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1、应激性心肌病与心衰的关系应激性心肌病表现及特点应激性心肌病与心衰的关系应激性心肌病的诊断和治疗日本学者在90年代初首次报道，心脏收缩期左室与捕鱼罐类似n n早期对应激性心肌病的报道主要集中在日本，因此曾有对该病分布具有地域性或种族性的推测，但近年来该病在欧美等地也陆续被发现 应激性心肌病表现及特征其共同特征（1）发病前严重心理或生理打击；（2）急性胸痛，常伴ST段抬高和（或）T波倒置，可出现Q波，但随病情改善而消失或好转；（3）左室收缩功能异常，尤其是左室中远段，常造成心尖部球状扩张；（4）冠脉缺乏有意义狭窄；（5）心肌酶学正常或轻微升高并与左室受累程度不成比例。 应激性心肌病表现及特征（1）
2、n n心理和生理性心理和生理性应应激状激状态态n n26.8%26.8%为为心理性心理性应应激因素，如激因素，如亲亲友意外死亡、家友意外死亡、家庭暴力、生意失庭暴力、生意失败败或或赌赌搏搏亏损亏损、激烈争、激烈争辩辩、灾、灾难难性医学性医学诊诊断所致的精神刺激等。断所致的精神刺激等。n n37.8%37.8%患者患者为为生理性或病生生理性或病生应应激因素，如哮喘激因素，如哮喘发发作、作、癫痫发癫痫发作、作、脑脑血管意外、血管意外、严严重重过过敏反敏反应应、急、急腹症、外科手腹症、外科手术术或医或医疗疗操作等。操作等。应激性心肌病表现及特征（2）n n急性胸痛，发生率约83.4%。n n病情严重
3、尤其伴心功能不全和心力衰竭患者，可有呼吸困难，发生率约20.4%，多由肺瘀血所致，可伴或不伴肺水肿。n n心源性休克和心室颤动均很少见，发生率分别为4.2%和1.5%。心心心心电图电图特点特点特点特点：1 1）酷似心梗：）酷似心梗： 81.6%81.6%胸前胸前STST抬高，但无抬高，但无对应导联变对应导联变化，化， 回落的速度快；回落的速度快； 64.3% 64.3% T T波倒置，两个高峰（波倒置，两个高峰（3 3天、天、3 3周，倒置周，倒置- - 变变浅浅- -直立直立- -倒置倒置- -变变浅）；浅）； 31.8%31.8%病理性病理性QQ波，波，绝绝大多数逐大多数逐渐渐消失；消失；
4、2 2）与心梗的不同：）与心梗的不同：STST回落快，回落快，QTQT间间期延期延长长3 3）整体恢复快：）整体恢复快：82%82%患者患者6 6个月后心个月后心电图电图随随诊时诊时已正常。已正常。应激性心肌病表现及特征（2）ECGSTElevation,TWI,ProlongedQT超声心动图：1 1）EFEF降低降低 LVEFLVEF为为20%20%49%49%。早期。早期15%-30%15%-30%。2 2）基底部收）基底部收缩缩功能保持良好，心室中部中重度受功能保持良好，心室中部中重度受损损，心尖，心尖部运部运动动消失或呈反向运消失或呈反向运动动3 3）室壁运）室壁运动动异常的部位和范
5、异常的部位和范围围并不与某一支冠脉的供血范并不与某一支冠脉的供血范围围和和阶阶段性分布相符段性分布相符3 3）发发病数日后即开始改善，病数日后即开始改善，约约2121天后，天后，EFEF恢复至恢复至约约60%60%，室壁运，室壁运动动恢复至正常。恢复至正常。应激性心肌病表现及特征（3）Copyright2007BMJPublishingGroupLtd.Nef, H. M et al. Heart 2007;93:1309-1315Figure 4 Transthoracic echocardiogram showing four-chamber views during diastole (
6、A) and systole (B) in a patient presenting with tako-tsubo cardiomyopathy. Real time three-dimensional echocardiography shows the typical contractile pattern of tako-tsubo cardiomyopathy with akinesia of apical segments and hypercontractility of the basal segments (diastole, C; systole, D).n n冠脉造影：
