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1、 循环系统疾病病人的护理 心脏瓣膜病病人的护理（valvular heart disease） 内儿教研室内儿教研室1熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。掌掌握握心心脏脏瓣瓣膜膜病病的的临临床床表表现现特特点点，能能对对四四种种瓣瓣膜膜病病的的主主要要临临床床特特点点进进行行区区别别。掌掌握握心心脏脏瓣瓣膜膜病病的的主主要要护护理理措措施施及及健健康康指导。指导。了了解解心心脏脏瓣瓣膜膜病病的的有有关关检检查查内内容容及及诊诊断断、治疗要点。治疗要点。学习要求2 心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的
2、称为心房心房，下方的称为心室心室，心腔之间有瓣膜相隔。正常的心脏有四个瓣膜主动脉瓣主动脉瓣，二尖瓣二尖瓣，肺动脉瓣肺动脉瓣和三尖瓣三尖瓣，这些瓣膜如同“单向阀门”，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时血液从一个心腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。3心脏血流动心脏血流动力学示意图力学示意图心脏瓣膜病4当心脏瓣膜发生结构或功能改变，引起心脏的泵功能受损，即发生了心脏瓣膜病。5心脏瓣膜病心脏瓣膜病 是由于炎症、缺血性坏是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单先天性畸形、创伤等原因引起的单个或
3、多个瓣膜功能或结构异常，个或多个瓣膜功能或结构异常，导导致瓣口狭窄和致瓣口狭窄和( (或或) )关闭不全。关闭不全。二尖瓣最常受累，约占二尖瓣最常受累，约占70%70%；二尖瓣并主动脉二尖瓣并主动脉瓣病变者占瓣病变者占20-30%。定义6 心脏瓣膜的结构改变大致分两种 狭窄狭窄和关闭不全关闭不全。狭窄狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。 7 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因病因炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常病变病变心瓣
4、膜结构、功能异常（单瓣、心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学显著改变89心脏瓣膜心脏瓣膜 平面示意图平面示意图心脏瓣膜病10心瓣膜和血液循环心瓣膜和血液循环 11 风湿性心脏瓣膜病（风湿性心脏瓣膜病（rheumaticrheumatic valvularvalvular heart disease heart disease）简称风心简称风心病，是由病，是由风湿性炎症过程风湿性炎症过程所致的瓣膜所致的瓣膜损害；损害；主要累及主要累及4040岁以下人群岁以下人群, ,女性多于男女性多于男性，是我国常见的心脏病之一
5、；性，是我国常见的心脏病之一； 二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。合并主动脉瓣病变。12风湿热定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等。病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起的变态反应，为一种自身免疫性疾病。病理：为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应，以阿效夫(Aschoff)结节为特征，反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜病。13一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全教学内容14 二二 尖尖 瓣瓣(Mirtral) 狭窄狭窄(Stenosis) 三三 尖尖 瓣瓣(Tricusp
6、id) 主动脉瓣主动脉瓣(Aortic) 肺动脉瓣肺动脉瓣(Pulmonary) 关闭不全关闭不全(Incompetence) 病病 变变 部分专业英语词汇心脏瓣膜心脏瓣膜病病 变变15第一节第一节 二尖瓣二尖瓣病变病变 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄mitral stenosis16二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄17常见病因：常见病因： 风湿热为最常见原因风湿热为最常见原因 2/32/3为女性为女性 风湿热风湿热2 2年及以上发生年及以上发生 基本病变：瓣膜粘连及挛缩基本病变：瓣膜粘连及挛缩 可累及腱索而合并关闭不全可累及腱索而合并关闭不全单纯MS占风心病25%，MS伴MI占40%，常合并主动脉病变二尖
7、瓣狭窄mortal stenosis18正常二尖瓣瓣口面积（MVA）约为4-6cm2 , MVA 2.0cm2以下才能引起临床相应表现。 1.5cm2为中度狭窄， 1.00.751.05070主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄71主动脉瓣狭窄所致左室肥厚主动脉瓣狭窄所致左室肥厚72 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理病理生理病理生理： 左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 ASAS 冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血
8、流减少 心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死73主动脉瓣狭窄aortic stenosis主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压 跨瓣压差跨瓣压差左室后负荷左室后负荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻 搏出量搏出量 动脉供血不足动脉供血不足74主动脉瓣狭窄n dyspnea （呼吸困难）（呼吸困难）n syncope（晕厥）（晕厥）nangina pectoris（心绞痛心绞痛）症状三联症75主动脉瓣狭窄n望诊：心尖搏动有力望诊：心尖搏动有力n触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤n叩
