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1、动静脉内瘘的护理与使用1 血液透析是慢性肾衰竭病人延长生命血液透析是慢性肾衰竭病人延长生命的一种主要治疗手段，而的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘动静脉内瘘（arteriovenous fistula,AVF)则是维则是维持透析病人最理想、最为常见的透析持透析病人最理想、最为常见的透析血管通路，血管通路，被认为是血液透析病人的被认为是血液透析病人的生命线生命线。2 动静脉内瘘成形术简单的说是将上肢动静脉内瘘成形术简单的说是将上肢的血管动脉端和静脉端吻合在一起，的血管动脉端和静脉端吻合在一起，将静脉动脉化，使静脉血流量增大，将静脉动脉化，使静脉血流量增大，在血液透析时血流量充足，从而进行在血液透析
2、时血流量充足，从而进行持续性血液透析。持续性血液透析。3 4 5 6 动静脉内瘘的护理7 动静脉内瘘术前的准备动静脉内瘘术前的准备1 1、患者及家属应详细了解血透的治疗方法和血管造、患者及家属应详细了解血透的治疗方法和血管造瘘的目的，消除思想顾虑，树立与疾病作长期斗争瘘的目的，消除思想顾虑，树立与疾病作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。的信心，自愿接受并积极配合治疗。2 2、尽量选择非惯用侧手臂备用作内瘘（左侧）。尽量选择非惯用侧手臂备用作内瘘（左侧）。 术前保护造瘘侧肢体的血管，术前保护造瘘侧肢体的血管，术前避免在术侧肢体术前避免在术侧肢体穿刺等操作。穿刺等操作。用肥皂和清水清洗造瘘侧
3、肢体，保护用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，避免术中感染。造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，避免术中感染。3 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。8 术后护理术后护理病情观察病情观察 （1）术后出血：术后）术后出血：术后24小时内密切观察伤小时内密切观察伤口有无渗血，如渗血较少可轻压止血，压口有无渗血，如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在，如有较多迫时注意保持血管震颤的存在，如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点结扎止血，渗血需要打开伤口，寻找出血点结扎止血，如吻合口出血，需补针缝合止血。在吻合如吻合口出血，需补针缝合止
4、血。在吻合口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往口缝合严密的情况下，伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血功能障碍及使用肝素有关，往与尿毒症凝血功能障碍及使用肝素有关，可局部使用医用蛋白生物胶止血。可局部使用医用蛋白生物胶止血。9 术后护理术后护理病情观察病情观察（2）功能检查：术后静脉能触到震颤，听到血管杂）功能检查：术后静脉能触到震颤，听到血管杂音，表示内瘘通畅。音，表示内瘘通畅。术后早期应每日多次观察。术后早期应每日多次观察。如如血管震颤、杂音减弱甚至消失则怀疑血栓形成。如血管震颤、杂音减弱甚至消失则怀疑血栓形成。如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起内瘘闭伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起
5、内瘘闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃血综合症的特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃血综合症的发生。发生。出现以上情况应及时通知医生出现以上情况应及时通知医生。10 术后一般护理术后一般护理 术后包扎敷料时不加压。嘱患者适当抬高内术后包扎敷料时不加压。嘱患者适当抬高内瘘手术侧肢体，减轻肢体水肿。瘘手术侧肢体，减轻肢体水肿。注意患者身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧注意患者身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压，以免造成内瘘闭塞。肢体受压，以免造成内瘘闭塞。术后始终避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽术后始终避免在内瘘