7、正常或管壁正常或管壁轻轻度不度不规则规则或管腔狭窄或管腔狭窄50%50%。难难以解以解释释其出其出现现的的临临床表床表现现、心、心电图电图、左室造影及、左室造影及超声心超声心动图动图上的改上的改变变。n n左室造影： 左室心尖部和左室心尖部和/ /或左室中部呈球囊或左室中部呈球囊样样膨出，伴膨出，伴该该区域心室肌运区域心室肌运动动减弱或消失，而左室基底部减弱或消失，而左室基底部则则收收缩缩增增强强 （最特征表（最特征表（最特征表（最特征表现现）应激性心肌病表现及特征（4）Copyright2007BMJPublishingGroupLtd.Nef, H. M et al. Heart 2007
8、;93:1309-1315Figure 1 Selective coronary angiography. Left (A) and right (B) coronary arteries in a patient presenting with tako-tsubo cardiomyopathy, excluding coronary artery disease. Left ventriculography during diastole (C) and systole (D) demonstrate the typical left ventricular apical ballooni
9、ng and a hypercontractile base.Figure 1 Selective coronary angiography. Left (A) and right (B) coronary arteries in a patient Figure 1 Selective coronary angiography. Left (A) and right (B) coronary arteries in a patient presenting with tako-tsubo cardiomyopathy, excluding coronary artery disease. L
10、eft presenting with tako-tsubo cardiomyopathy, excluding coronary artery disease. Left ventriculography during diastole (C) and systole (D) demonstrate the typical left ventricular ventriculography during diastole (C) and systole (D) demonstrate the typical left ventricular apical ballooning and a h
11、ypercontractile base.apical ballooning and a hypercontractile base.TypicalAtypicalCEs:86.2%86.2%肌肌钙钙蛋白阳性；蛋白阳性； 73.9%CK-MB 73.9%CK-MB升高；升高；轻轻至中度升高，升幅明至中度升高，升幅明显显低于低于AMIAMI，且，且较为较为恒定；恒定；即使出即使出现现左室大范左室大范围围功能障碍（收功能障碍（收缩缩减弱或消失），减弱或消失）， 肌肌钙钙蛋白和蛋白和CK-MBCK-MB也只是有限升高，与心肌功能障碍的也只是有限升高，与心肌功能障碍的 范范围围没有关没有关联联 应激性
12、心肌病表现及特征（5）n nBNP:发发病早期明病早期明显显升高升高85%BNP85%BNP逐逐渐渐增加，随后迅速下降，与左室收增加，随后迅速下降，与左室收缩缩功功能的快速恢复相一致能的快速恢复相一致应激性心肌病表现及特征（5） 应激性心肌病与心衰的关系应激性心肌病激性心肌病发病机理病机理n n交感神经过度刺激可能是其基础病因。n n（1）冠脉痉挛造成的缺血，应激性心肌病患者大多易发生冠脉痉挛，但难以解释其心电图及心肌酶特征，且即使正常人也可发生冠脉痉挛。n n（2）冠脉微血管痉挛，而冠脉血流及储备的异常改变也可能是原因之一；n nAbe等发现应激性心肌病患者并不一定都表现ST抬高，患者室壁运
13、动异常与痉挛的冠脉供血区无明显关系。n n有研究发现，在急性期心电图有ST抬高的患者，冠脉造影未发现冠脉内血流减慢，一部分患者经多普勒导丝测量和超声造影技术检查也未见存在微血管痉挛。（3 3）儿茶酚胺介）儿茶酚胺介导导的心肌的心肌顿顿抑。抑。 应应激后儿茶酚胺、神激后儿茶酚胺、神经肽经肽Y Y等急等急剧剧升高，升高，这这些神些神经递质经递质使使循循环环中与中与AMPAMP相关的相关的钙钙超超载载及氧自由基及氧自由基释释放，从而造成心放，从而造成心肌肌顿顿抑抑现现象，心象，心脏泵脏泵血功能降低，表血功能降低，表现为现为心功能不全。心功能不全。 （4 4）心肌）心肌细细胞的死亡。胞的死亡。 Wit
