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1、普外科围手术期患者普外科围手术期患者(hunzh)的营养支持的营养支持吴宗吴宗键键第一页，共三十九页。1普外科专科普外科专科(zhun k)学组学组胃肠外科胃肠外科肝胆外科肝胆外科胰腺外科胰腺外科脾脏及门脉高压脾脏及门脉高压肛肠外科肛肠外科危重及感染危重及感染营养营养(yngyng)(yngyng)支持支持乳腺及内分泌外科乳腺及内分泌外科腹腔镜及微创外科腹腔镜及微创外科血管外科血管外科疝气和腹壁外科疝气和腹壁外科第二页，共三十九页。2围手术围手术(shush)期营养支持的目的期营养支持的目的减轻分解代谢状态促进组织合成代谢减轻分解代谢状态促进组织合成代谢为处于分解代谢期的患者提供支持为处于分解
2、代谢期的患者提供支持降低降低(jingd)(jingd)手术死亡率手术死亡率降低手术并发症和感染率降低手术并发症和感染率缩短住院时间缩短住院时间加速康复加速康复 加速胃肠功能恢复加速胃肠功能恢复, , 尽快恢复正常经口进食尽快恢复正常经口进食第三页，共三十九页。3营养支持营养支持(zhch)基本原则基本原则手术后手术后 1-3 天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用“高营养高营养”是错误的是错误的应主动建立肠内通道应主动建立肠内通道, , 均匀均匀(jnyn)(jnyn)输入输入肠内优选肠内优选减少葡萄糖用量减少葡萄糖用量, , 脂肪热量占总热量的脂肪热量占总热量
3、的 30%-50%采用混合能源采用混合能源, ,糖脂比为糖脂比为 12 : 1避免脂肪乳剂的单瓶输注避免脂肪乳剂的单瓶输注, , 应用全合一应用全合一重视血糖控制重视血糖控制, , 补充外源胰岛素补充外源胰岛素第四页，共三十九页。4围手术期营养围手术期营养(yngyng)支持支持胃癌胃癌(wi i)肝移植肝移植肠瘘肠瘘肠梗阻肠梗阻炎性肠道疾病炎性肠道疾病短肠综合症短肠综合症胰腺炎胰腺炎第五页，共三十九页。5胃癌胃癌(wi i)概述概述胃癌是最常见的肿瘤之一胃癌是最常见的肿瘤之一消化道恶性肿瘤的第一位消化道恶性肿瘤的第一位男女比男女比 3:1,40-60 岁多见岁多见胃窦部和小弯多见胃窦部和小弯
4、多见早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层进展期胃癌分型进展期胃癌分型: :肿块型肿块型, ,溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)型型 弥散型弥散型, ,息肉型息肉型根治术根治术+ +化疗是主要治疗手段化疗是主要治疗手段第六页，共三十九页。6胃癌胃癌(wi i)患者营养不良的原因患者营养不良的原因直接原因直接原因肿瘤消耗营养物质肿瘤引发(yn f) SIRS 导致全身代谢消耗增加间接原因间接原因肿瘤导致消化道梗阻,营养物质消化吸收障碍小的胃窦息肉癌梗阻幽门可以导致严重营养不良抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗第七页，共三十九页。7胃癌胃癌(wi i)恶病质恶病质恶病质是指疾病状态下机体
5、组织消耗的不良现象恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器(zn q)(zn q)功能损害功能损害恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率较高，恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率较高，且较严重且较严重最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的45 ，是胃癌，是胃癌患者主要的死亡原因之一患者主要的死亡原因之一恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者恶病质与肿瘤大