6、侧肢体输液、输血及抽血等操作。血等操作。11 术后一般护理术后一般护理 术后术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带和测量周内手术侧上肢禁止缠止血带和测量血压。血压。2周后可以在内瘘侧肢体测量血压，不周后可以在内瘘侧肢体测量血压，不但不会引起内瘘堵塞，相反可起到内瘘锻炼但不会引起内瘘堵塞，相反可起到内瘘锻炼作用，但禁止在该侧长时间捆袖带进行血压作用，但禁止在该侧长时间捆袖带进行血压测量。测量。保持术侧肢体的卫生、干燥，术后保持术侧肢体的卫生、干燥，术后23d换药换药1次，次，14d拆线，操作中严格执行无菌操作。拆线，操作中严格执行无菌操作。12 促进内瘘成熟的护理促进内瘘成熟的护理为了让内瘘尽快成熟，
7、通常在术后为了让内瘘尽快成熟，通常在术后1周且伤口周且伤口无渗血、感染、愈合好的情况下，每日用术无渗血、感染、愈合好的情况下，每日用术侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次35min；术后术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖带，周可在上臂捆扎止血带或血压表袖带，术侧手做握拳或握球锻炼，每次术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每，每天可重复天可重复10-20次。次。如果超过如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量仍个月，静脉无明显扩张，血流量仍不充分，则认定内瘘手术失败，需考虑制作不充分，则认定内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。新的内瘘。13 14 促进内瘘成熟的护理促
8、进内瘘成熟的护理内瘘成熟前，如患者病情危重需紧急透析内瘘成熟前，如患者病情危重需紧急透析时，可采用临时性血管通路或行腹膜透析时，可采用临时性血管通路或行腹膜透析过渡。过渡。内瘘成熟至少需要内瘘成熟至少需要4周，最好等待周，最好等待8-12周后周后再开始穿刺，以延长使用寿命。再开始穿刺，以延长使用寿命。15 卫生宣教卫生宣教内瘘侧肢体不宜负重。内瘘侧肢体不宜负重。睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。内瘘侧肢体保持清洁干燥，为能穿袖口窄、内瘘侧肢体保持清洁干燥，为能穿袖口窄、紧的衣服。紧的衣服。内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品。每次
9、透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内瘘切口出现红、肿、热、痛要及时如果内瘘切口出现红、肿、热、痛要及时通知医生。通知医生。16 卫生宣教卫生宣教要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。惯。具体方法：将具体方法：将2-3个手指指腹放到内瘘个手指指腹放到内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。还吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在。还可以用对侧耳朵或听诊器听血管杂音。如果可以用对侧耳朵或听诊器听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，就立即通知医生。震颤或
10、杂音消失、变弱，就立即通知医生。17 动静脉内瘘的使用18 1.动静脉内瘘使用的一般原则动静脉内瘘使用的一般原则使用时机：内瘘成熟一般至少需要使用时机：内瘘成熟一般至少需要4周，建议周，建议4周周再开始使用，再开始使用，8-12周后更为理想。如果超过周后更为理想。如果超过3个个月尚未成熟，则认定内瘘手术失败，需考虑制作月尚未成熟，则认定内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。新的内瘘。穿刺血管的选择：初次使用，首先要观察内瘘血穿刺血管的选择：初次使用，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。弹性、深浅及瘘管是否通畅