9、诊：心浊音界正常或稍向左下增大叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大n听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮 的吹风样收缩期杂音的吹风样收缩期杂音n细迟脉（细迟脉（pulse tarduspulse tardus）体征76主动脉瓣狭窄nX X线检查：正常线检查：正常 nECGECG：左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-TST-T改变改变 心律失常心律失常n超声心动图：左心室壁增厚超声心动图：左心室壁增厚 可显示瓣膜结构可显示瓣膜结构 测瓣口面积及跨瓣压差测瓣口面积及跨瓣压差n左心导管术左心导管术 直接测跨瓣压差直接测跨瓣压差 实验室及其他检查77X线线表表现现7879
10、主动脉瓣狭窄主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤伴震颤超声心动图超声心动图诊断要点80二尖瓣关闭不全并发症心律失常心律失常猝死猝死心力衰竭心力衰竭感染性心内膜炎感染性心内膜炎栓塞栓塞81主动脉瓣狭窄内科治疗内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术治疗要点82第二节第二节 主动脉瓣主动脉瓣病变病变 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全aortic incompetence83主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全
11、84病因及病理病因及病理 包括主动脉瓣及包括主动脉瓣及/ /或主动脉根部病变。或主动脉根部病变。 1 1慢性慢性 2 2急性急性主动脉瓣关闭不全aortic incompetence85一、chronicchronic 1. 1. 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病； 感染性心内膜炎； 先天性畸形； 主动脉瓣粘液样变性； 强直性脊柱炎。n2.2. 主动脉根部扩张主动脉根部扩张n 梅毒性主动脉炎；n Marfan综合症；n 强直性脊柱炎；n 特发性升主动脉扩张；n 严重高血压或动脉粥样硬化。病因86二、acuteacute1. 感染性心内膜炎；2. 创伤；3. 主动脉夹层；4. 人工瓣膜破裂。 病
12、因87二尖瓣狭窄病理生理：病理生理：病理生理：病理生理： 左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭左心扩大与左心衰竭 AIAIAIAI 舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流 相相相相 对对对对 性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄 脉脉脉脉 压压压压 增增增增 大大大大 主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全 主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣88主动脉瓣关闭不全aortic incompetence主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低有效每搏容量降低主动脉
13、内血液在主动脉内血液在舒张期返流入左室舒张期返流入左室左室离心性肥厚左室离心性肥厚左心衰左心衰左室舒张末容量左室舒张末容量89主动脉瓣关闭不全n心悸、头部动脉搏动感心悸、头部动脉搏动感n劳力性呼吸困难等左心衰竭表现劳力性呼吸困难等左心衰竭表现n头晕、心绞痛头晕、心绞痛症状90主动脉瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向左下移位望诊：心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动颈动脉搏动明显，点头运动n触诊：触诊：抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动n叩诊：心浊音界向左增大叩诊：心浊音界向左增大n听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期 杂音杂音Austin-FlintAu
14、stin-Flint杂音杂音n外周血管征：点头征、水冲脉、外周血管征：点头征、水冲脉、 毛细血管搏动征、股动脉枪击音毛细血管搏动征、股动脉枪击音体征91主动脉瓣关闭不全并发症感染性心内膜炎感染性心内膜炎室性心律失常室性心律失常心力衰竭心力衰竭猝死猝死92主动脉瓣关闭不全nX X线检查：靴形；线检查：靴形； nECG ECG 左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-TST-T改变；改变；n超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；n核素检查：判断左室功能；核素检查：判断左室功能；n主动脉造影：半
15、定量反流程度。主动脉造影：半定量反流程度。实验室及其他检查93 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm9495主动脉瓣关闭不全主动脉第二听诊区典型舒张期杂音主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图诊断要点96主动脉瓣关闭不全治疗要点慢性：慢性：预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎轻中度或重度轻中度或重度ARAR耐受良好者：耐受良好者：限盐、利尿剂、限盐、利尿剂、血管扩张剂血管扩张剂重度症状严重者：重度症状严重者：瓣膜置换瓣膜置换急性：急性： 急诊手术、急诊手术、IA
16、BPIABP97 心脏杂音复习：心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期出现时期 开关瓣开关瓣 杂音性质杂音性质 震颤震颤 累及腔室累及腔室二狭二狭 舒张期舒张期 开开 隆隆样隆隆样 有有 左房及后左房及后二闭二闭 收缩期收缩期 关关 吹风样吹风样 无无 左室及后左室及后主狭主狭 收缩期收缩期 开开 喷射样喷射样 无无 左室及后左室及后主闭主闭 舒张期舒张期 关关 叹气样叹气样 有有 左室及后左室及后98四种瓣膜病特征对比MS MI AS AI AIsymptom symptom 左心衰症状左心衰症状右心衰症状右心衰症状无症状无症状疲乏无力疲乏无力 呼吸困难呼
17、吸困难三联症（呼吸三联症（呼吸困难、心绞痛、困难、心绞痛、晕厥）晕厥）心悸、头部动脉心悸、头部动脉搏动感、左心衰搏动感、左心衰症状症状 murmur 心尖部舒张期心尖部舒张期杂音杂音心尖部收缩心尖部收缩期杂音期杂音主动脉瓣第一主动脉瓣第一听诊区收缩期听诊区收缩期杂音杂音主动脉瓣第二听主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音诊区舒张期杂音Austin-Flint 杂杂音音受累部位受累部位 左房左房-右室右室 左房左房-左室左室 左室左室 左室左室other other signssigns 二尖瓣面容二尖瓣面容 迟脉迟脉周围血管征周围血管征 99MS MI AS AI AI X-rayray 梨形梨形 向左
