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1、高血压防治进展高血压防治进展中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科李向平李向平高血压概念高血压概念 高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。险因素。人群高血压流行情况人群高血压流行情况u心脑血管病为国人首位死因，高血压是第心脑血管病为国人首位死因，高血压是第一危险因素一危险因素u我国人群高血压患病
2、率我国人群高血压患病率u我国人群高血压的知晓率，治疗率和控制我国人群高血压的知晓率，治疗率和控制率率2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数年中国心脑血管病分死因的死亡人数（19912000年全国疾病监测系统资料）中国中国40岁岁17万人万人8年随访总死亡原因及构成年随访总死亡原因及构成死亡率死亡率死亡率死亡率（/10/10万万万万 年）年）年）年） 占总死亡构成占总死亡构成占总死亡构成占总死亡构成（%）心脏病心脏病296.3 22.5恶性肿瘤恶性肿瘤293.322.3脑血管病脑血管病276.921.3 （J He, NEJM 2005,353:1124J He, NEJM 2005,353:
3、1124）中国中国40岁岁17万人万人8年随访总死亡的危险因素年随访总死亡的危险因素1.高血压高血压RR=1.482.吸烟吸烟RR1.233.缺乏体力活动缺乏体力活动RR1.20中国中国中国中国35-6435-64岁人群队列人群岁人群队列人群岁人群队列人群岁人群队列人群3172831728人（人（人（人（1992-20021992-2002）基线血压基线血压基线血压基线血压( (mmHg)mmHg)与与与与1010年总心血管事件年总心血管事件年总心血管事件年总心血管事件发病的相对危险发病的相对危险发病的相对危险发病的相对危险( (RR)RR) SBP 110 110- 120- 130- 14
4、0- 150- 160- 170- 180- DBP 1515500,000 500,000 5.1 5.1 1980198015154,000,0004,000,000 7.7 7.7 41 41199119911515900,000900,00012.6 12.6 54 54200220021818270,000270,000 18.8 18.8（1.81.8亿）亿）亿）亿） 3131中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美国美国美国美国2000200
5、070 5934*SBP140mmHg *SBP140mmHg 和和和和 DBP90mmHgDBP90mmHg高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素t超重和肥胖：超重和肥胖： 超重：超重： BMI BMI 24 kg/m24 kg/m2 2 肥胖：肥胖：BMI BMI 28 kg/m28 kg/m2 2 腹型肥胖：腰围（腹型肥胖：腰围（WCWC）男）男 8585cmcm、女、女 8080cmcm t高盐饮食：我国北方人群食盐摄入量高盐饮食：我国北方人群食盐摄入量12-18g/d12-18g/d，南方，南方7-7-8g/d8g/d，北方人群高血压患病率较高，北方人群高血压患病率较高t中度以上饮
6、酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高；中度以上饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高；持续饮酒者比不饮酒者持续饮酒者比不饮酒者4 4年内高血压发生危险增加年内高血压发生危险增加40%40% 诊断性评估诊断性评估1.确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素2.评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别类别类别 收缩压收缩压收缩压收缩压( (mmHg)mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压( (mmHg)mmHg)正常血压
7、正常血压正常血压正常血压 120 1208080正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 120-139 80-89 80-89高血压高血压高血压高血压: : 140 14090901 1级级级级 ( (轻度轻度轻度轻度) ) 140-159 140-15990-9990-992 2 级级级级 ( (中度中度中度中度) ) 160-179 160-179100-109100-109 3 3 级级级级 ( (重度重度重度重度) ) 180 180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 906.5mmol/L6.5mmol/L降为降为降
8、为降为5.0mmol/L,LDLC5.0mmol/L,LDLC由由由由4.0mmol/L4.0mmol/L降为降为降为降为3.0mmol/L,3.0mmol/L,增加了增加了增加了增加了TG 1.7mmol/LTG 1.7mmol/L因因因因CRPCRP的价值尚不明确，未再列入危险因子之一的价值尚不明确，未再列入危险因子之一的价值尚不明确，未再列入危险因子之一的价值尚不明确，未再列入危险因子之一tTOD TOD 中增加了中增加了中增加了中增加了颈颈颈颈- -股脉搏波速（股脉搏波速（股脉搏波速（股脉搏波速（PWVPWV）12m/s12m/s踝臂血压指数（踝臂血压指数（踝臂血压指数（踝臂血压指数（