6、小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系第八页，共三十九页。8胃癌患者胃癌患者(hunzh)营养不良后果营养不良后果损害组织和器官功能损害组织和器官功能增加手术风险增加手术风险影响影响(yngxing)放化疗的结果放化疗的结果增加并发症增加并发症降低生活质量降低生活质量第九页，共三十九页。9胃癌胃癌(wi i)手术方式手术方式胃大部切除胃大部切除(qich)(qich)胃空肠胃空肠 Roux-Y 吻合吻合鼻胃管胃肠减压鼻胃管胃肠减压 36-48 小时小时全静脉营养全静脉营养三腔管胃内减压，空肠喂养三腔管胃内减压，空肠喂养空肠造口空肠造口全胃切除食管
7、空肠全胃切除食管空肠 Roux-Y 吻合吻合静脉营养静脉营养持续胃肠减压持续胃肠减压 2-3 天天术中已经空肠造口则术后第术中已经空肠造口则术后第 2 天开始进行管饲天开始进行管饲胃空肠吻合胃空肠吻合第十页，共三十九页。10胃癌胃癌(wi i)营养支持分类营养支持分类辅助性营养治疗辅助性营养治疗 可以手术或放化疗治疗姑息治疗性营养支持姑息治疗性营养支持 已经失去(shq)手术机会安怀治疗性营养支持安怀治疗性营养支持 已经失去手术机会,营养支持也不能改善全身状况 第十一页，共三十九页。11胃癌患者胃癌患者(hunzh)的营养支持要点的营养支持要点营养最佳途径是胃肠道营养最佳途径是胃肠道若因局部病
8、变，胃癌伴幽门梗阻若因局部病变，胃癌伴幽门梗阻, , 或治疗限制不能利用胃肠道或治疗限制不能利用胃肠道时时, , 则选择则选择(xunz)(xunz)肠外营养支持肠外营养支持一般营养支持原则均适用一般营养支持原则均适用应给予超过正常基础能量消耗值的应给予超过正常基础能量消耗值的 1.25 到到 1.5 倍热卡倍热卡第十二页，共三十九页。12肝移植肝移植肝移植的主要适应症肝移植的主要适应症肝炎爆发肝功能衰竭肝炎爆发肝功能衰竭肝癌肝癌(n i)(n i)晚期肝硬化晚期肝硬化肝移植病人术前营养不良发病率也很高肝移植病人术前营养不良发病率也很高, , 为为18-65, , 其中中度或其中中度或重度营养
9、不良者重度营养不良者70-80营养不良者肝移植术后生存率下降营养不良者肝移植术后生存率下降第十三页，共三十九页。13肝移植手术肝移植手术(shush)方法方法异种肝移植异种肝移植同种异体同种异体异位肝移植异位肝移植原位肝移植原位肝移植 （1 1）标准式肝移植）标准式肝移植 （2 2）减体积）减体积(tj)(tj)肝移植肝移植 （3 3）活体部分肝移植）活体部分肝移植 （4 4）劈离式肝移植）劈离式肝移植 （5 5）原位辅助性肝移植）原位辅助性肝移植第十四页，共三十九页。14肝移植术后肝移植术后抗感染抗感染抗排异反应抗排异反应抗并发症抗并发症营养营养(yngyng)与代谢支持与代谢支持第十五页，
10、共三十九页。15肝移植营养支持肝移植营养支持(zhch)原则原则PNEN鼻胃管鼻胃管: : 无胃潴留者无胃潴留者鼻肠管鼻肠管: : 无胃镜辅助置入比较困难无胃镜辅助置入比较困难术中空肠穿刺术中空肠穿刺(chunc)(chunc)造瘘造瘘, , 术后术后 12-24h 内开始内开始 (ESPEN2006)使用平衡氨基酸使用平衡氨基酸, , 支链氨基酸制剂无优势支链氨基酸制剂无优势第十六页，共三十九页。16肝移植分期营养肝移植分期营养(yngyng)支持支持复灌期复灌期( (术后术后 1-3 天天) )低热量低热量 20-25kcal/kg/d40%-50% 热量甘油三酯由提供热量甘油三酯由提供,
11、 , 甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源热氮比热氮比 100-150:1代谢代谢(dixi)(dixi)合成期合成期( (术后术后 4 天后天后) )25-30kcal/kg/d热氮比热氮比 100-150:1 第十七页，共三十九页。17肠外瘘肠外瘘肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症原因原因手术和创伤手术和创伤腹腔腹腔(fqing)(fqing)感染感染肿瘤肿瘤肠道炎性疾病肠道炎性疾病40% 的患者发生低蛋白血症的患者发生低蛋白血症60 年代年代, , 肠外瘘的病死率高达肠外瘘的病死率高达 40-60 EN 和和 PN, , 病死率降至病死率
