺自查 发现可触及的乳腺肿物及增强对乳腺异常发现可触及的乳腺肿物及增强对乳腺异常的警觉；的警觉； 每月每月1次，在月经后一周；次，在月经后一周； 观察和观察和触诊触诊2 2临床体检临床体检 乳腺癌筛检的常规方法：乳腺癌筛检的常规方法： 临床体检临床体检专职筛检医师专职筛检医师 乳腺钼靶乳腺钼靶X线摄影线摄影乳腺癌筛检最重要的手段；乳腺癌筛

42、检最重要的手段； 发现临床上触摸不到的肿块发现临床上触摸不到的肿块 ； 能诊断乳腺的良、恶性疾患；能诊断乳腺的良、恶性疾患；3 3乳腺超声乳腺超声 优点优点 无放射性无放射性对囊性或实性肿块鉴别意义大，超声可发现对囊性或实性肿块鉴别意义大，超声可发现2mm2mm大小的囊大小的囊肿。肿。超声对乳腺组织的层次显示清楚，定位较准。超声对乳腺组织的层次显示清楚，定位较准。对致密型乳腺对致密型乳腺X X线检查不满意，超声可以帮助排除肿瘤。线检查不满意，超声可以帮助排除肿瘤。对腋窝和锁骨上淋巴结显示清楚。对腋窝和锁骨上淋巴结显示清楚。经济、简便、无痛苦、无损伤、患者容易接受，经济、简便、无痛苦、无损伤、患

43、者容易接受，已逐渐成为乳腺癌早期诊断的主要辅助手段。已逐渐成为乳腺癌早期诊断的主要辅助手段。不足之处不足之处小于小于lcmlcm的肿瘤常显示不清。的肿瘤常显示不清。由专科医生进行。由专科医生进行。乳腺癌血清标志物乳腺癌血清标志物CA15-3是乳腺癌最敏感的肿瘤标志物是乳腺癌最敏感的肿瘤标志物(5070%)，单独应用敏感性不高；单独应用敏感性不高；CEA和和CA15-3联检可使灵敏度增加联检可使灵敏度增加7%20%；肿瘤标志物对原发性局灶性乳腺癌肿瘤标志物对原发性局灶性乳腺癌(占占1535%) 的敏感性的敏感性太低，因而不宜用于筛查和诊断。太低，因而不宜用于筛查和诊断。（三）筛检方案（三）筛检方

44、案1 1筛检对象筛检对象 35357070岁岁 2 2筛检间隔筛检间隔 1 1 2 2年年1 1次；次； 对于筛检中发现有明显异常或高危型乳腺对于筛检中发现有明显异常或高危型乳腺 ( (约占约占2%2% 3%)3%)的人群的人群3 3个月或半年个月或半年1 1次次凡有上述情况之一者，为高危个体凡有上述情况之一者，为高危个体: :末育或末育或3535岁初产。岁初产。月经初潮月经初潮1212岁，或行经岁，或行经4242年。年。一级亲属在一级亲属在5050岁前患乳腺癌。岁前患乳腺癌。两个以上一级或二级亲属在两个以上一级或二级亲属在5050岁以后患乳腺癌或卵巢癌。岁以后患乳腺癌或卵巢癌。乳腺乳腺X X

45、线间质类型为线间质类型为IIbIIb、皿、皿c c、IVcIVc。对侧乳腺癌史或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳对侧乳腺癌史或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤患者。头状瘤患者。胸部放射治疗史胸部放射治疗史 (10(10年年) )。三、大肠癌的筛检三、大肠癌的筛检 （一）概述（一）概述大肠癌包括直肠癌和结肠癌；大肠癌包括直肠癌和结肠癌；我国大肠癌的发病率也日渐增高，我国大肠癌的发病率也日渐增高， 己跃居第己跃居第3 3 5 5位；位； 死亡率位居恶性肿瘤死亡谱的第死亡率位居恶性肿瘤死亡谱的第4 4 5 5位；位；大肠癌是遗传因素、饮食因素、生活方式等相互大肠癌是遗传因素、饮

46、食因素、生活方式等相互作用的结果。作用的结果。（一）概述（一）概述大肠癌的高危对象为大肠癌的高危对象为4040岁，并有以下一项因素：岁，并有以下一项因素：免疫法粪便隐血试验阳性。免疫法粪便隐血试验阳性。一级亲属患大肠癌史。一级亲属患大肠癌史。本人有癌症史或肠息肉史。本人有癌症史或肠息肉史。同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史黏液血便、不良生活事件史 ( (如离婚、近亲属死亡等如离婚、近亲属死亡等) )、慢性阑尾炎史。慢性阑尾炎史。大肠癌的早期征兆有大肠癌的早期征兆有：大便发生变化、直肠出血、下坠感：大便发生