9、ABIABI）0.90.9低的肾小球滤过率（低的肾小球滤过率（低的肾小球滤过率（低的肾小球滤过率（50ml/(min1.75m2)50ml/(min1.75m2)）或肌酐清除率）或肌酐清除率）或肌酐清除率）或肌酐清除率（60ml/min60ml/min）高危高危/极高危患者极高危患者 高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层血压血压血压血压( (mm/Hg)mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，其它风险因素，其它风险因素，ODOD或疾或疾或疾或疾病病病病正常正常SBP 120-129SBP 120-129或或或或DBP 80-84DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-
10、139SBP 130-139或或或或DBP 85-89DBP 85-891 1级高血压级高血压SBP 140-149SBP 140-149或或或或DBP 90-99DBP 90-992 2级高血压级高血压SBP 160-170SBP 160-170或或或或DBP100-109DBP100-1093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或或或DBP 110DBP 110无其它风险因素无其它风险因素无其它风险因素无其它风险因素平均风险平均风险平均风险平均风险平均风险平均风险平均风险平均风险低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危1-21-2个风险因素个风险因素个风险因素个风险因素低
11、危低危低危低危低危低危低危低危中危中危中危中危中危中危中危中危极高危极高危极高危极高危3 3个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，MSMS，ODOD或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病中危中危中危中危高危高危高危高危高危高危高危高危高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危已有心血管疾病或肾脏已有心血管疾病或肾脏已有心血管疾病或肾脏已有心血管疾病或肾脏疾病疾病疾病疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007200720072007年欧
12、洲高血压指南年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南高血压治疗目标高血压治疗目标t 主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险t治疗策略 血压 所有相关的可逆性危险因素 高血压治疗目标高血压治疗目标t所有高血压患者的血压至少降至所有高血压患者的血压至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低以下，如能耐受，还应降至更低t糖尿病以及有相关临床疾病（糖尿病以及有相关临床疾病（脑血管病、心肌脑血管病、心肌梗死、梗死、肾功能不全、蛋白尿）的高危或极高肾功能不全、蛋白尿）的高危或极高危患者至少降至危患者至少降至130/80 mmHg以下以下t老年人老年人150/90mmHg高血压
13、治疗基本概念高血压治疗基本概念t降压是关键降压是关键抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下均会对患者有保护作用以下均会对患者有保护作用以下均会对患者有保护作用以下均会对患者有保护作用 t坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持非药物疗法，改变不良生活方式t坚持长期规范降
14、压药物治疗坚持长期规范降压药物治疗改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处调整调整调整调整 平均平均平均平均SBP SBP 降低降低降低降低减重减重减重减重5 kg5 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg 5-20mmHg采纳采纳采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案饮食方案饮食方案* 8-14* 8-14mmHgmmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入 6 g 2-8mmHg6 g 2-8mmHg体育活动体育活动体育活动体育活动 30 30min/d 4-9mmHgmin/d 4-9mmHg限制酒精摄入限制酒精摄入限制酒精摄入限
15、制酒精摄入 225 5g/d 2-4mmHgg/d 2-4mmHg*美国美国AHA根据根据DASH研究研究(Dietary Approaches to Stop Hypertension)提出提出的降血压食谱：的降血压食谱：低脂肪，低胆固醇，高纤维，水果蔬菜多，适量低脂奶制品，适量蛋白质和钾、镁和钙。低脂肪，低胆固醇，高纤维，水果蔬菜多，适量低脂奶制品，适量蛋白质和钾、镁和钙。 非药物治疗措施非药物治疗措施t减轻体重：减轻体重：BMIBMIt采用合理膳食采用合理膳食限制钠盐每人每日克限制钠盐每人每日克减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮
16、酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量203.5mmol/L (135mg/dl)TC3.5mmol/L (135mg/dl)，应予应予应予应予以他汀类降脂治疗以他汀类降脂治疗以他汀类降脂治疗以他汀类降脂治疗t无明显心血管病或糖尿病，但无明显心血管病或糖尿病，但无明显心血管病或糖尿病，但无明显心血管病或糖尿病，但1010年心血管估测危险年心血管估测危险年心血管估测危险年心血管估测危险2020的，血的，血的，血的，血TC3.5mmol/LTC3.5mmol/L，也应接受他汀类治疗也应接受他汀类治疗也应接受他汀类治疗也应接受他汀类治疗高血压相关危险因素的治疗高血压相关危险因素的治疗2） 抗血小板治疗抗血