18、扩大向左扩大 心影可正常心影可正常 靴形靴形 ECG二尖瓣型二尖瓣型P波波房颤房颤 左心房增大、左心房增大、左室肥厚劳损左室肥厚劳损 左室肥厚劳损左室肥厚劳损 左室肥厚劳左室肥厚劳损损 Echocardi-ography 城墙样改变城墙样改变左心房内收缩左心房内收缩期高速反流束期高速反流束主动脉瓣口面主动脉瓣口面积减小、跨瓣积减小、跨瓣压差增大压差增大左心室全舒左心室全舒张期反流束张期反流束四种瓣膜病特征对比100n体温过高（体温过高（hyperthermiahyperthermia） 与风湿活动或合并感染有关。与风湿活动或合并感染有关。n护理措施：护理措施：1 1）饮食：高热量、高蛋白、高维
19、生素易消化）饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化2 2）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症3 3）病情观察：如体温的观察）病情观察：如体温的观察4 4）对症护理：高热的护理）对症护理：高热的护理5 5）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林101n潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭n护理措施：护理措施：n1 1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。律失常，避免劳累、情绪激动。n2 2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼）心力衰竭的观察：监测生
20、命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。102潜在并发症：栓塞潜在并发症：栓塞护理措施：护理措施：1 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。栓；心房颤动；长期卧床。2 2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。3 3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人息，
21、以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。血栓形成。4 4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。生，立即报告医生并协助处理。1031 1有感染的危险（有感染的危险（infectioninfection，risk forrisk for） 与机体抵抗力下降有关。与机体抵抗力下降有关。2 2潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死等。心内膜炎、猝死等。 3 3无能性家庭应对无能性
22、家庭应对 与家属长期照顾病人导与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关。致体力、精神、经济上负担过重有关。4 4焦虑焦虑 （anxietyanxiety）与担心疾病预后、工）与担心疾病预后、工作、生活与前途有关作、生活与前途有关 。104v避免诱因避免诱因v疾病及治疗知识宣教疾病及治疗知识宣教v预防感染预防感染105病程长短不一病程长短不一最常见的死因是最常见的死因是心力衰竭心力衰竭手术治疗可显著提高病人手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率生活质量和存活率106多瓣膜病：是指同时累及多瓣膜病：是指同时累及2 2个瓣膜或以个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。上的心瓣膜病。也称
23、联合瓣膜病。它的表现视病变组合而异，血流动力学它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重。改变一般较单瓣膜病变严重。107瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变合病变108MS+AIMS+AI：最常见组合：最常见组合MS+ASMS+ASAS+MIAS+MI：最危险组合：最危险组合AI+MIAI+MI三瓣膜病变三瓣膜病变109各种人工心脏瓣膜各种人工心脏瓣膜110双双叶叶机机械械瓣瓣111带支架生物瓣带支架生物瓣112113患
24、者，女，34岁。心悸、气短5年，加重伴双下肢水肿1年。病人于5年前由于过劳自觉心悸、气短，休息后可缓解，未经任何治疗，能胜任一般的日常工作。近一年反复出现双下肢水肿，在当地医院用利尿药后水肿消退。近2天由于着凉，再次出现气短。水肿而来院求治。既往史：间断咳血5年。 114护理体检：T36.5， P 130次/min， R 20次/min， BP 16.09.3kPa。呼吸略促,口唇发绀,可见颈静脉怒张，双肺底可听到干湿性啰音，心界叩诊向左扩大，心尖部可触及舒张期震颤，HR 130次/min，心律规整，心尖部可听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一心音亢进，并听到清脆响亮的开瓣音。全腹软，无压痛，肝脏于
25、右锁骨中线肋缘下触及3.0cm，前正中线剑突下5.0cm，脾脏未触及，双下肢中度水肿。115辅助检查： 血常规WBC 10.0 l09 /L， 心电图窦性心律，心电轴右偏+120度，P波呈双峰型。 (1)请提出完整的诊断？(2)主要的护理诊断有哪些？(3)治疗原则有哪些？(4)此病人健康指导的重点是什么？116参考答案参考答案（1 1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄、全心衰竭。）风湿性心脏病二尖瓣狭窄、全心衰竭。 (2)主要护理诊断为： 活动无耐力，与心输出量减少，冠状动脉灌注不足等有关；有感染的危险，与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关。 (3)治疗原则：积极预防和控制风湿活动，减轻症状，改善心功能为内科治疗的主要原则。 117健康指导内容注意休息与活动：心功能不全时不宜参加运动和体力劳动，增加卧床休息时间，不宜多谈话、会客，避免情绪激动。合理饮食：宜摄清淡富含维生素及蛋白质饮食，不宜过于饱食，心力衰竭时适当限制钠盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。坚持治疗：防治风湿活动，避免上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎。加强自我护理：平时注意保暖，预防感冒，如有不适及时就医；提高病人认识疾病过程及可能出现的并发症。学会自我护理方法和防止病情发展。 118119