12、降至 l0 20第十八页，共三十九页。18肠瘘患者肠瘘患者(hunzh)营养不良的原因营养不良的原因原发病影响原发病影响肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失, , 小肠一天的分泌物中含有小肠一天的分泌物中含有 70g 蛋白质蛋白质肠瘘导致肠道完整性受破坏肠瘘导致肠道完整性受破坏(phui)(phui), , 常需要禁食常需要禁食肠道消化液漏入腹腔所致的感染肠道消化液漏入腹腔所致的感染反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态第十九页，共三十九页。19肠瘘营养肠瘘营养(yngyng)支持支持肠瘘治疗肠瘘治疗: : 加加强监护强
13、监护(jinh)(jinh)、营养治疗、控制感染以争取自愈、营养治疗、控制感染以争取自愈早期应用全肠外营养早期应用全肠外营养热量热量: : Harris-Benedict公式公式计算值计算值 1.3蛋白量蛋白量: : 糖脂比糖脂比1-2:1添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维生素添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维生素TPN 加生长抑素加生长抑素TPN 后大部分肠瘘自愈后大部分肠瘘自愈第二十页，共三十九页。20肠梗阻分类肠梗阻分类(fn li)肠内容肠内容(nirng)(nirng)物不能正常运行或通过发生障碍物不能正常运行或通过发生障碍肠腔外梗阻，如粘连、肿瘤、疝及脓肿等肠道壁梗阻，
14、如肠道原发性肠道肿瘤、 Crohns 病 肠腔内梗阻，如结石、异物、胃石、肠套叠等第二十一页，共三十九页。21粘连粘连(zhnlin)性肠梗阻性肠梗阻腹部腹部(f b)(f b)手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为 60 94妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达 97发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅3的患者表现出肠梗阻的患者表现出肠梗阻预防预防第二十二页，共三十九页。22肠梗阻治疗肠梗阻治疗(zhlio)保守治疗保守治疗(zhlio)(zhlio)矫正水、
15、电解质和酸碱平衡紊乱矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱胃肠减压胃肠减压镇静、解痉剂慎用镇静、解痉剂慎用观察生命体征和梗阻演变观察生命体征和梗阻演变 手术解除梗阻手术解除梗阻, , 治疗原发病治疗原发病肠外营养肠外营养25-30kcal/kg/d糖脂比糖脂比1-2:1热氮比热氮比150:1微营养素微营养素肠内营养肠内营养腹腔镜解除腹腔镜解除(jich)梗阻后梗阻后肠与腹壁术后粘连形成绞窄肠与腹壁术后粘连形成绞窄第二十三页，共三十九页。23炎性肠道疾病炎性肠道疾病(jbng)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis UC)直肠和结肠直肠和结肠(jichng)的非特异炎性疾病的非特异