11、。穿刺顺序与方法：一般从内瘘远心端各近心端进穿刺顺序与方法：一般从内瘘远心端各近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。19 1.动静脉内瘘使用的一般原则动静脉内瘘使用的一般原则麻醉：疼痛敏感者可考虑局部用药。麻醉：疼痛敏感者可考虑局部用药。穿刺针大小：最初用小号（穿刺针大小：最初用小号（17或或16号），低血号），低血流速（流速（200-250ml/min），以降低对内瘘的刺激），以降低对内瘘的刺激与损伤，使用与损伤，使用3-5次后，再选用次后，再选用16
12、或或15号针，提号针，提高血流量到高血流量到250-350ml/min。穿刺角度：动脉穿刺点距吻合口应大于穿刺角度：动脉穿刺点距吻合口应大于3cm，穿刺针与皮肤呈穿刺针与皮肤呈20-30度角，静脉穿刺角度与动度角，静脉穿刺角度与动脉相同，两针之间距离一般应大于脉相同，两针之间距离一般应大于5cm。穿刺针进针方向：推荐指向近心端，有利于拔穿刺针进针方向：推荐指向近心端，有利于拔针后内瘘血管避雷损伤处的愈合。针后内瘘血管避雷损伤处的愈合。进针后避免穿刺针旋转，以免划伤血管内膜。进针后避免穿刺针旋转，以免划伤血管内膜。20 1.动静脉内瘘使用的一般原则动静脉内瘘使用的一般原则拔针：拔出穿刺针的角度要
13、与穿刺时角度相同拔针：拔出穿刺针的角度要与穿刺时角度相同或接近。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再或接近。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫。穿刺点压迫不宜过紧，以不出血且立即压迫。穿刺点压迫不宜过紧，以不出血且触摸有震颤为宜。一般触摸有震颤为宜。一般15-30min，凝血异常，凝血异常，可适当延长。可适当延长。21 2.上臂内瘘的使用上臂内瘘的使用上臂内瘘距离近，在透析时心律失常发生率较高，上臂内瘘距离近，在透析时心律失常发生率较高，建议透析时泵控血流量不宜过高。建议透析时泵控血流量不宜过高。22 3.内瘘在使用过程中的问题与对策内瘘在使用过程中的问题与对策（1）血流量不足：）血流量不足
14、：穿刺方法不当：如长期定点穿刺，可使血管周穿刺方法不当：如长期定点穿刺，可使血管周围形成瘢痕和动脉瘤，未穿刺的血管和组织易围形成瘢痕和动脉瘤，未穿刺的血管和组织易塌陷，使内瘘出现狭窄，影响血流量。对策：塌陷，使内瘘出现狭窄，影响血流量。对策：内瘘修补术或内瘘重建后，改为阶梯式穿刺。内瘘修补术或内瘘重建后，改为阶梯式穿刺。穿刺技术不良：穿刺针斜面未完全送往血管腔穿刺技术不良：穿刺针斜面未完全送往血管腔内或穿刺针斜面贴壁，造成血流量不足或局部内或穿刺针斜面贴壁，造成血流量不足或局部血肿。对策：适当调整穿刺针的位置，保证足血肿。对策：适当调整穿刺针的位置，保证足够的血流量并尽量减少皮下血肿够的血流量
15、并尽量减少皮下血肿血压偏低：血容量不足而影响血流量。对策：血压偏低：血容量不足而影响血流量。对策：补充血容量，提高血压，降低超滤量。补充血容量，提高血压，降低超滤量。23 3.内瘘在使用过程中的问题与对策内瘘在使用过程中的问题与对策（1）血流量不足：）血流量不足：内瘘狭窄或堵塞：透析间期体重增长过多导致内瘘狭窄或堵塞：透析间期体重增长过多导致透析中频繁出现低血压、腹泻、促红素过量、透析中频繁出现低血压、腹泻、促红素过量、血管内膜增生、透析后穿刺部位压迫过紧、时血管内膜增生、透析后穿刺部位压迫过紧、时间过长。间过长。内瘘成熟不良：对策是内瘘重建。内瘘成熟不良：对策是内瘘重建。（2）血肿：）血肿：穿刺技术不良导致皮下血肿，应立即拔出穿刺穿刺技术不良导致皮下血肿，应立即拔出穿刺针，局部压迫止血，并冰敷。再穿刺时要避开针，局部压迫止血，并冰敷。再穿刺时要避开血肿部位。血肿部位。24 3.内瘘在使用过程中的问题与对策内瘘在使用过程中的问题与对策（2）血肿：）血肿：压迫方法不当。一旦产生血肿，在压迫方法不当。一旦产生血肿，在24小时内可冷小时内可冷敷，或用敷，或用50%硫酸镁湿敷，硫酸镁湿敷，24小时后热敷。小时后热敷。穿刺针脱出。应该绝对避免穿刺针因固定不牢而穿刺针脱出。应该绝对避免穿刺针因固定不牢而脱出。脱出。25 26