47、变化、直肠出血、下坠感和腹部疼痛等。和腹部疼痛等。（二）筛检方法（二）筛检方法 1直肠指检直肠指检简便易行，简便易行，可发现距肛门可发现距肛门7 78cm8cm以内的中下段直肠肿瘤；以内的中下段直肠肿瘤；在漏诊的直肠癌中，在漏诊的直肠癌中，80%80%在第一次就诊时末做直肠指检；在第一次就诊时末做直肠指检；约有约有50%50%直肠癌可通过直肠指检得到初步诊断；直肠癌可通过直肠指检得到初步诊断；凡大便习惯改变，按肠炎治疗凡大便习惯改变，按肠炎治疗2 2周后不愈者应做直肠指检；周后不愈者应做直肠指检；指检范围有限，因此有一定的局限性。指检范围有限，因此有一定的局限性。 2 2粪便隐血试验粪便隐血试

48、验 （FOBT )FOBT ) FOBT FOBT是早期发现大肠癌的主要手段之一。是早期发现大肠癌的主要手段之一。 国内研制的国内研制的免疫法反向被动血凝法免疫法反向被动血凝法(RPHA-FOBT)(RPHA-FOBT)，不受饮食限制，较为简便。，不受饮食限制，较为简便。 约约30%-50%30%-50%的早期大肠癌可不出血或仅间歇性出的早期大肠癌可不出血或仅间歇性出血，此类情况下血，此类情况下FOBTFOBT易发生漏检。易发生漏检。3 3肠镜肠镜纤维结肠镜是一项有效方法，可以提高早诊率。纤维结肠镜是一项有效方法，可以提高早诊率。成本高、依从性差；成本高、依从性差；一般不用于初筛一般不用于初筛

49、，用于初筛阳性者的诊断和治疗。，用于初筛阳性者的诊断和治疗。大肠癌血清标志物大肠癌血清标志物 CEA 灵敏度灵敏度67.2%；特异性；特异性80.4%； CA 50 灵敏度灵敏度72.1%；特异性；特异性91.5%； 可以用于辅助诊断，不宜用于筛查和确诊可以用于辅助诊断，不宜用于筛查和确诊（三）筛检方案（三）筛检方案1 1筛检对象筛检对象有有家族性腺瘤性息肉病（家族性腺瘤性息肉病（FABFAB）和和遗传性非息肉病性遗传性非息肉病性结直肠癌结直肠癌 (HNPCC)(HNPCC)家族史家族史的的2020岁以上家族成员，最佳岁以上家族成员，最佳开始筛检年龄为开始筛检年龄为2020岁左右；岁左右；无家

50、族肿瘤史者，可从无家族肿瘤史者，可从4040岁开始进行筛检。建议岁开始进行筛检。建议7575岁岁为筛检终止年龄。为筛检终止年龄。 2 2筛检间隔筛检间隔FOBTFOBT筛检可间隔筛检可间隔1 1年，对年，对FOBTFOBT检查连续三次阴性者可检查连续三次阴性者可适当延长筛检间隔，但不应超过适当延长筛检间隔，但不应超过3 3年。肠镜筛检，可年。肠镜筛检，可每每3535年筛检一次。年筛检一次。3 3筛检筛检方案方案（1 1）散发性大肠癌的筛检方案）散发性大肠癌的筛检方案第一种筛检方案：第一种筛检方案：对高危对象作肠镜检查对高危对象作肠镜检查，阴性者每年复，阴性者每年复查一次查一次FOBTFOBT；

51、 第二种筛检方案：第二种筛检方案：对对4040岁的筛检对象，岁的筛检对象，每每1 12 2年进行一年进行一次次FOBTFOBT筛检筛检，连续三次，连续三次FOBTFOBT检查阴性者，可适当放宽筛检检查阴性者，可适当放宽筛检间隔，但不应超过间隔，但不应超过3 3年。年。此方案主要优点是方便、可行，成本低。但易漏诊，约占此方案主要优点是方便、可行，成本低。但易漏诊，约占半数左右不出血的早期大肠癌被遗漏。半数左右不出血的早期大肠癌被遗漏。四、原发性肝癌的筛检四、原发性肝癌的筛检概述概述我国是肝癌的高发国家，占全球肝癌的我国是肝癌的高发国家，占全球肝癌的50%50%以上；以上；我国大约我国大约80%8

52、0%的肝癌与乙型肝炎病毒的肝癌与乙型肝炎病毒 (HBV)(HBV)慢性感染有关；慢性感染有关；丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 (HCV)(HCV)感染感染与肝癌的关系受到广泛的重视；与肝癌的关系受到广泛的重视；而通过筛检，早发现、早治疗，可望降低肝癌的死亡率。而通过筛检，早发现、早治疗，可望降低肝癌的死亡率。甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)+(AFP)+实时超声实时超声对肝癌高危个体定期检查适合国对肝癌高危个体定期检查适合国情。情。筛检方法筛检方法1甲胎蛋白甲胎蛋白AFPAFP检测检测采集静脉血；采集静脉血；目前普遍目前普遍化学发光法化学发光法，灵敏、简便、重复性好；，灵敏、简便、重复性好；其它情况其它情