16、炎性疾病,最常见于直肠和乙状结肠最常见于直肠和乙状结肠(jichng) Crohns病病(CD)又称节段性肠炎又称节段性肠炎,末端回肠炎末端回肠炎肠道慢性肉芽肿炎症肠道慢性肉芽肿炎症最常见回肠末端最常见回肠末端,也见于结肠也见于结肠引起肠管狭窄引起肠管狭窄,慢性肠穿孔和肠瘘慢性肠穿孔和肠瘘第二十四页，共三十九页。24溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Crohns 病病第二十五页，共三十九页。25炎性肠道疾病炎性肠道疾病(jbng)营养不良营养不良营养不良发病率营养不良发病率 25-80%原因原因摄入不足摄入不足吸收不良吸收不良丢失丢失(dis)(dis)增加增加消耗增加消耗增加药物作用药物作用 第二十六
17、页，共三十九页。26炎性肠道疾病炎性肠道疾病(jbng)治疗治疗溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎外科治疗指征外科治疗指征: : 穿孔穿孔, ,大出血大出血, ,急性肠扩张急性肠扩张, ,脓肿和瘘管形成脓肿和瘘管形成病变肠段切除病变肠段切除绝大多数的溃疡结肠炎的患者绝大多数的溃疡结肠炎的患者(hunzh)(hunzh)要全结肠直肠切除要全结肠直肠切除CrohnS 病病一般采用内科治疗一般采用内科治疗手术指征手术指征: : 急性肠梗阻,肠穿孔,肠出血慢性腹腔脓肿和肠内外瘘形成手术切除病变肠段手术切除病变肠段手术后复发率手术后复发率 35-75% ,多在肠吻合口附近多在肠吻合口附近 第二十七页，共三十九页。
18、27炎性肠道疾病营养炎性肠道疾病营养(yngyng)支持支持EN 和和 PN 均休息肠道均休息肠道, , 减少有害抗原的摄入减少有害抗原的摄入, , 改善临床症状改善临床症状营养支持对营养支持对 Crohns 病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好肠内营养是肠内营养是 CD 的首选的首选EN 的途径的途径: :口服口服, ,鼻胃管鼻胃管, ,胃造口胃造口, ,空肠造口空肠造口EN 制剂之间疗效无差别制剂之间疗效无差别并发症倾向和围手术期患者应选肠外营养并发症倾向和围手术期患者应选肠外营养添添 n-3 脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功能恢复脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功能恢复
19、(huf)(huf)补充铁、维生素补充铁、维生素 B12 和叶酸和叶酸能量能量: : 25-35kcal/kg蛋白蛋白: :第二十八页，共三十九页。28短肠综合症原因短肠综合症原因(yunyn)Crohns 病病 肠扭转肠扭转(nizhun)系膜血栓系膜血栓(xushun)肿瘤肿瘤第二十九页，共三十九页。29短肠综合症预测短肠综合症预测(yc)短肠综合症的预测标准短肠综合症的预测标准(biozhn)(biozhn)残留小肠残留小肠60cm60cm考虑体重考虑体重1cm/kg1cm/kg切除回盲瓣及结肠切除回盲瓣及结肠第三十页，共三十九页。30短肠综合症肠外营养短肠综合症肠外营养(yngyng)
20、的目的的目的维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡维持正氮平衡维持正氮平衡减少减少(jinsho)(jinsho)消化液分泌，减慢肠蠕动，使肠道处于休息状态消化液分泌，减慢肠蠕动，使肠道处于休息状态使肠道有充分时间进行代偿改变使肠道有充分时间进行代偿改变促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复 第三十一页，共三十九页。31短肠综合症营养短肠综合症营养(yngyng)支持支持腹泻期腹泻期( (术后数天术后数天3 月月) )应用抑酸剂应用抑酸剂, ,抗胃肠道动力和抗腹泻药物抗胃肠道动力和抗腹泻药物PNHarris-Benedict 公式公式, ,校正系数校正系数 非蛋白热卡氮为非蛋白热卡氮为 150:1