14、tstein Wittstein等等对对5 5例例应应激性心肌病行心肌活激性心肌病行心肌活检检，4 4例未例未见见心心肌坏死肌坏死现现象，象，仅见细仅见细胞胞间质间质有有单单核淋巴核淋巴细细胞和巨噬胞和巨噬细细胞侵胞侵润润。另一例除了有淋巴。另一例除了有淋巴细细胞侵胞侵润润性炎症外，性炎症外，还还可可见见到了局到了局灶性心肌坏死灶性心肌坏死现现象。象。 （5 5）心外膜）心外膜动动脉或冠脉血管的脉或冠脉血管的痉挛痉挛致使心肌缺血缺氧。致使心肌缺血缺氧。应激性心肌病激性心肌病发病机理病机理应激性心肌病激性心肌病发病机理病机理n n应应激性心肌病最常累及左室中激性心肌病最常累及左室中远远段尤其是心
15、尖部，而基底段尤其是心尖部，而基底段受累段受累较较少，其原因不清楚。一些研究少，其原因不清楚。一些研究认为认为，心尖部的心，心尖部的心肌肌对对交感神交感神经经刺激反刺激反应应更敏感，因此当循更敏感，因此当循环环血液中儿茶酚血液中儿茶酚胺水平突然升高胺水平突然升高时时，左室心尖部心肌更易受到，左室心尖部心肌更易受到损损害。害。 应应激性心肌病患者大多是女性，可能表明女性激性心肌病患者大多是女性，可能表明女性对对交感系介交感系介导导的心肌的心肌顿顿抑更抑更为为敏感。敏感。n n另外，冠脉从基底到心尖部存在的灌注梯度也造成心尖部另外，冠脉从基底到心尖部存在的灌注梯度也造成心尖部更易受累。更易受累。应
16、激性心肌病引激性心肌病引发心衰心衰n n心肌儿茶酚胺介导的心肌顿抑；心肌细 胞的死亡； n n血动学冠脉及微血管痉挛n n其它HR，心肌耗氧增加，交感兴奋， 外周阻力 应激性心肌病的诊断与治疗诊断线索1.1.应应激；激；2.2.短短暂暂、可逆的心尖或左室中部膨出，室壁运、可逆的心尖或左室中部膨出，室壁运动动异常的部位和范异常的部位和范围围并不与某一支冠脉的供血范并不与某一支冠脉的供血范围围和和阶阶段性分布相符；段性分布相符；3.3.缺乏冠脉阻塞或斑缺乏冠脉阻塞或斑块块破裂的破裂的证证据；据；4.4.新新发发STST抬高或抬高或T T波倒置；波倒置；5.5.胸痛；胸痛；诊断线索6. 6. 心心电
17、图电图异常：异常：ST ST 抬高抬高 ( (通常心前通常心前导联导联)- 82%)- 82%ST ST 压压低低T T 波倒置波倒置QT QT 延延长长异常异常 Q Q 波波上述上述动态变动态变化与常化与常规规AMIAMI不符不符7.7.检验检验指指标标异常，与心异常，与心电图电图、影像学、影像学资资料不符料不符8.8.不能用常不能用常见见疾病来解疾病来解释释的症状：休克、的症状：休克、晕晕厥、肺厥、肺水水肿肿、心、心脏频脏频率率节节律异常等。律异常等。1 1）前者多）前者多见见于于绝绝境后境后妇妇女，后者多女，后者多见见于中老年男性；于中老年男性；2 2）前者）前者发发病前常有病前常有应应
18、激史，后者不一定；激史，后者不一定；3 3）前者心肌）前者心肌酶酶学学仅为轻仅为轻度升高，后者升高更明度升高，后者升高更明显显；4 4）前者冠脉造影）前者冠脉造影显显示梗死相关示梗死相关动动脉（脉（IRCAIRCA）血流通）血流通畅畅，后者一般，后者一般为为IRCAIRCA急性急性闭闭塞塞5 5）前者心尖部球）前者心尖部球样扩张样扩张一般在一般在4 4周内恢复正常，后者室壁运周内恢复正常，后者室壁运动动异常和心异常和心室室扩张难扩张难以恢复；以恢复；6 6）前者）前者预预后良好，后者一般后良好，后者一般预预后后较较差。差。应激性心肌病与AMI区别：治疗1 未确诊之前，可按ACS处理，包括：阿司
19、匹林、B-blocker、肝素等。2 由于急性心梗危险性很高，对于酷似AMI的本病患者在无急诊行冠脉介入治疗的条件又同时符合溶栓治疗标准者，溶栓治疗是允许的，也是安全的。3 患者都应如AMI患者一样进行监护。治疗n n1 去除可以去除的诱因。n n2 治疗方法均属对症及支持疗法，包括吸氧等。n n3 急性和持续性胸痛可使用吗啡。n n4 心衰常规用药均适用，可达6个月。治疗n n5 严重患者如失代偿期、伴低血压等血动学不稳定，可酌情应用血管活性药物包括血管扩张剂和正性肌力药物（如磷酸二酯酶抑制剂）或放置IABP。治疗n n6 考虑到儿茶酚胺在本病中大量释放及过量儿茶酚胺可导致心肌顿抑及损伤，建议儿茶酚胺类正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）应为禁忌。治疗n n7 严重室壁运动障碍有发生血栓栓塞的危险，可考虑使用抗凝剂以防止发生附壁血栓或继发性血栓栓塞等。n n8 如伴有呼吸衰竭，可使用通气支持。n n9 ACEI、ARB等心衰治疗可持续应用至院外，部分可加用CCB 谢谢