53、况AFPAFP也会升高也会升高，如活动性肝病、生殖系统肿瘤、怀孕等；，如活动性肝病、生殖系统肿瘤、怀孕等；如如AFPAFP增高而肝功能正常，应以影像学检查定位；增高而肝功能正常，应以影像学检查定位；影像阴性，应随访影像阴性，应随访AFPAFP；利用利用AFPAFP进行肿瘤筛检，安全性大，但肿瘤早期时阳性率较低，当进行肿瘤筛检，安全性大，但肿瘤早期时阳性率较低，当肿瘤处于晚期时灵敏度才提高。肿瘤处于晚期时灵敏度才提高。2 2实时超声实时超声自自2020世纪世纪8080年代中后期起，开始联合应用年代中后期起，开始联合应用AFPAFP和超声显像，以提高筛检的灵敏度。和超声显像，以提高筛检的灵敏度。与

54、其他影像学检查相比，超声显像不但有容与其他影像学检查相比，超声显像不但有容易操作、无创伤性、重复性强和相对花费少易操作、无创伤性、重复性强和相对花费少等特点，而且研究证实超声能检测到直径等特点，而且研究证实超声能检测到直径1 12cm2cm小肝癌。小肝癌。3 3筛检方案筛检方案（1 1）筛检对象筛检对象高危人群：高危人群：3535岁以上，有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感岁以上，有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染的血清学证据，或有慢性肝炎史者。染的血清学证据，或有慢性肝炎史者。（2 2）筛检起始年龄和终止年龄）筛检起始年龄和终止年龄男性男性3535岁岁4040岁以上，女性岁以上，女性4545岁岁50

55、50岁以上的高危对象进岁以上的高危对象进行筛检，行筛检，至于至于终止年龄，建议定在终止年龄，建议定在6565岁岁。筛检间隔筛检间隔每每3 36 6个月左右筛检一次应是合理的。个月左右筛检一次应是合理的。每每6 6个月一次的筛检，个月一次的筛检， 所发现的肝癌所发现的肝癌3/43/4以上为亚临床肝癌；以上为亚临床肝癌；筛检方案筛检方案 理想的筛检方案是：理想的筛检方案是： 联合应用联合应用AFP+AFP+超声显像，超声显像， 可以极大地降低漏诊率。可以极大地降低漏诊率。（5 5）随访对象）随访对象对对AFPAFP升高而定位诊断不明确者，在排除生殖系统肿升高而定位诊断不明确者，在排除生殖系统肿瘤、

56、妊娠后，可以每瘤、妊娠后，可以每1-21-2个月作一次随访。个月作一次随访。对对AFPAFP升高人群往往伴有慢性肝病活动，应同时检查升高人群往往伴有慢性肝病活动，应同时检查其肝功能，直到排除或确诊肝癌。其肝功能，直到排除或确诊肝癌。对肝内有小结节病灶而对肝内有小结节病灶而AFPAFP正常者，在仔细的定位诊正常者，在仔细的定位诊断检查后，仍未能确诊者，可以每断检查后，仍未能确诊者，可以每3 3个月左右作一次个月左右作一次随访、重点应作超声波检查及随访、重点应作超声波检查及AFPAFP定量检查。定量检查。习题一习题一王某，女，王某，女，49岁，某跨国公司高管，硕士，岁，某跨国公司高管，硕士，35岁

57、离异，有岁离异，有城保和商业保险，曾患甲型肝炎，父母无慢性病史，以前城保和商业保险，曾患甲型肝炎，父母无慢性病史，以前喜欢瑜伽、游泳，但近年工作繁忙、运动减少，工作应酬喜欢瑜伽、游泳，但近年工作繁忙、运动减少，工作应酬每周每周5次饮酒，每次次饮酒，每次1斤以上红酒，无吸烟史，体检血压斤以上红酒，无吸烟史，体检血压130/88，BMI=22，空腹血糖，空腹血糖6.8，餐后血糖，餐后血糖8.1，低密度胆，低密度胆固醇略高。固醇略高。请为她制定健康筛查表。请为她制定健康筛查表。高血压筛查：诊所血压；高血压筛查：诊所血压；糖尿病筛查：空腹、餐后血糖均异常，糖尿病筛查：空腹、餐后血糖均异常，OGTT+糖化血红蛋白糖化血红蛋白肝癌筛查：每周肝癌筛查：每周5次饮酒，每次次饮酒，每次1斤，斤，AFP+超声；超声；宫颈癌筛查：大于宫颈癌筛查：大于21岁，岁，35岁离异；岁离异；HPV+液基细胞液基细胞乳腺癌筛查：乳腺癌筛查：49岁，乳腺钼靶岁，乳腺钼靶X线线