21、氮量氮量 0.16-0.25g/kgd糖脂比糖脂比 6:4腹泻次数减少后腹泻次数减少后, ,逐渐开始肠内营养逐渐开始肠内营养(yngyng)(yngyng)(EN),(EN),开始短肽制剂开始短肽制剂逐步添加整蛋白制剂逐步添加整蛋白制剂第三十二页，共三十九页。32短肠综合症营养短肠综合症营养(yngyng)支持支持代偿期代偿期( (术后术后 2 月月2 年年) )尽早开始口服饮食尽早开始口服饮食, ,促进肠道代偿促进肠道代偿稳定期稳定期( ( 2 年后年后) )完全代偿者完全代偿者, ,可口服饮食可口服饮食不完全者不完全者, ,需间断给予肠外营养需间断给予肠外营养(yngyng)(yngyng
22、)加强加强, , 1 周周 12 次次完全不能耐受肠内营养者完全不能耐受肠内营养者, , 家庭肠外营养家庭肠外营养 (HPN)第三十三页，共三十九页。33胰腺胰腺(yxin)解剖生理解剖生理 内分泌腺内分泌腺Langerhans 细胞细胞(xbo)(xbo)胰岛素、胰高血糖素胰岛素、胰高血糖素糖、脂肪和氨基酸代谢糖、脂肪和氨基酸代谢 外分泌腺外分泌腺腺泡细胞腺泡细胞蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶富含碳酸盐和电解质富含碳酸盐和电解质1000ml/天天调节分泌：头部、胃部、肠部调节分泌：头部、胃部、肠部 第三十四页，共三十九页。34急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎胰腺炎是胰腺炎症反应
23、胰腺炎是胰腺炎症反应(fnyng)(fnyng), ,常累及胰腺周围组织和远隔器常累及胰腺周围组织和远隔器官官临床表现：腹痛，压痛和血清胰酶升高临床表现：腹痛，压痛和血清胰酶升高分型：轻型和重型分型：轻型和重型病因病因诊断诊断第三十五页，共三十九页。35急性急性(jxng)胰腺炎治疗胰腺炎治疗急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺炎严重程度胰腺炎严重程度评估评估 轻型轻型重型重型CT CT 检查检查 坏死胰腺炎坏死胰腺炎 恶化恶化 支持观察支持观察 间质胰腺炎间质胰腺炎 好转好转 穿刺吸引穿刺吸引 无菌无菌 感染感染 手术清创手术清创 第三十六页，共三十九页。36重症胰腺炎阶段营养重症胰腺炎阶段营养(yn
24、gyng)支持支持急性反应期急性反应期:0-2:0-2周周肠外营养为主肠外营养为主热卡热卡1.0-1.11.0-1.1倍倍REEREE或或20kcal/kg20kcal/kg糖脂比例糖脂比例(bl)(bl)可达到可达到5:55:51 1周后逐步给予肠内营养周后逐步给予肠内营养空肠喂养：鼻肠管空肠喂养：鼻肠管, ,手术空肠造口手术空肠造口整蛋白还是短肽制剂？整蛋白还是短肽制剂？ 第三十七页，共三十九页。37重症胰腺炎阶段重症胰腺炎阶段(jidun)营养支持营养支持全身感染期全身感染期: : 2 周周- - 2 月月热卡应在热卡应在 1.2 倍倍 REE, ,或或 2530kcalkg氮量氮量 糖
25、脂比糖脂比 5:5想方设法建立空肠营养途径想方设法建立空肠营养途径康复期康复期: : 2-3 月月热卡热卡 1.5-2.0 倍倍 REE 或或 30-35kcal/kg氮量氮量 糖脂比糖脂比 6:4营养途径以肠内营养为主营养途径以肠内营养为主, ,最终过渡过经口饮食最终过渡过经口饮食如肠瘘存在如肠瘘存在, ,肠内营养无法实施肠内营养无法实施(shsh)(shsh)时考虑用肠外营养时考虑用肠外营养第三十八页，共三十九页。38内容(nirng)总结普外科围手术期患者的营养支持。进展期胃癌分型:肿块型,溃疡型。弥散型,息肉(xru)型。恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者。使用平衡氨基酸, 支链氨基酸制剂无优势。低热量 20-25kcal/kg/d。25-30kcal/kg/d。25-30kcal/kg/d。糖脂比1-2:1。发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅3的患者表现出肠梗阻。应用抑酸剂,抗胃肠道动力和抗腹泻药物。糖脂比例可达到5:5。糖脂比 5:5第三十九页，共三十九页。外科患者的营养支持