17、小板治疗t有心血管事件史者应当使用抗血小板治疗有心血管事件史者应当使用抗血小板治疗有心血管事件史者应当使用抗血小板治疗有心血管事件史者应当使用抗血小板治疗t小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对5050岁以上，血肌酐升高或岁以上，血肌酐升高或岁以上，血肌酐升高或岁以上，血肌酐升高或1010年心血年心血年心血年心血管总危险管总危险管总危险管总危险2020( (高危高危高危高危) )的高血压者有益。的高血压者有益。的高血压者有益。的高血压者有益。t只有在血压控制良好时才能用阿司匹林只有在血压控制良好时才能用阿司匹林只有在血压控制良好时才能用阿司匹林只有在血压控制良好时才能
18、用阿司匹林特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗u老年人（老年人（老年人（老年人（6060岁）岁）岁）岁）uu特点：以收缩压升高为主，常有危险因素，特点：以收缩压升高为主，常有危险因素，TODTOD， 易有体位易有体位性低血压。性低血压。uu降压目标是降压目标是150/90mmHg150/90mmHg，如能耐受，还可以进一步降低。，如能耐受，还可以进一步降低。但当老年高血压患者舒张压但当老年高血压患者舒张压70mmHg70mmHg时应谨慎，因为当舒时应谨慎，因为当舒张压张压60mmHg60mmHg时，冠脉血供明显降低，易诱发心绞痛，甚时，冠脉血供明显降低，易诱发心绞痛，甚至发生急性心梗。至发生急
19、性心梗。uu对老年高血压患者降压尽量要平稳，对收缩压很高的患者，对老年高血压患者降压尽量要平稳，对收缩压很高的患者，需要分步降压。需要分步降压。uu首选药物：首选药物：CCBCCB中的长效二氢吡啶类和噻嗪类利尿剂。中的长效二氢吡啶类和噻嗪类利尿剂。 高血压前期的治疗高血压前期的治疗 tTROPHYTROPHY研究将高血压前期的研究将高血压前期的772772例患者随机分成两例患者随机分成两组，一组给予非药物治疗及安慰剂，另一组在非药物组，一组给予非药物治疗及安慰剂，另一组在非药物治疗基础上给予治疗基础上给予ARBARB类药物治疗，随诊类药物治疗，随诊2 2年后两组都给年后两组都给予安慰剂继续治疗
20、予安慰剂继续治疗2 2年。年。第一个第一个2 2年结束时，安慰剂组年结束时，安慰剂组40.4%40.4%的患者发展成了高血压，的患者发展成了高血压，ARBARB组仅组仅13.6%13.6%的患者发展成了高血压。的患者发展成了高血压。4 4年后，安慰剂组有年后，安慰剂组有63%63%的患者进展为高血压，原的患者进展为高血压，原ARBARB组的组的比例为比例为53.2%53.2%。t提示通过阻断肾素提示通过阻断肾素- -血管紧张素系统可以改变高血压发血管紧张素系统可以改变高血压发展的自然病程。展的自然病程。高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病t降压目标为降压目标为130/80mmHg1g/d1g/d，
21、血压应血压应125/75mmHg140160/95100mmHg140160/95100mmHg或者出现靶器官损或者出现靶器官损害时，考虑使用降压药，如出现先兆子痫或胎儿发育异常，害时，考虑使用降压药，如出现先兆子痫或胎儿发育异常，应考虑住院观察或进行分娩。应考虑住院观察或进行分娩。妊娠合并高血压妊娠合并高血压t高危患者：指血压高危患者：指血压高危患者：指血压高危患者：指血压170/110mmHg170/110mmHg，常合并脏器功能，常合并脏器功能，常合并脏器功能，常合并脏器功能受损、不良生育史、糖尿病、肾脏损害或胶原病。受损、不良生育史、糖尿病、肾脏损害或胶原病。受损、不良生育史、糖尿病、
22、肾脏损害或胶原病。受损、不良生育史、糖尿病、肾脏损害或胶原病。应该入院治疗，建议舒张压应该入院治疗，建议舒张压 105110mmHg105110mmHg或收缩压或收缩压 170mmHg170mmHg时进行治疗，要避免血压降得太快，也要避免时进行治疗，要避免血压降得太快，也要避免将血压降至正常，治疗的目标是舒张压将血压降至正常，治疗的目标是舒张压105mmHg180/120mmHg180/120mmHg），），并伴随心、脑、肾等靶器官损害的表现，包括高血压脑并伴随心、脑、肾等靶器官损害的表现，包括高血压脑病、主动脉夹层、急性左心衰、不稳定心绞痛、子痫、病、主动脉夹层、急性左心衰、不稳定心绞痛、子
23、痫、急性肾衰及症状性微血管病性溶血性贫血。急性肾衰及症状性微血管病性溶血性贫血。应尽快控制血压，推荐血压目标为舒张压下降应尽快控制血压，推荐血压目标为舒张压下降10%15%10%15%或维持或维持在在110mmHg110mmHg左右。左右。对于主动脉夹层者，要静脉用药在对于主动脉夹层者，要静脉用药在510510分钟内达到此目标，其分钟内达到此目标，其他患者可在他患者可在1 1小时内达治疗目标。小时内达治疗目标。对于急性主动脉夹层、对于急性主动脉夹层、AMIAMI或急性左心衰患者，可尽快将血压或急性左心衰患者，可尽快将血压控制在正常范围。控制在正常范围。高血压危象的治疗高血压危象的治疗t高血压亚急症高血压亚急症血压需要在血压需要在24482448小时内逐渐降低，口服降压药即可。小时内逐渐降低，口服降压药即可。t高血压急诊推荐药物高血压急诊推荐药物t硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、肼苯达嗪硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、肼苯达嗪t拉贝洛尔、艾司洛尔拉贝洛尔、艾司洛尔/ /美托洛尔美托洛尔t异搏定、地尔硫卓异搏定、地尔硫卓t袢利尿剂袢利尿剂t硫酸镁、硫酸镁、
